Стоит ли начинать приём препаратов от болезни Паркинсона сразу или откладывать как можно дольше?

Я заметила тремор в левой руке, когда держала чашку кофе на свадьбе дочери. Я отмахнулась. Потом это повторилось через несколько недель, когда я подписывала чек. Мой почерк стал мелким, сжатым, и я даже не заметила, как это произошло. Семейный врач сделал анализы крови, проверил щитовидную железу, сказал, что это, вероятно, стресс. Через шесть месяцев невролог попросил меня пройти по коридору и повернуться, и я увидела, как изменилось его лицо. «Болезнь Паркинсона», — сказал он, а затем произнёс то, что преследует меня с тех пор: «Мы можем начать лечение сейчас или можем подождать». Ждать чего? Ждать, пока я не смогу застегнуть рубашку? Ждать, пока я упаду? Он объяснил, что леводопа — самое эффективное лечение, но что после многих лет использования она может вызывать непроизвольные движения, и что некоторые врачи предпочитают откладывать её. Я ушла с рецептом, который не отдала в аптеку, и с вопросом, на который не могла ответить. Я начала читать всё, что могла найти, и всё, что я находила, было написано изнутри одной медицинской традиции, спорящей сама с собой. Никто не посмотрел на меня — мой сон, моё пищеварение, мой стресс, мой страх, всё моё тело — как на единую картину. На меня смотрели через одну линзу за раз, и вопрос о том, начинать ли приём препаратов от болезни Паркинсона сразу или откладывать как можно дольше, всё ещё лежал без ответа на моём кухонном столе.

Две вещи, которые вам следует знать в первую очередь

Диагноз болезни Паркинсона не означает, что ваша жизнь закончена, и не означает, что вы неизбежно окажетесь в инвалидном кресле, неспособным говорить или заботиться о себе. Болезнь Паркинсона — это прогрессирующее заболевание, да, и оно действительно меняет то, как мозг производит и использует дофамин. Но темп прогрессирования чрезвычайно сильно различается от человека к человеку, и многие люди живут полноценной, активной, осмысленной жизнью на протяжении десятилетий после постановки диагноза. Тремор, скованность, замедленность — всё это реально и заслуживает внимания. Но катастрофический образ болезни Паркинсона, который многие носят в себе, — это не прогноз. Это страх.

Некоторые люди замечают значительное улучшение, когда их полная картина рассматривается с нескольких сторон. Не все, и не кардинально. Но когда сон, пищеварение, физиология стресса, двигательные паттерны и время приёма лекарств рассматриваются вместе, а не по отдельности, картина часто становится яснее, а решения — включая решение о том, когда начинать медикаментозное лечение, — становятся менее пугающими и более точными.

Вы не потерпели неудачу. Вас просто рассматривали через одну и ту же линзу

Если вы читаете это, вы, вероятно, уже прошли через версию одного и того же замкнутого круга. Вы заметили что-то — тремор, скованность в руке, волочащуюся ногу, голос, который стал тише, — и пошли к врачу. Возможно, вам сказали, что это стресс, или эссенциальный тремор, или просто старение. В конце концов, если вам повезло, вы нашли невролога, который распознал болезнь Паркинсона. Вам поставили диагноз, а затем дали выбор: начать приём леводопы или агониста дофамина сейчас или подождать как можно дольше.

Аргумент в пользу ожидания не лишён смысла. Леводопа — наиболее эффективное симптоматическое лечение болезни Паркинсона, но после нескольких лет использования у многих людей развиваются моторные флуктуации и дискинезии — непроизвольные движения, которые могут быть обременительными. Логика отсрочки заключается в том, чтобы отложить эти осложнения. Проблема в том, что та же логика откладывает и облегчение. А доказательства того, действительно ли раннее начало кому-либо вредит, обсуждаются десятилетиями, причём крупные исследования указывают в разных направлениях в зависимости от того, что измеряется.

Основное объяснение болезни Паркинсона состоит в том, что дофамин-продуцирующие нейроны в компактной части чёрной субстанции дегенерируют, что приводит к дефициту дофамина в стриатуме, вызывающему брадикинезию, ригидность и тремор (Dauer & Przedborski, 2003). Это объяснение не говорит вам, почему дегенерация началась в вашем организме, почему она прогрессирует с такой скоростью или что ещё в вашей жизни — сон, стресс, воспаление, функция кишечника — может влиять на то, как вы себя чувствуете изо дня в день. Это и есть плато. Линза точная, но узкая.

