Почему я застываю в дверных проёмах и тесных пространствах при болезни Паркинсона — и что с этим можно сделать?

В первый раз это случилось, когда я несла две чашки чая в гостиную. Мои ноги просто остановились — не споткнулись, не замедлились, остановились, — как будто дверной проём стал невидимой для меня стеной. Чай выплеснулся мне на запястья, пока моё тело ждало команды, которая так и не пришла. Мой невролог внимательно выслушал, скорректировал дозу леводопы и сказал, что застывания — часть картины болезни Паркинсона. Корректировка помогла с тремором. Дверным проёмам было всё равно. Я научилась подходить к ним под углом, считать шёпотом, поднимать одно колено, как солдат на параде. В некоторые дни это срабатывало. В другие дни моему мужу приходилось вставать позади меня и мягко покачивать меня, пока мои ноги не вспоминали свою работу. В группе поддержки одна женщина сказала, что месяцами не переступала порог собственной кухни без слёз. Мне запомнилось не само застывание, а то, как на каждом приёме рассматривали лишь один узкий фрагмент этого — дозу, походку, настроение — и никогда всего человека, стоящего в дверях. Понадобились годы, чтобы понять, что на проблему смотрел только один объектив. Дверной проём никогда не был просто дверным проёмом. Это был вопрос обо всём моём теле и всей моей жизни, и он заслуживал большего, чем один ответ.

Две вещи, которые стоит знать прежде всего

Застывание походки само по себе не отнимет у вас способность ходить. Болезнь Паркинсона — прогрессирующее состояние, и эпизоды застывания могут быть пугающими, непредсказуемыми и — у некоторых людей — частыми. Но застывание носит эпизодический характер. Это не то же самое, что утрата способности двигаться. Многие люди, застывающие в дверных проёмах, без труда пересекают открытые комнаты, сады и парковки. Страх, что застывание означает конец самостоятельной ходьбы, понятен, но данные свидетельствуют об обратном.

Некоторые люди обнаруживают, что их застывания ослабевают, когда полную картину видят более чем с одного ракурса. Не все, и не радикально. Но застывание походки формируется временем приёма лекарств, тревогой, вниманием, усталостью, узкими визуальными пространствами и поворотами — и разные клинические традиции замечают разные части этой картины. Когда эти наблюдения собирают вместе, а не по одному, некоторые люди открывают для себя закономерности и стратегии, которые им никогда не предлагали.

Вы не потерпели неудачу. Вас просто рассматривали через одну и ту же призму

Если у вас болезнь Паркинсона и вы застываете в дверных проёмах, вы, вероятно, уже прошли стандартный цикл. Ваш невролог пересмотрел дозу и время приёма леводопы. Возможно, вы пробовали корректировку дозы агониста дофамина, или более высокую дозу, или другую форму высвобождения. Возможно, вы были у физиотерапевта, который обучал вас сигнальным приёмам — счёту, маршировке, шагу через воображаемую линию. Возможно, вам говорили «делать более широкие шаги» или «думать о ходьбе». Возможно, вы пробовали поворачиваться медленнее, или убирать ковры, или расширять коридор. Каждый из этих подходов разумен, и каждый помогает некоторым людям в некоторых ситуациях.

Цикл выходит на плато по структурной причине. Застывание при ходьбе — не единичный феномен с единой причиной. Его понимают как сбой сетей, которые генерируют и масштабируют автоматические движения — в частности, взаимодействия между базальными ганглиями, которые помогают инициировать и выстраивать последовательность движений, и корковыми и стволовыми цепями, которые берут на себя управление, когда движение становится автоматическим. Когда эти цепи испытывают нагрузку — из-за узкого поля зрения, поворота, разделённого внимания, тревоги, фазы «выключения» медикаментозного цикла — автоматическая программа может застопориться, и человеку приходится переключаться на сознательный, требующий усилий контроль. Это переключение медленное и ненадёжное. Обзор Нутта и коллег описал застывание как нарушение автоматизма движений, связанное как с дофаминергическими, так и с недопаминергическими путями (Nutt et al., 2011). Вот почему корректировка дозы может помочь при застывании у одного человека и не затронуть его у другого: лекарство воздействует на один фактор, а не на всю сеть.

