Miyomlar Kısırlığa veya Düşüğe Neden Olabilir mi — ve Bebeğim Olsun İstiyorsam Seçeneklerim Neler?

Tamamen başka bir şey için yapılan rutin bir taramada onları bulduklarında otuz dört yaşındaydım. "Miyomlar," dedi sonograf uzmanı, neredeyse neşeyle, sanki hava durumunu okuyormuş gibi. "Çok yaygın. Endişelenecek bir şey yok." Başımı salladım, eve gittim ve bir yıl boyunca bir daha düşünmedim — ta ki o bir yıl iki yıla dönüşene ve gebelik testindeki silik ikinci çizgi, sabaha karşı 2'de tüm dünyanın kendi üzerine katlandığını hissettiren kramplarla bir banyoda sona eren üçüncü deneme ayına dönüşene kadar. Takip randevusu bana bir sayı verdi: en büyük miyom submukozaldi, tam astarın altında oturuyordu, yaklaşık dört santimetre. Doktorum "katkıda bulunuyor olabilir" dedi ve beni yaşımı aynı cümlede histerektomiyle birlikte anan bir cerraha yönlendirdi. Başka bir doktor miyomların neredeyse hiç sorun yaratmadığını ve denemeye devam etmem gerektiğini söyledi. Kafamda birbirine tamamen zıt iki cümleyle ve ikisini birden tutmanın hiçbir yolu olmadan eve gittim. İki yıl boyunca on bir randevuda kimsenin bana sormadığı şey — bir kez bile — bedenimin stresle ne yaptığıydı, kayıptan önceki aylarda döngülerimin nasıl göründüğüydü, ne yediğimdi, nasıl uyuduğumdu, hayatımın nasıl hissettirdiğiydi. Herkes miyoma bakıyordu. Kimse bana bakmıyordu.

Önce bilmeniz gereken iki şey

Birincisi: miyom tanısı doğurganlığınız hakkında bir hüküm değildir. Rahim miyomu olan kişilerin ezici çoğunluğu herhangi bir müdahale olmadan gebe kalır ve gebeliklerini taşır. Miyomlar 50 yaşına kadar kadınların %70–80'inde görülür ve bu kadınların çoğunda miyomlara atfedilebilecek bir doğurganlık sorunu hiç yaşanmaz. Miyomunuz olması bebek sahibi olamayacağınız anlamına gelmez ve denediğiniz her gebeliğin kayıpla sonuçlanacağı anlamına da gelmez. Anlamı şudur: gebe kalmakta zorlanıyorsanız veya kayıplar yaşadıysanız, miyomlarınızın konumu ve boyutu — özellikle rahim boşluğunu bozan submukozal olanlar — araştırmaya değer olabilir.

İkincisi: bazı kişiler, tam tabloları nihayet görüldüğünde — sadece miyom değil, onun içinde yaşadığı tüm beden — kararların netleştiğini fark eder. Herhangi bir yaklaşım her şeyi çözdüğü için değil ve garantili bir sonuç olduğu için de değil. Ama soru "bu miyomdan nasıl kurtulurum"dan "bedenimde gerçekte ne oluyor ve bu, istediğim gebelik için ne anlama geliyor"a kaydığı için. Bu yeniden çerçeveleme, bazı kişilerde tek bir taramanın asla göstermediği seçenekleri açar.

Başarısız olmadınız. Sadece aynı mercekten görüldünüz

Bunu okuyorsanız, muhtemelen o döngüden çoktan geçmişsinizdir. Bir tarama miyom buldu. Birileri size bunların "muhtemelen önemsiz" ya da "muhtemelen nedeni" olduğunu söyledi. Size bir menü sunuldu: bekleyip görme, hormonal ilaç, miyomektomi, uterin arter embolizasyonu ya da — şanssızsanız — çocuk isteyip istemediğiniz sorulmadan önerilen histerektomi. Belki miyomektomi geçirdiniz ve sonra denemeden önce altı ay beklemeniz söylendi. Belki bir kayıp yaşadınız ve size bunun "şanssızlık" olduğu söylendi. Belki de her ay kıyafetlerinizin içinden kanamanıza rağmen miyomunuzun "önemsiz olacak kadar küçük" olduğu söylendi.