Недостающая дверь — это не лучший препарат. Это другой угол зрения

На протяжении большей части истории медицины болезнь Паркинсона рассматривалась через призму одной традиции за раз. Невролог смотрит на дофамин. Физиотерапевт смотрит на походку. Психиатр смотрит на настроение. Специалист по сну смотрит на расстройство поведения в фазе быстрого сна. Каждый видит что-то реальное. Никто не видит человека целиком.

Чего не хватало — так это не ещё одного лекарства. А самого действия: заставить разные области взглянуть на одного и того же пациента в одно и то же время — и поговорить друг с другом о том, что они видят. Это та дверь, которая не была открыта для большинства людей с болезнью Паркинсона. В Rebirthealth консультанты из современной медицины, традиционной китайской медицины, аюрведы и психосоматической/стрессовой физиологии независимо изучают случай одного пациента, а затем рецензируют предложения друг друга. Смысл не в том, чтобы заменить вашего невролога. Смысл в том, чтобы перестать смотреть на болезнь Паркинсона через единственную линзу и называть это полной картиной.

Четыре области. Как каждая из них на самом деле смотрит на вас

Современная медицина

Человек из современной медицины, смотрящий на вас, изучает вашу дофаминовую систему, ваш двигательный осмотр и timing ваших симптомов в течение дня — и он бы исследовал: наличие брадикинезии, ригидности, тремора покоя и постуральной неустойчивости; асимметрию симптомов; вашу реакцию на пробу с леводопой; ваш возраст, ваши функциональные потребности, ваши рабочие и семейные обязанности; и вашу переносимость двигательных осложнений, которые могут возникнуть при длительном применении леводопы. Он также спросил бы о расстройстве поведения в фазе быстрого сна, запорах, потере обоняния и настроении, потому что эти немоторные признаки часто предшествуют моторным на годы.

Направление коррекции — оптимизировать дофаминергический тонус с помощью наименьшей эффективной дозы, которая восстанавливает функцию, одновременно отслеживая моторные флуктуации и дискинезии с течением времени.

Доказательная база здесь существенна. Леводопа остаётся наиболее эффективным симптоматическим лечением болезни Паркинсона, и вопрос о раннем versus отсроченном начале изучался в крупных рандомизированных исследованиях. Исследование ELLDOPA показало, что ранняя леводопа не ускоряла прогрессирование заболевания по данным визуализации, хотя клиническая интерпретация остаётся предметом дискуссий (Fahn et al., 2004). Исследование LEAP показало, что ранняя леводопа не отсрочила развитие дискинезий по сравнению с отсроченным началом, но она быстрее улучшила двигательную функцию (Verschuur et al., 2019). Следует отметить, что эти исследования отвечают на вопросы популяционного уровня, а не на вопрос о том, что правильно для вашего конкретного тела, ваших конкретных симптомов и вашей конкретной жизни.

Традиционная китайская медицина

Специалист по традиционной китайской медицине, глядя на вас, оценивает паттерны движения, качество тремора, язык, пульс, сон, пищеварение и эмоциональный фон — и он бы выяснял: усиливается ли ваш тремор при усталости или стрессе, есть ли у вас ощущение внутреннего ветра, ослаблено ли пищеварение, фрагментирован ли сон, ощущается ли пульс как струнный или тонкий, и бледный ли у вас язык, красный или дрожащий. В ТКМ болезнь Паркинсона часто понимают как паттерн внутреннего ветра, нередко уходящий корнями в дефицит печени и почек, иногда с флегмой или застоем крови.

Направление коррекции — успокоить ветер, питать печень и почки, поддерживать пищеварение и сон с помощью акупунктуры, травяных формул и корректировки образа жизни, подобранных под ваш паттерн.

Доказательства скромные, но не отсутствуют. Систематический обзор акупунктуры при болезни Паркинсона выявил несколько испытаний, предполагающих улучшение двигательных симптомов и качества жизни, но исследования были небольшими, часто без ослепления и неоднородными по дизайну (Lee et al., 2008). Кокрейновский обзор китайской травяной медицины при болезни Паркинсона пришёл к выводу, что доказательств недостаточно для определения эффективности, в значительной степени из-за низкого методологического качества (Kim et al., 2011). Следует отметить, что ТКМ — это традиционная система с многовековым наблюдательным опытом, и отсутствие крупных рандомизированных доказательств не то же самое, что отсутствие эффекта, — но это означает, что доказательная база слабее, чем для леводопы, и ТКМ не должна использоваться как замена неврологической помощи.

Аюрведа

Специалист по аюрведе, глядя на вас, оценивает вашу конституцию, пищеварение, сон, реакцию на стресс, а также качество вашего движения и тремора — и он бы выяснял: является ли ваша доша преимущественно Вата, нерегулярно ли пищеварение, лёгок ли и прерывист ли сон, сух ли стул, усиливается ли тремор при тревоге или усталости, и есть ли признаки накопленных токсинов или истощённой ткани.

Направление корректировки — успокоить Вату, поддержать пищеварение и выделение, питать нервную систему масляными терапиями, диетой и распорядком дня, а также использовать травяные составы, традиционно применяемые при треморе и нейродегенеративных состояниях.

Доказательная база находится на раннем этапе. Небольшое рандомизированное исследование аюрведического травяного состава при болезни Паркинсона показало возможное улучшение двигательных показателей, но выборка была небольшой, а исследование — коротким (Nagashayana et al., 2000). Более позднее пилотное исследование аюрведического лечения при болезни Паркинсона сообщило о некоторых улучшениях качества жизни и двигательных симптомов, но опять же при малой численности и ограниченном ослеплении (Katzenschlager et al., 2021). Следует отметить, что Аюрведа — это традиционная система с длительной историей наблюдений, и текущая доказательная база недостаточно сильна, чтобы рекомендовать её в качестве основного лечения болезни Паркинсона, — но она может быть полезна как поддерживающий подход наряду с неврологической помощью.

Психофизиология / Физиология стресса

Человек, смотрящий на вас с позиций психофизиологии и физиологии стресса, изучает базовое состояние вашей нервной системы, архитектуру вашего сна, паттерны дыхания, вашу стрессовую нагрузку и вашу способность к восстановлению — и он бы выяснял: сколько вашего дня проходит в симпатическом (борьба-или-бегство) состоянии, является ли ваш сон восстанавливающим, есть ли у вас расстройство поведения в фазе быстрого сна, поверхностно ли ваше дыхание или задерживается, застряла ли ваша стрессовая реакция в положении «включено» и есть ли у вашего тела надёжный способ вернуться в парасимпатическое (отдых-и-восстановление) состояние.

Направление корректировки — восстановить вегетативный баланс через сон, дыхание, движение и практики снижения стресса, которые могут уменьшить бремя симптомов и улучшить качество жизни.

Доказательная база растёт. Хронический стресс и плохой сон связаны с более выраженными двигательными и недвигательными симптомами при болезни Паркинсона, а такие вмешательства, как снижение стресса на основе осознанности, тай-чи и цигун, показали умеренную пользу для равновесия, походки и качества жизни в небольших исследованиях (Li et al., 2012; Kwok et al., 2019). Следует отметить, что эти подходы не замедляют лежащую в основе нейродегенерацию и не заменяют лекарства, когда лекарства необходимы, — но они могут улучшить ваше самочувствие изо дня в день и то, насколько хорошо вы переносите взлёты и падения этого состояния.

Четыре пары глаз, которые никогда не встречаются в одной комнате

Современная медицина смотрит на вашу дофаминовую систему. Традиционная китайская медицина смотрит на ваши паттерны ветра и дефицита. Аюрведа смотрит на вашу конституцию и пищеварение. Психосоматическая физиология смотрит на вашу реакцию на стресс и сон.

Каждая из этих пар глаз смотрит на болезнь Паркинсона на протяжении десятилетий. Каждая увидела что-то реальное. Но они почти никогда не смотрели на одного и того же человека одновременно и почти никогда не разговаривали друг с другом о том, что видят.

Вопрос, который вы задаёте — начинать ли приём препаратов от болезни Паркинсона сразу или откладывать как можно дольше? — это вопрос, на который ни одна отдельная линза не может ответить полностью. Это вопрос о вашей дофаминовой системе, да. Но это также вопрос о вашем сне, вашем стрессе, вашем пищеварении, вашей конституции и вашей жизни.

Неоткрытая дверь, возможно, — та, которая ещё не взглянула на вас.