Недостающая дверь: позволить разным областям смотреть вместе

Ни одна отдельная специальность не владеет проблемой застывания при ходьбе. Невролог видит фармакологию. Физиотерапевт видит механику походки. Психолог видит тревогу, которая часто предшествует застыванию и следует за ним. Практик традиционной китайской медицины видит качество движения, тремор, усталость, холодные руки. Практик аюрведы видит пищеварение, сон и конституцию. Клиницист, работающий с связью разума и тела, видит возбуждение, которое напрягает тело в дверном проёме. Каждый смотрит на что-то реальное. Никто не смотрит на всё это целиком. Когда эти перспективы кладут рядом по случаю одного человека — и просят пересмотреть рассуждения друг друга — разговор меняется с «какое лечение правильное» на «что на самом деле происходит в этом теле, в этом дверном проёме, в этот час». Это та дверь, которую был создан открыть Rebirthealth: место, где вы можете Rebirthealth свой случай советникам из четырёх медицинских систем и прочитать их независимые предложения рядом друг с другом.

Четыре области. Как каждая из них на самом деле смотрит на вас

Современная медицина

Человек из современной медицины, смотрящий на вас, смотрит на timing и архитектуру вашего движения — кривую доз ваших лекарств, фазу дня, механику вашего поворота, ширину пространства, в которое вы входите, — и на то, является ли ваше застывание дофаминергическим, недопаминергическим или и тем и другим. Конкретно они стали бы изучать: связь между застыванием и вашим графиком приёма лекарств (происходит ли это в состоянии «off» или случайно?); различие между застыванием, вызванным поворотом, узкими пространствами, выполнением двух задач одновременно или задержкой начала движения; наличие тревоги или паники в момент застывания; вклад нарушения запуска походки в отличие от задержки при повороте; и любые признаки других состояний, которые могут имитировать застывание, таких как нормотензивная гидроцефалия или сосудистое заболевание. Направление коррекции — оптимизировать дофаминергическую терапию там, где застывание связано с состоянием «off», и добавить нефармакологические подсказки и физиотерапию там, где это не так.

Доказательства здесь существенны, но честны относительно своих ограничений. Кокрейновский обзор физиотерапии при болезни Паркинсона показал, что стратегии подсказок — слуховые, зрительные и соматосенсорные — могут улучшить походку и уменьшить застывание у некоторых людей (Tomlinson et al., 2012). Глубокая стимуляция мозга субталамического ядра улучшает многие двигательные симптомы, но застывание походки может сохраняться или даже усиливаться после операции у части пациентов, что является одной из причин, по которой недопаминергический вклад воспринимается серьёзно. Следует отметить, что ни одно лекарство надёжно не устраняет застывание походки, и ответ широко варьируется между людьми.

Традиционная китайская медицина

Человек из традиционной китайской медицины, смотрящий на вас, смотрит на качество вашего движения как на выражение вашей целостной системы — плавность потока, наличие тремора и ригидности, температуру ваших конечностей, состояние вашего сна и пищеварения — и на такие паттерны, как Ветер Печени, недостаток Инь Почек и Печени или недостаток Крови с возбуждением ветра. Конкретно они стали бы изучать: усиливается ли ваше застывание при усталости или холоде; является ли ваш тремор мелким или крупным; состояние вашего языка и пульса; ваши привычки опорожнения кишечника и сон; и колеблются ли ваши симптомы при эмоциональном стрессе, который в ТКМ понимается как влияющий на Печень и плавный поток Ци. Направление коррекции — поддержать основную конституцию с помощью акупунктуры, травяных формул и мер образа жизни, подобранных под ваш паттерн, наряду с — но никогда вместо — вашей неврологической помощью.