Bu döngü bir platoya ulaşır çünkü her adım miyomu bir bütün sistemin belirtisi olarak değil, izole bir nesne olarak ele alır. Ana akım açıklama makul ölçüde iyi anlaşılmıştır: uterin kaviteye doğru uzanan submukozal miyomlar endometriyumu bozabilir, implantasyonu engelleyebilir ve sperm taşınmasını zayıflatabilir ve bunlar en tutarlı şekilde azalmış klinik gebelik oranlarıyla ilişkilendirilen alt tiptir (Pritts ve ark., 2009). İntramural miyomlar da doğurganlığı etkileyebilir, ancak kanıtlar daha karışıktır. Bu gerçektir ve önemlidir. Ama bu daha uzun bir kitabın yalnızca bir bölümüdür.

Eksik kapı: farklı alanların birlikte bakmasını sağlamak

Standart bir doğurganlık tetkikinde neredeyse hiç yaşanmayan şey şudur: modern bir jinekolog, bir Geleneksel Çin Tıbbı uygulayıcısı, bir Ayurvedik hekim ve bir zihin-beden fizyoloğu aynı hastanın vakasını birlikte oturup inceler. Her biri diğerlerinin gözden kaçırdığı bir şeyi görür. Cerrah miyomun konumunu ve kanlanmasını görür. TCM uygulayıcısı döngülerinizin örüntüsünü, dilinizi, nabzınızı, uykunuzun kalitesini görür. Ayurvedik hekim yapınızı, sindiriminizi, ama (metabolik kalıntı) ve srotas (kanal) tıkanıklığı geçmişinizi görür. Zihin-beden klinisyeni kortizol eğrisini, uyku mimarisini, tehdit moduna takılıp kalmış sinir sistemini görür.

Hiçbiri tek başına tam değildir. Birlikte, daha iyi sorular sorabilirler. Rebirthealth'in açmak için kurulduğu kapı budur — dört tıbbi sistemden danışmanların bir hastanın vakasını bağımsız olarak incelediği ve birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirdiği bir yer. Vakanızı Rebirthealth adresinde paylaşabilirsiniz.

Dört alan. Her birinin size gerçekte nasıl baktığı

Modern tıp

Size modern tıp açısından bakan kişi, miyomun boyutuna, sayısına ve — en önemlisi — rahim boşluğu ve endometriyuma göre konumuna bakar; çünkü implantasyonu veya gebeliği engelleyip engelleyemeyeceğini belirleyen şey budur —

şunları yapardı: her miyomun FIGO sınıflamasını haritalamak için ayrıntılı bir transvajinal ultrason veya salin infüzyon sonohisterografi; submukozal tutulumdan şüpheleniliyorsa histeroskopi; miyomda durmayan tam bir fertilite değerlendirmesi (over rezervi, tubal açıklık, partner faktörleri, tiroid, prolaktin); ve yaşınıza, semptomlarınıza ve ne kadar süredir denediğinize bağlı olarak miyomektomi ile bekleyici yönetimin risk-fayda tartışması.

Uyumun yönü, implantasyon ve gebeliğe yönelik mekanik engeli ortadan kaldırmak veya azaltmaktır — tipik olarak submukozal miyomlar için histeroskopik rezeksiyon ya da daha büyük veya intramural olanlar için laparoskopik/abdominal miyomektomi yoluyla — rahmi koruyarak.

Kanıt: Yaygın olarak atıfta bulunulan bir sistematik derleme ve meta-analiz, submukozal miyomların klinik gebelik oranlarını anlamlı şekilde azalttığını ve miyomektominin submukozal miyomları ve infertilitesi olan kadınlarda gebelik oranlarını iyileştirebileceğini bulmuştur (Pritts ve ark., 2009). Sonraki bir meta-analiz, intramural miyomların da IVF sonrası klinik gebelik ve canlı doğum oranlarını azalttığını, ancak etkinin daha küçük olduğunu bulmuştur (Sunkara ve ark., 2010). Bunların gözlemsel ve heterojen çalışmalardan elde edilen ilişkiler olduğu, her miyomun çıkarılmasının her kişinin fertilitesini iyileştireceğinin kanıtı olmadığı ve miyomektominin yapışıklık oluşumu ve nadiren gelecekteki gebeliklerde sezaryen doğum ihtiyacı dahil kendi risklerini taşıdığı belirtilmelidir.

Geleneksel Çin Tıbbı

Size Geleneksel Çin Tıbbı açısından bakan kişi, döngülerinizin örüntüsüne, kanamanızın niteliğine ve zamanlamasına, dilinizin rengine ve dokusuna, nabzınızın karakterine ve miyomların ortaya çıktığı duygusal ve yapısal zemine bakar —

şunları araştırırlardı: deseninizin kan durgunluğuyla birlikte qi durgunluğu mu (sıklıkla sinirlilik, meme hassasiyeti, pıhtılar), nem-sıcaklık mı (yoğun, kötü kokulu kanama) yoksa böbrek yetersizliği mi (bel ağrısı, sık idrara çıkma, kayıp öyküsü) olduğunu; Karaciğer, Dalak ve Böbrek ağlarınızın durumunu; uykunuzu, sindiriminizi ve stres yükünüzü; ve miyomlarınızın döngünüz boyunca nasıl yanıt verdiğini.

Düzeltme yönü, qi'yi hareket ettirmek, kanı canlandırmak, durgunluğu çözmek ve Böbrek ile Chong/Ren damarlarını desteklemek — akupunktur, Çin bitkisel formülleri, diyet ve yaşam tarzı yoluyla — böylece rahim ortamı daha az tıkanık ve daha alıcı olur.

Kanıt: Küçük randomize ve gözlemsel çalışmalar, akupunktur ve Çin bitkisel tıbbının miyom hacmini azaltabileceğini ve adet semptomlarını iyileştirebileceğini öne sürmüştür, ancak örneklem büyüklükleri küçüktür ve körleme zordur (Zhang ve ark., 2014). Uterus miyomları için Çin bitkisel tıbbına ilişkin bir Cochrane derlemesi, kesin sonuçlar çıkarmak için yeterli yüksek kaliteli kanıt bulamamıştır (Liu ve ark., 2013). Belirtmek gerekir ki, TCM'nin miyomlarla uzun bir geleneksel ve gözlemsel geçmişi vardır, ancak titiz doğurganlık sonuç denemeleri eksiktir ve bazı kan canlandırıcı bitkiler gebelikte kontrendikedir — herhangi bir bitkisel protokol nitelikli bir uygulayıcı tarafından denetlenmeli ve doğurganlık ekibinize bildirilmelidir.

Ayurveda

Ayurveda'dan size bakan kişi, yapınıza (prakriti), mevcut dengesizliğinize (vikriti), sindirim ve boşaltımınızın durumuna, adet kanınızın kalitesine ve kanallara (srotas) — özellikle adet akışını ve üreme dokusunu yöneten kanallar olan artava vaha srotas'a — bakmaktadır —

şunları araştırırlardı: sunumunuzun kapha birikimini mi (yoğun, yavaş büyüyen kitleler, ağırlık, tıkanıklık), vata dengesizliğini mi (düzensiz döngüler, ağrı, kaygı) yoksa pitta tutulumunu mu (yoğun kanama, ısı, iltihap) yansıttığını; agni'nizin (sindirim ateşi) durumunu ve ama (sindirilmemiş metabolik kalıntı) varlığını; uykunuzu, diyetinizi ve günlük ritminizi; ve herhangi bir kayıp veya yapısal tükenme öyküsünü.

Ayarlamanın yönü, agni'yi tutuşturmak, ama'yı temizlemek, doşaları yatıştırmak ve üreme kanallarını diyet, bitkisel formülasyonlar (geleneksel uygulamada kanchanar guggulu gibi), uygun olduğunda pançakarma ve günlük rutin yoluyla açmaktır — böylece doku ortamı daha az tıkanık ve daha destekleyici olur.

Kanıt: Küçük klinik çalışmalar ve gözlemsel araştırmalar, kanchanar guggulu dahil Ayurvedik formülasyonlarla miyom boyutunda küçülme ve semptom iyileşmesi bildirmiştir, ancak bunların çoğu küçük, körlenmemiş ve tek merkezde yürütülmüştür (Kumar ve ark., 2015). Miyomlar için Ayurvedik kanıtların büyük ölçüde geleneksel ve gözlemsel olduğu, büyük randomize kontrollü çalışmalardan elde edilmediği ve bazı preparatların hormonal veya antikoagülan ilaçlarla etkileşime girebileceği belirtilmelidir — nitelikli bir uygulayıcının gözetimi esastır.

Zihin-beden / Stres fizyolojisi

Size zihin-beden ve stres fizyolojisi açısından bakan kişi, sinir sisteminizin temel durumuna, kortizol ritminize, uyku mimarinize, kronik stres veya travma geçmişinize ve bedeninizin pelviste gerilimi nasıl tuttuğuna bakıyor —

şunları araştırır: bir stres ve uyku geçmişi; sempatik aşırı aktivasyon veya HPA ekseni düzensizliği belirtileri; semptomlarınız ile stres yükünüz arasındaki ilişki; solunum düzeniniz, pelvik taban tonunuz ve somatik olarak tutulmuş olabilecek herhangi bir olumsuz deneyim geçmişiniz; ve bedeniniz, gebelik ve kayıp hakkındaki inançlarınız ve korkularınız.

Ayarlamanın yönü, sinir sistemini tehditten güvenliğe kaydırmaktır — nefes çalışması, uyku restorasyonu, farkındalık temelli stres azaltma, pelvik taban gevşetme ve sinir sistemi düzenlemesi yoluyla — böylece doğurganlığı ve gebeliği destekleyen fizyolojik ortam daha az iltihaplı ve daha dayanıklı olur.

Kanıt: Kronik stres, değişmiş HPA ekseni işleviyle ilişkilendirilmiştir ve bazı çalışmalar psikolojik stres ile daha uzun gebe kalma süresi arasında ilişkiler bulmuştur (Lynch ve ark., 2014). Farkındalık temelli müdahalelerin, doğurganlık tedavisi gören kadınlarda algılanan stresi azalttığı ve yaşam kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir, ancak canlı doğum oranları üzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır (Li ve ark., 2020). Zihin-beden yaklaşımlarının miyomları küçültmediği veya cerrahi ya da tıbbi tedavinin yerini almadığı ve hiçbir stres azaltma programının miyomları iyileştirdiği veya gebeliği garanti ettiğinin gösterilmediği belirtilmelidir — kanıtlar iyileşmiş refahı ve muhtemelen daha elverişli bir fizyolojik bağlamı destekler, garanti edilmiş bir sonucu değil.

Ve işte mesele şu

Dört çift göz. Aynı rahme, aynı kadına, aynı çocuk arzusuna bakmanın dört farklı yolu.

Neredeyse hiç aynı anda aynı kişiye bakmadılar.

Cerrah dilinin ne söylediğini sormaz. Akupunkturcu kortizol eğrini okumaz. Ayurvedik hekim histeroskopi görüntülerini incelemez. Zihin-beden klinisyeni miyomunun FIGO sınıflamasını bilmez. Her biri bir parçayı görür ve parçalar kısmi yanıtlar üretir — ki bu tam olarak senin yaşadığın şeydir.

Açılmamış kapı, henüz sana bakmamış olan kapı olabilir.

Bir bakışta dört sistem

Boyut	Modern Tıp	Geleneksel Çin Tıbbı	Ayurveda	Zihin-Beden / Stres Fizyolojisi
Neye bakarlar	Miyom boyutu, sayısı, konumu (FIGO), kavite distorsiyonu, fertilite tetkiki	Siklus düzeni, dil, nabız, kanama kalitesi, yapısal patern	Prakriti, vikriti, agni, ama, artava vaha srotas	Sinir sistemi durumu, kortizol ritmi, uyku, pelvik tonus, stres öyküsü
Temel soru	Bu miyom implantasyonu veya gebeliği mekanik olarak engelliyor mu?	Qi ve kan nerede tıkanmış ve bunu hangi patern sürdürüyor?	Hangi doşalar dengesiz ve kanallar tıkalı mı?	Beden tehdit modunda mı ve bu fertiliteyi nasıl etkiliyor?
Ayar yönü	Mekanik engeli kaldır veya küçült; fertilite faktörlerini optimize et	Qi'yi hareket ettir, kanı canlandır, stazı çöz, Böbrek/Chong/Ren'i destekle	Agni'yi tutuştur, ama'yı temizle, doşaları yatıştır, kanalları aç	Tehditten güvenliğe geç; uykuyu ve regülasyonu geri kazan
Kanıt düzeyi	Submukozal ilişki için güçlü; miyomektomi faydası için orta	Küçük çalışmalar, geleneksel/gözlemsel kanıt	Küçük çalışmalar, geleneksel/gözlemsel kanıt	Stres azaltma için orta; canlı doğum sonuçları için sınırlı
En iyi şu olarak	Kesin yapısal tanı ve cerrahi/tıbbi yönetim	Destekleyici yapısal ve semptomatik bakım	Destekleyici yapısal ve semptomatik bakım	Destekleyici regülasyon ve iyilik hali

Önemli: Yukarıdaki her şey, hâlihazırda aldığınız bakımı tamamlamak içindir — onun yerini almak için değil. Doktorunuzla konuşmadan hiçbir ilacı bırakmayın veya değiştirmeyin ve önerilen tetkikleri ya da tedaviyi geciktirmeyin veya reddetmeyin. Hamileyseniz veya hamile kalmaya çalışıyorsanız, herhangi bir bitkisel, akupunktur veya takviye protokolü doğum uzmanınız veya üreme sağlığı uzmanınız tarafından incelenmelidir.

Sıkça Sorulan Sorular

Miyomlar kısırlığa neden olabilir mi?

Miyomlar bazı kişilerde kısırlığa katkıda bulunabilir, ancak nadiren tek başına nedendir. Rahim boşluğunu bozan submukozal miyomlar — en tutarlı şekilde azalmış gebelik oranlarıyla ilişkilendirilir ve intramural miyomların da bir etkisi olabilir. Miyomu olan birçok kişi zorluk çekmeden hamile kalır. Altı ila on iki ay boyunca başarısız bir şekilde deniyorsanız, tam bir fertilite değerlendirmesi uygundur; miyomlar bu tablonun bir parçası olarak değerlendirilmeli, tek başına değil.

Miyomlar düşüğe neden olabilir mi?

Submukozal miyomlar bazı çalışmalarda artmış düşük riskiyle ilişkilendirilmiştir; bunun nedeni muhtemelen implantasyon ve plasenta gelişimine müdahaledir. Kanıtlar submukozal miyomlar için intramural veya subserozal miyomlardan daha güçlüdür. Bununla birlikte, miyomlu birçok gebelik normal şekilde ilerler. Tekrarlayan kayıplar yaşadıysanız, rahim boşluğu değerlendirmesi — ideal olarak histeroskopi — doktorunuzla yapılacak makul bir görüşmedir.

Miyomlarımın alınması bebek sahibi olma şansımı artırır mı?

Submukozal miyomlar için bazı kanıtlar, miyomektominin kısırlığı olan kişilerde gebelik oranlarını iyileştirebileceğini göstermektedir. İntramural miyomlar için tablo daha az nettir. Ameliyatın kendi riskleri vardır; bunlar arasında yapışıklıklar ve nadiren gelecekteki gebeliklerde rahim yırtılması bulunur. Karar, miyomunuzun konumuna, yaşınıza, yumurtalık rezervinize, ne kadar süredir denediğinize ve semptomlarınıza bağlıdır. Bu, bir üreme sağlığı uzmanıyla yapılacak bir görüşmedir, tek başına alınacak bir karar değildir.

Miyomlarla ameliyatsız hamile kalabilir miyim?

Evet — birçok kişi kalır. Miyomlarınız subserozal veya küçükse ve boşluğu bozmuyorsa, bekleyip izleme genellikle makuldür. Submukozalsa veya yoğun kanamaya neden oluyorsa, ameliyat önerilebilir. Doğru yol, özel anatominize, semptomlarınıza ve zaman çizelgenize bağlıdır. Hiç kimse her iki yönde de bir sonuç garanti edemez.

Çin tıbbı veya Ayurveda miyomları tedavi eder mi?

Hayır. Ne TCM ne de Ayurveda'nın titiz çalışmalarda miyomları tedavi ettiği gösterilmemiştir. Bazı küçük çalışmalar bitkisel protokoller veya akupunktur ile semptom iyileşmesi veya mütevazı boyut küçülmesi olduğunu öne sürmektedir, ancak kanıtlar sınırlıdır. Bu yaklaşımlar konvansiyonel bakımın yanında destekleyici olabilir, ancak endike olduğunda cerrahi veya tıbbi yönetimin yerini almamalıdır. Bunları kullanıyorsanız, fertilite ekibinize söyleyin.

Stres miyomlara neden olabilir veya gebeliği engelleyebilir mi?

Stres miyomlara neden olmaz — miyomlar öncelikle östrojen ve progesteron ile birlikte genetik ve büyüme faktörleri tarafından yönlendirilir. Kronik stres bazı çalışmalarda gebe kalmaya kadar geçen sürenin uzamasıyla ilişkilendirilmiştir, muhtemelen HPA ekseni ve inflamatuar yollar yoluyla, ancak kanıtlanmış bir infertilite nedeni değildir. Stresi azaltmak refahı ve muhtemelen gebe kalma için fizyolojik bağlamı iyileştirebilir, ancak garantili bir çözüm değildir.

Bir sonraki randevumda doktoruma ne sormalıyım?

Sorun: Miyomumun FIGO sınıflaması nedir ve kavitemi bozuyor mu? Over rezervim nedir ve zaman çizelgemi nasıl etkiler? Miyomektomi, histeroskopik rezeksiyon, UAE ve bekleyici yönetim dahil tüm seçeneklerim nelerdir — ve her birinin fertilitem için riskleri nelerdir? Daha agresif müdahaleyi düşünmeden önce gerçekçi zaman çizelgem nedir? Ve: hiçbir şey değişmezse bu planı üç ila altı ay içinde yeniden gözden geçirebilir miyiz?

Bundan sonra ne yapmalı

Bir bakış açısı ile diğeri arasında seçim yapmak zorunda değilsiniz — tüm resmi istemek hakkınızdır.

1. Kesin bir yapısal tanı alın. FIGO sınıflaması ile transvajinal ultrasonografi isteyin ve submukozal miyomdan şüpheleniliyorsa, salin infüzyon sonohisterografi veya histeroskopi. Miyomlarınızın tam olarak nerede olduğunu bilmeden iyi kararlar veremezsiniz.

2. Sadece miyom tetkiki değil, tam bir fertilite tetkiki alın. Over rezervi, tubal açıklık, tiroid, prolaktin ve partner faktörlerinin tümü önemlidir. Miyom, birçok değişken arasında yalnızca bir değişkendir.

3. Spesifik durumunuza birden fazla alanın bakmasına izin verin. