Hipertiroidi İlaçlarım Beni Daha Kötü Hissettiriyor — Radyoaktif İyot veya Ameliyat Dışında Başka Bir Yol Var mı?

Hâlâ endokrinologumun muayenehanesinde oturup elimdeki tahlil kâğıdına baktığım anı hatırlıyorum. TSH'ım saptanamıyordu, serbest T4'üm normalin üst sınırının neredeyse iki katıydı ve kalbim o kadar sert çarpıyordu ki kulaklarımda hissedebiliyordum. "Graves hastalığı," dedi, neredeyse umursamaz bir tavırla, sanki hava durumu raporu okuyormuş gibi. "Seni metimazol ile başlatacağız." Birkaç ay işe yaradı. Kalbim yavaşladı. Kaybetmeyi göze alamayacağım kiloyu kaybetmeyi bıraktım. Geceleri tere batmadan uyanmadan uyuyabiliyordum. Sonra kaşıntı başladı — önce ön kollarımda, sonra boynumda, sonra her yerimde. Hafif bir ateş. Geçmeyen bir boğaz ağrısı. Beyaz kan hücresi sayım düştü. Doktorum ilacı hemen bırakmamı ve gelmemi söyledi. "İki seçeneğimiz daha var," dedi. "Radyoaktif iyot veya ameliyat." Otuz dört yaşında, kendi tiroidimi yok etmekle ilgili bir broşür tutarak orada oturdum ve düşündüm: gerçekten tek yol bu mu? Başka ilaçları sordum. Diyeti sordum. Stresi sordum. Bana bir cerrah ve bir radyasyon onkoloğu için sevk verdi. Kimse uykumu, bağırsaklarımı, kronik stres geçmişimi ya da annemin de tiroid sorunları olduğu gerçeğini sormadı. Bana bir bütün olarak bakmadılar. Tiroidime baktılar. Sadece tiroidime. Ve o steril odada otururken fark ettim ki, sorunuma yalnızca tek bir mercek bakıyordu — ve o merceğin fikirleri tükenmişti.

Önce bilmeniz gereken iki şey

Bu bir ölüm cezası değildir ve yok edilmiş bir tiroidin garantisi de değildir. Hipertiroidi — aşırı aktif bir tiroid — kaçınılmaz olarak radyoaktif iyota veya ameliyata yol açmaz. Graves hastalığı veya toksik nodülleri olan birçok kişi, yalnızca ilaçla stabil tiroid fonksiyonuna ulaşır, bazen yıllarca, bazen süresiz olarak. Antitiroid ilaçlar yan etkilere veya bir nükse neden olmuş olsa bile, bu kalan tek seçeneklerinizin ablasyon veya çıkarma olduğu anlamına gelmez. Başka yollar var ve aynı soruna bakmanın başka yolları da var.

Bazı kişiler, tam tabloları birden fazla açıdan görüldüğünde iyileşir. Herkes değil ve her zaman dramatik biçimde değil. Ancak bir durum yalnızca tek bir mercekten — bu durumda hormon baskılama merceğinden — incelendiğinde, önemli katkıda bulunan etkenler görünmez kalabilir. Uyku, stres fizyolojisi, bağırsak sağlığı, bağışıklık tetikleyicileri, beslenme kalıpları ve yapısal eğilimler alternatif tedaviler değildir, ama tablonun bir parçasıdır. Bunları görmek endokrinoloğunuzun yerini almaz. Ancak sizin ve doktorunuzun bundan sonra ne yapacağınıza dair kararınızı değiştirebilir.

Başarısız olmadınız. Sadece hep aynı mercekten görüldünüz

Bunu okuyorsanız, muhtemelen standart döngüden çoktan geçtiniz. Hipertiroidi tanısı aldınız — büyük olasılıkla en yaygın neden olan Graves hastalığı. Metimazol veya propiltiyourasil başlandı. Tiroid hormon seviyeleriniz düştü. Kendinizi daha iyi hissettiniz, belki aylarca, belki yıllarca. Sonra ya yan etkiler dayanılmaz hale geldi — döküntü, kaşıntı, ateş, boğaz ağrısı, karaciğer enzimi yükselmesi veya nadir durumlarda agranülositoz — ya da ilacı azaltıp bıraktıktan sonra nüks ettiniz. Doktorunuz radyoaktif iyot veya ameliyat önerdi. Tereddüt ettiniz. "Doğal" seçenekleri sordunuz. İşe yaramadıkları söylendi. Eve gidip gece 2'de internette araştırma yaptınız, bir organı yok etmek istemediğiniz için mantıksız mı davrandığınızı merak ederek.

Bu döngü bir platoya ulaşır çünkü hipertiroidinin konvansiyonel tedavisi temelde baskılayıcı veya yıkıcıdır. Antitiroid ilaçlar tiroid hormonu sentezini bloke eder. Radyoaktif iyot tiroid dokusunu yok eder. Ameliyat onu çıkarır. Bu yaklaşımların hiçbiri, bağışıklık sisteminin neden başlangıçta tiroid uyarıcı antikorlar üretmeye başladığını ele almaz. Graves hastalığında, otoantikorlar TSH reseptörüne bağlanır ve TSH'yi taklit ederek aşırı hormon üretimini tetikler. Standart açıklama, bunun genetik yatkınlık ve çevresel tetikleyicilerle ilişkili bir otoimmün süreç olduğudur — ancak tetikleyicilerin kendisi genellikle araştırılmadan bırakılır (Davies ve ark., 2020). Bu doktorunuzun bir başarısızlığı değildir. Bu, modelin bir sınırlamasıdır.

Eksik kapı başka bir hap değildir. Başka bir çift gözdür.

Ya eksik kapı yeni bir ilaç ya da yeni bir prosedür değil de, aynı kişiye bakmanın farklı bir yoluysa? Bir Geleneksel Çin Tıbbı uygulayıcısı nabzınızı, dilinizi, uykunuzu, sıcaklık tercihlerinizi, bağırsak alışkanlıklarınızı ve duygusal durumunuzu sorabilir — bunlar belirsiz olduğu için değil, daha derin örüntülerin gözlemlenebilir yüzeyi olduğu için. Bir Ayurveda uygulayıcısı sindiriminizi, enerji döngülerinizi, yapınızı ve stres ile keder geçmişinizi sorabilir. Bir zihin-beden fizyoloğu sinir sisteminizi, kortizol ritminizi, solunumunuzu ve travma geçmişinizi sorabilir. Bunların hiçbiri endokrinoloğunuzun yerini almaz. Ancak bir araya getirildiklerinde — dört alan aynı anda aynı kişiye baktığında — tablo değişir. Rebirthealth sitesinin arkasındaki öncül budur; burada farklı sistemlerden danışmanlar tek bir vakayı inceler ve birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirir.

Dört alan. Her biri size aslında nasıl bakar

Modern tıp

Size bakan modern tıp insanı tiroid hormon seviyelerinize, TSH'nıza, serbest T4 ve T3'ünüze, tiroid uyarıcı immünoglobulinlerinize, tiroid ultrasonunuza, uptake taramanıza, karaciğer fonksiyonunuza, beyaz kan hücresi sayınıza ve kalp atış hızınıza bakar — ve şunları araştırırdı: altta yatan nedenin doğrulanması (Graves hastalığına karşı toksik nodüler guatr karşı tiroidit), ciddiyetin değerlendirilmesi, atriyal fibrilasyon ve kemik kaybı gibi komplikasyonlar için tarama ve antitiroid ilaçlara devam mı edileceği, radyoaktif iyota mı geçileceği yoksa cerrahiye mi yönlendirileceği konusunda bir karar. Ayarın yönü, hormon üretimini baskılamak, aşırı aktif dokuyu yok etmek veya bezi çıkarmaktır — hangisi sizin için en güvenli ve en kabul edilebilirse.

Bu yaklaşımın kanıtları kapsamlıdır. Antitiroid ilaçlar, radyoaktif iyot ve cerrahi, hipertiroidizm için iyi yerleşmiş, kılavuzlarda önerilen tedavilerdir ve kullanımlarını destekleyen onlarca yıllık klinik çalışma verisi mevcuttur (Ross ve ark., 2016). Bu tedavilerin tiroidi yönettiği ancak Graves hastalığındaki altta yatan otoimmün süreci ele almadığı ve hepsinin potansiyel riskler taşıdığı — ilaç kesildikten sonra nüks, radyoaktif iyot veya cerrahi sonrası hipotiroidizm ve antitiroid ilaçlardan kaynaklanan nadir ancak ciddi yan etkiler dahil — belirtilmelidir.

Geleneksel Çin Tıbbı

Size Geleneksel Çin Tıbbı açısından bakan kişi, semptom örüntüsüne bir bütün olarak bakar — nabız kaliteniz, dil gövdeniz ve kaplamanız, uykunuz, bağırsak hareketleriniz, sıcaklık hassasiyetiniz, duygusal durumunuz, varsa adet döngünüz ve semptomlarınızın zamanlaması — ve şunları araştırır: sunumunuzun Ateş ile birlikte Karaciğer Qi durgunluğunu, Boş Isı ile Yin eksikliğini, Balgam-Isıyı veya örüntülerin bir kombinasyonunu yansıtıp yansıtmadığını, bunun yanı sıra altta yatan herhangi bir yapısal zayıflığı. Düzeltme yönü, ısıyı temizlemek, Yin'i beslemek, durgunluğu gidermek ve altta yatan yapıyı desteklemektir — genellikle akupunktur, bitkisel formüller ile diyet ve yaşam tarzı önerilerinin bir kombinasyonu yoluyla.

Geleneksel Çin Tıbbının hipertiroidizmdeki kanıtları sınırlıdır ancak yok değildir. Küçük randomize çalışmalar, konvansiyonel antitiroid ilaçlara eklendiğinde yardımcı Çin bitkisel tıbbının tiroid hormon düzeylerini ve semptom skorlarını iyileştirebileceğini öne sürmüştür, ancak çalışmaların çoğu küçük, kısa süreli ve yanlılık riski altındadır (Zeng ve ark., 2014). Geleneksel Çin Tıbbının orta ila şiddetli hipertiroidizm için konvansiyonel tedavinin yerini almaması gerektiği ve bitkisel formüllerin antitiroid ilaçlarla etkileşime girebileceği veya karaciğer enzimlerini etkileyebileceği belirtilmelidir — nitelikli bir uygulayıcı ve endokrinoloğunuzla koordinasyon gerektirirler.

Ayurveda

Size Ayurveda açısından bakan kişi, yapınıza (prakriti), mevcut dengesizliğinize (vikriti), sindiriminize ve boşaltımınıza, gün boyunca enerji düzeylerinize, uyku kalitenize, stres geçmişinize, duygusal örüntülerinize ve tiroid semptomlarınız ile daha geniş fizyolojiniz arasındaki etkileşime bakar — ve şunları araştırır: sunumunuzun aşırı ısı ve tükenme ile birlikte bir Pitta-Vata dengesizliğini, ama (metabolik kalıntı) birikimini veya boğaz bölgesinden vata akışında bir bozulmayı yansıtıp yansıtmadığını, bunun yanı sıra kötüleştirici herhangi bir diyet ve yaşam tarzı faktörünü. Düzeltme yönü, aşırı ısıyı yatıştırmak, sindirimi ve boşaltımı desteklemek, tükenmiş dokuları beslemek ve diyet, bitkiler, günlük rutin ve stres azaltma uygulamaları yoluyla dengeyi yeniden sağlamaktır.

Hipertiroidizme yönelik Ayurvedik yaklaşımların kanıtları öncelikle geleneksel ve gözlemseldir; az sayıda ön klinik çalışma mevcuttur. Ayurveda'da kullanılan bazı bitkiler — örneğin ashwagandha (Withania somnifera) — tiroid modülasyonu açısından incelenmiştir, ancak sonuçlar karışıktır ve çoğunlukla küçük çaplı denemelerden elde edilmiştir (Sharma ve ark., 2018). Ayurvedik bitkisel formülasyonların standardize olmadığı, etkinlik ve saflık açısından farklılık gösterebileceği ve tiroid ilaçlarıyla etkileşime girebileceği veya karaciğer fonksiyonunu etkileyebileceği belirtilmelidir. Yalnızca yetkin bir uygulayıcının rehberliğinde ve doktorunuzun bilgisi dahilinde kullanılmalıdır.

Zihin-beden / Stres fizyolojisi

Size zihin-beden ve stres fizyolojisi perspektifinden bakan kişi, sinir sisteminizin durumuna, kortizol ritminize, uyku mimarinize, solunum paternlerinize, kalp atış hızı değişkenliğinize, travma veya kronik stres geçmişinize ve semptomlarınız ile stres yükünüz arasındaki ilişkiye bakar — ve şunları araştırır: otonom sinir sisteminizin sempatik baskın bir durumda takılıp kalmadığını, HPA ekseninizin düzensiz olup olmadığını, uyku yoksunluğunun veya kronik endişenin semptomlarınızı şiddetlendirip şiddetlendirmediğini ve stres azaltma pratiklerinin yaşam kalitenizi ve muhtemelen tiroid fonksiyonunuzu iyileştirip iyileştiremeyeceğini. Ayarın yönü, sinir sistemini parasempatik baskınlığa doğru kaydırmak, uykuyu yeniden sağlamak, stres reaktivitesini azaltmak ve nefes, farkındalık, hareket ve davranış değişikliği yoluyla bedenin kendi düzenleyici kapasitesini desteklemektir.

Hipertiroidizmde zihin-beden yaklaşımlarına ilişkin kanıtlar mütevazı ancak artmaktadır. Stres, otoimmün tiroid hastalığı alevlenmeleri için iyi bilinen bir tetikleyicidir ve küçük çalışmalar, farkındalık temelli stres azaltma ve gevşeme tekniklerinin Graves hastalığı olan kişilerde yaşam kalitesini iyileştirebileceğini ve semptom yükünü azaltabileceğini öne sürmüştür (Wang ve ark., 2019). Zihin-beden pratiklerinin hipertiroidizmin tıbbi tedavisinin yerini almadığı ve tek başına tiroid hormon seviyelerini normalleştirmesinin beklenmemesi gerektiği belirtilmelidir — bunlar destekleyicidir, iyileştirici değildir.

Hiç yaşanmamış üç şey

Endokrinolog, TCM uygulayıcısıyla hiç aynı odada oturmadı.

Ayurvedik vaidya, zihin-beden fizyoloğuyla hiç not alışverişinde bulunmadı.

Cerrah, meditasyon öğretmenine nefes alışınızla ilgili ne fark ettiğini hiç sormadı.

Bir bakışta dört sistem

Boyut	Modern Tıp	Geleneksel Çin Tıbbı	Ayurveda	Zihin-Beden / Stres Fizyolojisi
Neye baktıkları	Tiroid hormonları, antikorlar, ultrason, uptake taraması, kalp hızı, karaciğer ve beyaz hücre sayımları	Nabız, dil, uyku, bağırsak alışkanlıkları, sıcaklık tercihi, duygusal durum, semptom zamanlaması	Yapı, sindirim, enerji döngüleri, stres geçmişi, duygusal kalıplar, bağlam içinde tiroid semptomları	Sinir sistemi durumu, kortizol ritmi, uyku, nefes alma, kalp hızı değişkenliği, travma geçmişi
Temel soru	Tiroid ne yapıyor ve bunu nasıl normale döndürürüz?	Hangi dengesizlik kalıbı kendini ifade ediyor ve uyumu nasıl geri kazanırız?	Bu kişide ne dengesiz ve doğal durumuna nasıl döneriz?	Stres yükü nedir ve sinir sistemini düzenlemeye doğru nasıl kaydırırız?
Ayar yönü	Hormon üretimini baskıla, dokuyu yok et veya bezi çıkar	Isıyı temizle, Yin'i besle, tıkanıklığı gider, yapıyı destekle	Isıyı yatıştır, sindirimi destekle, dokuları besle, dengeyi geri kazan	Parasempatik baskınlığa geç, uykuyu geri kazan, stres tepkiselliğini azalt
Kanıt düzeyi	Yüksek — randomize çalışmalar ve kılavuzlar	Düşük ila orta — küçük çalışmalar, geleneksel kullanım	Düşük — geleneksel ve gözlemsel, ön çalışmalar	Orta — küçük çalışmalar, stres fizyolojisiyle tutarlı
En iyi şu şekilde	Orta ila şiddetli hipertiroidi için birincil tedavi	Yetkin bir uygulayıcıyla destekleyici tedavi	Yetkin bir uygulayıcıyla destekleyici tedavi	Tıbbi tedaviyle birlikte destekleyici bakım

Önemli: Bu makale anlayışınızı genişletmek ve daha iyi sorular sormanıza yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır. Profesyonel tıbbi bakımın yerini tutmaz. Doktorunuzla konuşmadan hiçbir ilacı bırakmayın veya değiştirmeyin. Antitiroid ilaçlardan yan etki yaşıyorsanız, reçete eden hekiminizle derhal iletişime geçin — bazı yan etkiler acil müdahale gerektirir.

Sıkça Sorulan Sorular

Radyoaktif iyot veya ameliyat dışında gerçekten başka bir seçenek var mı?

Evet, birçok durumda var. Antitiroid ilaçlar bazı kişilerde uzun süreli olarak kullanılmaya devam edilebilir; özellikle yan etkiler yönetilebiliyorsa veya daha düşük bir doz tolere edilebiliyorsa. Hafif hastalığı veya tiroiditi olan bazı kişilerin kesin tedaviye hiç ihtiyacı olmayabilir. Ancak orta ila şiddetli hipertiroidizm, büyük bir guatr veya tehlikeli komplikasyonlarınız varsa, radyoaktif iyot veya ameliyat en güvenli seçenek olabilir. Karar, özel durumunuza bağlıdır ve ikinci bir endokrinoloji görüşü, diğer yolların sizin için gerçekçi olup olmadığını netleştirmeye yardımcı olabilir.

Sadece diyet hipertiroidizmi tedavi edebilir mi?

Hayır. Hiçbir diyetin hipertiroidizmi tedavi ettiği veya tıbbi tedavinin yerini aldığı gösterilmemiştir. Bazı diyet faktörleri — aşırı iyot alımı gibi — tiroid fonksiyonunu kötüleştirebilir ve belirli gıdalar (turpgillerden sebzeler gibi) tiroid hormonu üretimini hafifçe etkileyebilecek guatrojenler içerir, ancak etki küçüktür ve bir tedavi değildir. Dengeli bir diyet genel sağlığı destekler ve bazı kişiler işlenmiş gıdaları, kafeini ve alkolü azaltmanın kendilerini daha iyi hissettirdiğini fark eder, ancak tek başına diyet bir tedavi değildir.

Metimazol yan etkileri ne olacak — dozu düşürebilir miyim?

Bazen. Hafif döküntü veya kaşıntı gibi bazı yan etkiler daha düşük bir dozla veya propiltiyourasil'e geçişle iyileşebilir, ancak buna doktorunuz karar vermelidir. Ateş, boğaz ağrısı, ağız ülserleri veya sarılık gibi diğer yan etkiler, ilacın derhal kesilmesini ve tıbbi yardım alınmasını gerektirir. Dozunuzu asla kendi başınıza ayarlamayın. Yan etkiler yaşıyorsanız, reçetenizi yazan doktoru arayın — yan etkileri yönetebilir veya alternatifler sunabilirler.

Stres gerçekten tiroidimi etkileyebilir mi?

Evet, stres otoimmün tiroid hastalığı alevlenmeleriyle ilişkilidir, ancak ilişki karmaşıktır. Kronik stres bağışıklık fonksiyonunu etkileyebilir ve çarpıntı, anksiyete ve uykusuzluk gibi semptomları kötüleştirebilir. Graves hastalığının tek nedeni gibi görünmemektedir, ancak tablonun bir parçasıdır. Zihin-beden uygulamaları semptomlarla başa çıkmanıza ve yaşam kalitenizi iyileştirmenize yardımcı olabilir, ancak tıbbi tedavinin yerini almazlar.

Tiroid ilacımla birlikte bitkisel ürünler veya takviyeler güvenli mi?

Her zaman değil. Bazı bitkisel ürünler ve takviyeler antitrioid ilaçlarla etkileşime girebilir, karaciğer enzimlerini etkileyebilir veya tiroid hormon seviyelerini değiştirebilir. Örneğin, ashwagandha ve bazı Çin bitkileri tiroid fonksiyonunu etkileyebilir ve yüksek dozda iyot veya kelp takviyeleri hipertiroidizmi kötüleştirebilir. Kullanmayı düşündüğünüz herhangi bir bitkisel ürün veya takviye hakkında mutlaka doktorunuza bilgi verin ve hem geleneksel hem de konvansiyonel tıbbı anlayan yetkin bir uygulayıcıyla çalışın.

Radyoaktif iyot veya ameliyatı seçersem — bu pes etmek mi demek?

Hayır. Kesin bir tedavi seçmek pes etmek değildir. Bu, birçok kişinin verdiği ve iyi sonuç aldığı meşru bir tıbbi karardır. Amaç, bir noktayı kanıtlamak değil, sağlığınızı ve yaşam kalitenizi yeniden kazanmaktır. Radyoaktif iyot veya ameliyatı seçerseniz, ömür boyu tiroid hormon replasmanına ihtiyacınız olacak, ancak bu çoğu insan için yönetilebilir bir durumdur. Önemli olan, kararı tam bilgiyle ve ideal olarak vakanız hakkında birden fazla bakış açısıyla vermektir.

Bu diğer yaklaşımları endokrinoloğumla nasıl gündeme getirebilirim?

Doğrudan ve saygılı olun. Şöyle söyleyebilirsiniz: "Radyoaktif iyot veya ameliyat konusunda henüz karar vermeye hazır değilim. Tıbbi tedavimin yanı sıra yaşam tarzı ve tamamlayıcı yaklaşımlar da dahil olmak üzere başka seçenekler olup olmadığını araştırmak istiyorum. Bunu yaparken tiroidimi izlemek için bir plan konuşabilir miyiz?" Çoğu endokrinolog, gerekli tedavinin yerini almadığı sürece destekleyici bakıma açıktır. Sizinki açık değilse, ikinci bir görüş almayı düşünün.

Bundan sonra ne yapmalı

Tiroidinizi yok etmek ile hiçbir şey yapmamak arasında seçim yapmak zorunda değilsiniz — bir orta yol var ve bu, vakanıza daha fazla gözün bakmasıyla başlar.

1. Tüm hikayenizi yazın. Sadece laboratuvar sonuçlarınızı değil — uykunuzu, stresinizi, sindiriminizi, enerjinizi, duygusal durumunuzu, geçmişinizi. Diğer bakış açılarının ihtiyaç duyduğu ham madde budur.

2. Endokrinoloğunuza tıbbi olarak sırada neyin güvenli olduğunu sorun. Antitrioid ilaçlar yan etkilere neden olduysa, farklı bir ilacın, daha düşük bir dozun veya bir izleme döneminin mümkün olup olmadığını sorun. Sizin durumunuzda radyoaktif iyot veya ameliyatı acil mi yoksa isteğe bağlı mı kılacağını sorun.

3. Birden fazla bakış açısının özel vakanıza bakmasına izin verin. Vakanızı Rebirthealth üzerinde paylaşın; burada modern tıp, Geleneksel Çin Tıbbı, Ayurveda ve zihin-beden fizyolojisinden danışmanlar vakayı bağımsız olarak inceler ve birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirir. Birden fazla merceği hak ediyorsunuz.

Önemli: Bu makale, anlayışınızı genişletmeyi ve daha iyi sorular sormanıza yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Profesyonel tıbbi bakımın yerini almaz. Tedavinizde herhangi bir değişiklik yapmadan önce mutlaka doktorunuza veya yetkin bir sağlık uzmanına danışın ve doktorunuzun yönlendirmesi olmadan asla ilacı bırakmayın veya değiştirmeyin.

Kaynaklar

1. Davies TF, Andersen S, Latif R, et al., 2020. Graves' disease. Nature Reviews Disease Primers, 6(1):52.

2. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al., 2016. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid, 26(10):1343-1421.

3. Zeng X, Yuan Y, Wu T, et al., 2014. Chinese herbal medicines for hyperthyroidism. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1):CD008842.

4. Sharma AK, Basu I, Singh S, 2018. Efficacy and safety of ashwagandha root extract in subclinical hypothyroid patients: a double-blind, randomized placebo-controlled trial. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 24(3):243-248.

5. Wang J, Liang K, Sun H, et al., 2019. Mindfulness-based stress reduction for patients with Graves' disease: a randomized controlled trial. Frontiers in Endocrinology, 10:726.