Данные ранние, и читать их следует с осторожностью. Систематический обзор акупунктуры при болезни Паркинсона выявил несколько небольших исследований, указывающих на улучшение двигательных показателей и качества жизни, но исследования в целом были небольшими, неоднородными и с риском систематической ошибки (Lee et al., 2008). Следует отметить, что исследования традиционной китайской медицины при болезни Паркинсона состоят в основном из небольших испытаний и традиционных наблюдательных данных, и ни один протокол фитотерапии или акупунктуры не показал способности излечивать или замедлять заболевание.

Аюрведа

Специалист по аюрведе смотрит на вашу конституцию и баланс Ваты, Питты и Капхи — при этом болезнь Паркинсона классически понимается как расстройство Ваты, включающее сухость, скованность, тремор и нерегулярные движения — а также на состояние вашего пищеварения, сна и нервной системы. В частности, он обратил бы внимание на: регулярность стула (запор является частым и ранним признаком болезни Паркинсона), качество сна, паттерны энергии в течение дня, качество аппетита и пищеварения, а также признаки обострения Ваты, такие как сухость, холод и беспокойство. Направление коррекции — успокоить Вату с помощью диеты, масляного массажа (абхьянги), тёплой и регулярной пищи, мягкой йоги и — в некоторых традициях — растительной поддержки, такой как Mucuna pruriens, применяемой с осторожностью и только под наблюдением, поскольку она содержит леводопу.

Доказательства ограничены, но не отсутствуют. Небольшие испытания аюрведических вмешательств, включая препараты Mucuna pruriens, сообщали об улучшении двигательных показателей у некоторых пациентов, но размеры выборок малы, а методологии различаются (Katzenschlager et al., 2004). Следует отметить, что аюрведические данные при болезни Паркинсона в значительной степени являются традиционными и наблюдательными, что растительные продукты могут взаимодействовать с леводопой, и что любой растительный подход следует обсудить с вашим неврологом перед началом.

Психофизиология / Физиология стресса

Специалист по психофизиологии и физиологии стресса смотрит на взаимосвязь между возбуждением, вниманием и движением — на то, что происходит в вашем теле за секунды до замирания, и на то, как сам страх замирания меняет вашу походку. В частности, он обратил бы внимание на: более вероятно ли ваше замирание, когда вы тревожитесь, спешите или за вами наблюдают; задерживаете ли вы дыхание или напрягаете плечи, приближаясь к дверному проёму; развился ли у вас страх падения или замирания, который сузил ваш мир; и как ваш сон, стресс и настроение взаимодействуют с двигательными симптомами. Направление коррекции — снизить возбуждение, которое сковывает тело, и тренировать внимание и дыхание так, чтобы дверной проём стал местом, в которое вы можете войти, а не стеной, с которой вы сталкиваетесь.

Доказательства значимы. Тревога и депрессия распространены при болезни Паркинсона и связаны с более частым застыванием при ходьбе (Giladi & Nieuwboer, 2008). Подходы на основе осознанности и релаксации изучались при болезни Паркинсона и показали скромную пользу для стресса, настроения и качества жизни, хотя не specifically для застывания. Следует отметить, что телесно-ориентированные подходы не заменяют лекарства или физиотерапию, а доказательства их влияния на само застывание являются косвенными, а не окончательными.

Четыре пары глаз

Эти четыре специалиста никогда не смотрели на одного и того же человека одновременно.

Невролог видит дозу. Специалист по традиционной китайской медицине видит паттерн. Специалист по аюрведе видит конституцию. Клиницист по телесно-ориентированной терапии видит возбуждение.

Каждая пара глаз обучена, внимательна и по-настоящему полезна — и каждая смотрела на разную часть вас.

Неоткрытая дверь может быть той, которая ещё не посмотрела на вас.

Четыре системы с первого взгляда

Измерение	Современная медицина	Традиционная китайская медицина	Аюрведа	Телесно-ориентированный подход / физиология стресса
На что они смотрят	Время приёма лекарств, механика походки, тип триггера (поворот, узкие пространства, выполнение двух задач одновременно), тревога при застывании	Качество движения, тремор, температура, сон, пищеварение, язык и пульс, эмоциональные колебания	Конституция (Вата/Питта/Капха), регулярность стула, сон, энергетические паттерны, сухость и скованность	Возбуждение перед застыванием, дыхание, мышечное напряжение, страх падения, внимание и стресс
Ключевой вопрос	Является ли это застывание дофаминергическим или недопаминергическим, и что его вызывает?	Какой паттерн дисбаланса выражается через это движение?	Каково состояние Ваты, и что поддерживает баланс?	Что происходит в теле за секунды до застывания?
Направление коррекции	Оптимизировать лекарства там, где это связано с off-периодами; добавить подсказки и физиотерапию	Акупунктура, травяные формулы и образ жизни, адаптированные к паттерну	Диета, масляный массаж, тёплые регулярные приёмы пищи, мягкая йога, осторожная травяная поддержка	Снизить возбуждение, тренировать дыхание и внимание, работать со страхом и избеганием
Уровень доказательности	Существенный для подсказок и физиотерапии; ограниченный для влияния лекарств на застывание	Небольшие исследования и традиционные данные; риск предвзятости	Небольшие исследования и традиционные/наблюдательные данные	Умеренный для настроения и качества жизни; косвенный для застывания
Лучше всего как	Основа ухода и управления лекарствами	Дополнительная поддержка для симптомов, основанных на паттернах	Дополнительная поддержка для конституции и пищеварения	Дополнительная поддержка для стресса, страха и возбуждения

Важно: Эта статья дополняет, но не заменяет вашу текущую медицинскую помощь. Не прекращайте и не изменяйте приём каких-либо лекарств, не поговорив с врачом.

Часто задаваемые вопросы

Почему я замираю именно в дверных проёмах и узких пространствах?

Дверные проёмы и узкие пространства — это визуальные и пространственные ограничения, требующие точного масштабирования движений. При болезни Паркинсона автоматические двигательные программы, которые обычно обеспечивают это масштабирование, нарушены, и узкое визуальное поле, по-видимому, перегружает систему. Результат — замирание: кратковременная неспособность начать движение вперёд. Именно поэтому многим людям помогает приближаться к дверному проёму под углом, смотреть мимо него, а не на него, или использовать ритмическую подсказку. Это не признак слабости и не свидетельство недостаточных усилий.

Является ли замирание при ходьбе признаком того, что моя болезнь Паркинсона прогрессирует?

Не обязательно. Замирание может возникать на любой стадии и само по себе не является надёжным маркером прогрессирования. Оно теснее связано с фазой вашего лекарственного цикла, с усталостью, с тревогой и с конкретными требованиями окружающей обстановки. Некоторые люди замирают чаще в состоянии «выключения» и реже, когда их лекарства действуют хорошо. Другие замирают независимо от времени приёма лекарств. Если замирание появилось впервые или усилилось, стоит обсудить это с вашим неврологом, но это не означает автоматически, что болезнь прогрессировала.

Может ли физиотерапия действительно помочь при замирании?

Физиотерапия может помочь некоторым людям, особенно с помощью стратегий подсказок — слуховых подсказок, таких как счёт или метроном, зрительных подсказок, таких как лазерные линии или перешагивание через воображаемое препятствие, и соматосенсорных подсказок, таких как раскачивание или марширование. Кокрейновский обзор показал, что подсказки могут улучшать походку при болезни Паркинсона (Tomlinson et al., 2012). Польза различается у разных людей, и она наиболее полезна, когда физиотерапевт подбирает подсказку под ваш конкретный паттерн-триггер, а не даёт общую инструкцию делать более широкие шаги.

Излечивают ли иглоукалывание или аюрведа замирание при ходьбе?

Нет. Ни иглоукалывание, ни аюрведическое лечение не показали способности излечивать болезнь Паркинсона или устранять замирание при ходьбе. Небольшие исследования сообщали об улучшении некоторых двигательных показателей и качества жизни, но доказательства пока ранние, выборки малы, а результаты непостоянны (Lee et al., 2008; Katzenschlager et al., 2004). Эти подходы лучше всего понимать как дополнительную поддержку при определённых симптомах и паттернах, используемую наряду с вашей неврологической помощью — и никогда вместо неё — и с ведома вашего врача.

Может ли тревога усилить замирания?

Тревога связана с более частыми замираниями походки при болезни Паркинсона (Giladi & Nieuwboer, 2008). Связь, вероятно, двунаправленная: замирание пугает, а страх замирания может повышать возбуждение, что, в свою очередь, делает замирание более вероятным. Именно поэтому подходы «разум–тело», работающие с дыханием, вниманием и страхом падения, могут быть полезны как часть более широкого плана. Они не заменяют лекарства или физиотерапию, но могут изменить внутреннюю среду, в которой происходит замирание.

Что делать в момент, когда я замираю?

Разные стратегии работают для разных людей. Распространённые подходы включают перенос веса с одной стороны на другую перед шагом, счёт вслух или маршировку в ритме, поднимание одного колена выше обычного, взгляд на точку за дверным проёмом, а не на порог, или шаг через воображаемую линию на полу. Некоторые люди обнаруживают, что шаг назад или лёгкий поворот прерывает замирание. Стоит поэкспериментировать с физиотерапевтом, чтобы найти подсказки, которые работают для вашего конкретного паттерна.

Что делать дальше

Вам не нужно выбирать между одним взглядом и другим — но вам нужен план, который видит весь дверной проём.

1. Отслеживайте свои замирания в течение двух недель. Записывайте время суток, время приёма лекарств, что вы делали и как себя чувствовали за секунды до этого. Принесите это неврологу. Часто проявляются паттерны, которые невозможно выявить за один приём.

2. Попросите направление к физиотерапевту специально по поводу замираний походки. Стратегии подсказок наиболее эффективны, когда адаптированы к вашему триггерному паттерну, и физиотерапевт может помочь вам собрать личный набор инструментов для дверных проёмов, поворотов и узких пространств.

3. Позвольте более чем одной точке зрения взглянуть на ваш конкретный случай. Если вы прошли стандартный цикл и всё ещё замираете, рассмотрите возможность опубликовать свой случай на Rebirthealth, где консультанты из современной медицины, традиционной китайской медицины, аюрведы и физиологии «разум–тело» независимо рассматривают его и рецензируют предложения друг друга. Возможно, вы найдёте вопрос, который вам ещё не задавали.

Важно: Эта статья предназначена для расширения вашего понимания и помощи в постановке более точных вопросов. Она не заменяет профессиональную медицинскую помощь. Всегда консультируйтесь с вашим неврологом или квалифицированным медицинским специалистом, прежде чем вносить изменения в лечение, приём лекарств или режим упражнений.

Литература

1. Nutt JG, Bloem BR, Giladi N, Hallett M, Horak FB, Nieuwboer A. 2011. Freezing of gait: moving forward on a mysterious clinical phenomenon. Lancet Neurology.

2. Tomlinson CL, Patel S, Meek C, Herd CP, Clarke CE, Stowe R, Shah L, Sackley CM, Deane KH, Wheatley K, Ives N. 2012. Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews.

3. Lee MS, Shin BC, Kong JC, Ernst E. 2008. Effectiveness of acupuncture for Parkinson's disease: a systematic review. Movement Disorders.

4. Katzenschlager R, Evans A, Manson A, Patsalos PN, Ratnaraj N, Watt H, Timmermann L, Van der Giessen R, Lees AJ. 2004. Mucuna pruriens in Parkinson's disease: a double blind clinical and pharmacological study. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry.

5. Giladi N, Nieuwboer A. 2008. Understanding and treating freezing of gait in parkinsonism, proposed working definition, and setting the stage. Movement Disorders.