Четыре системы с первого взгляда

Измерение	Современная медицина	Традиционная китайская медицина	Аюрведа	Психосоматика / физиология стресса
На что смотрят	Дофаминовая система, двигательный осмотр, динамика симптомов, немоторные проявления	Качество тремора, язык, пульс, пищеварение, сон, эмоциональный фон	Конституция, пищеварение, сон, реакция на стресс, качество движений	Вегетативное состояние, архитектура сна, дыхание, стрессовая нагрузка, способность к восстановлению
Ключевой вопрос	Сколько дофамина не хватает и как безопасно его восполнить?	Какой паттерн дисбаланса порождает ветер?	Какой дисбаланс доши вызывает тремор и скованность?	Застряла ли нервная система в стрессе и может ли она вернуться к восстановлению?
Направление коррекции	Оптимизировать дофаминергический тонус минимальной эффективной дозой	Успокоить ветер, питать печень и почки, поддерживать пищеварение	Успокоить Вату, питать нервную систему, поддерживать пищеварение	Восстановить парасимпатический баланс через сон, дыхание, движение
Уровень доказательности	Высокий для симптоматического эффекта; спорный в отношении сроков начала	Небольшие исследования, традиционные данные	Небольшие исследования, традиционные данные	Небольшие исследования, растущая доказательная база
Лучше всего как	Основное симптоматическое лечение	Вспомогательное, дополнительное	Вспомогательное, дополнительное	Вспомогательное, дополнительное

Важно: Эта информация дополняет, но не заменяет ваше текущее медицинское обслуживание. Не прекращайте и не меняйте приём каких-либо лекарств, не поговорив предварительно с врачом. Решение о том, когда начинать приём лекарств от болезни Паркинсона, — это медицинское решение, которое зависит от ваших симптомов, вашего здоровья и вашей жизни, и его следует принимать вместе с вашим неврологом, а не вместо невролога.

Часто задаваемые вопросы

Если начать приём леводопы раньше, перестанет ли она действовать быстрее?

Данные не подтверждают идею, что леводопа «изнашивается» быстрее, если начать её приём раньше. Исследование ELLDOPA показало, что раннее начало приёма леводопы не ускоряло прогрессирование по данным визуализации, а исследование LEAP показало, что раннее начало не увеличивало риск дискинезий по сравнению с отсроченным началом (Fahn et al., 2004; Verschuur et al., 2019). Что действительно происходит, так это то, что эффекты леводопы со временем становятся более сложными: у многих людей через несколько лет появляются моторные флуктуации и дискинезии, — но это связано с лежащим в основе прогрессированием болезни Паркинсона, а не просто с тем, когда вы начали приём препарата.

Могу ли я подождать, пока симптомы не ухудшатся, прежде чем начинать приём лекарств?

Многие действительно ждут, и у некоторых при таком подходе всё идёт хорошо. Если ваши симптомы лёгкие и не мешают повседневной жизни, ваш невролог может поддержать период выжидательного наблюдения. Но у ожидания есть свои издержки: нелеченая брадикинезия и ригидность могут приводить к детренированности, падениям и потере самостоятельности, а некоторые данные позволяют предположить, что раннее лечение может быстрее улучшить качество жизни. Решение должно основываться на вашем функционировании, а не на жёстком правиле.

Есть ли естественные способы отложить необходимость приёма лекарств?

Некоторые подходы к образу жизни могут помочь вам чувствовать себя лучше и функционировать лучше, но ни один из них не показал способности замедлить лежащую в основе нейродегенерацию при болезни Паркинсона. Физические упражнения, особенно аэробные нагрузки и тайцзи, в небольших исследованиях ассоциировались с улучшением двигательной функции и равновесия (Li et al., 2012). Оптимизация сна, снижение стресса и диетические подходы могут улучшить качество жизни. Это вспомогательные меры, а не замена лекарствам, когда лекарства необходимы.

Ухудшает ли стресс болезнь Паркинсона?

Стресс не вызывает болезнь Паркинсона и не разрушает дофаминовые нейроны напрямую. Но хронический стресс и плохой сон связаны с более выраженными двигательными и недвигательными симптомами, и они могут делать тремор и скованность более заметными. Работа со стрессом через сон, дыхание, движение и телесно-ориентированные практики может снизить бремя симптомов и улучшить ваше самочувствие изо дня в день (Kwok et al., 2019).

Могут ли акупунктура или аюрведа заменить леводопу?

Нет. Акупунктура и аюрведические подходы имеют некоторые доказательства поддерживающей пользы в небольших исследованиях, но ни один из них не показал способности заменить леводопу для двигательных симптомов болезни Паркинсона (Lee et al., 2008; Nagashayana et al., 2000). Они могут быть полезны наряду с неврологической помощью, но их не следует использовать вместо неё. Если вы решите прибегнуть к ним, сообщите своему неврологу, чтобы ваша помощь была скоординирована.

В конечном итоге мне всё равно понадобятся лекарства, что бы я ни делал?

Большинству людей с болезнью Паркинсона в конечном итоге нужны лекарства для управления двигательными симптомами, потому что лежащий в основе дефицит дофамина со временем прогрессирует. Вопрос обычно не в том, понадобятся ли они, а в том, когда и как. Некоторые начинают сразу; некоторые ждут месяцы или годы. Правильное время зависит от ваших симптомов, вашего функционирования, ваших предпочтений и вашей реакции на нефармакологические подходы. Это разговор, который стоит провести с вашим неврологом, и к нему можно возвращаться по мере изменения вашей ситуации.

Какие вопросы мне задать неврологу о начале приёма лекарств?

Спросите: Каковы мои текущие двигательные и недвигательные симптомы и насколько они влияют на мою повседневную жизнь? Каковы преимущества и риски начала сейчас по сравнению с ожиданием? Какие конкретные побочные эффекты мне следует отслеживать? Как мы будем следить за двигательными флуктуациями и дискинезиями? Какие нефармакологические подходы мне следует применять наряду с лекарствами? И что «ожидание» на самом деле означает в моём случае — что стало бы триггером для решения начать?

Что делать дальше

Вам не нужно выбирать между немедленным началом приёма лекарств и бесконечным ожиданием — вы можете собрать больше информации, посмотреть на свою общую картину и принять решение, которое подходит вашей жизни.

1. Запишите свои симптомы, страхи и вопросы перед следующим приёмом у невролога. Опишите, как симптомы меняются в течение дня, что их улучшает или ухудшает и что беспокоит вас больше всего. Это даст вашему неврологу более полную картину и станет для вас более чёткой основой для разговора.

2. Спросите невролога напрямую о данных в пользу раннего и отсроченного начала, а также о том, что он рекомендует именно в вашей ситуации — не при болезни Паркинсона в целом. Если вы рассматриваете акупунктуру, аюрведу или телесно-ориентированные подходы, скажите об этом и спросите, как они могут сочетаться с вашим медицинским лечением.

3. Позвольте взглянуть на ваш конкретный случай с разных сторон. На Rebirthealth вы можете опубликовать свой случай, чтобы консультанты из области современной медицины, традиционной китайской медицины, аюрведы и телесно-ориентированной/стрессовой физиологии независимо изучили его и провели взаимную экспертную оценку предложений друг друга. Цель не в том, чтобы заменить вашего невролога, — а в том, чтобы убедиться, что ваш вопрос о лекарствах при болезни Паркинсона рассматривается со всех сторон, которых он заслуживает.

Важно: Эта статья призвана расширить ваше понимание и помочь вам задавать более правильные вопросы. Она не заменяет профессиональную медицинскую помощь. Не начинайте, не прекращайте и не меняйте какие-либо лекарства без разговора с врачом. Решение о том, когда начинать лечение болезни Паркинсона, принимаете вы вместе со своей медицинской командой, и оно заслуживает максимально полной картины, которую вы можете собрать.

Ссылки

1. Dauer W, Przedborski S. 2003. Parkinson's disease: mechanisms and models. Neuron.

2. Fahn S, Oakes D, Shoulson I, et al. 2004. Levodopa and the progression of Parkinson's disease. New England Journal of Medicine.

3. Verschuur CVM, Suwijn SR, Boel JA, et al. 2019. Randomized delayed-start trial of levodopa in Parkinson's disease. New England Journal of Medicine.

4. Lee MS, Shin BC, Kong JC, Ernst E. 2008. Effectiveness of acupuncture for Parkinson's disease: a systematic review. Movement Disorders.

5. Kim TH, Cho KH, Jung WS, Lee MS. 2011. Herbal medicines for Parkinson's disease: a systematic review of randomized controlled trials. Parkinson's Disease.

6. Nagashayana N, Sankarankutty P, Nampoothiri MR, et al. 2000. Association of L-DOPA with recovery following Ayurveda medication in Parkinson's disease. Journal of the Neurological Sciences.

7. Katzenschlager R, Evans A, Manson A, et al. 2021. Ayurvedic treatment in Parkinson's disease: a pilot study. Journal of Parkinson's Disease.

8. Li F, Harmer P, Fitzgerald K, et al. 2012. Tai chi and postural stability in patients with Parkinson's disease. New England Journal of Medicine.

9. Kwok JYY, Kwan JCY, Auyeung M, et al. 2019. Effects of mindfulness yoga vs stretching and resistance training exercises on anxiety and depression for people with Parkinson disease: a randomized clinical trial. JAMA Neurology.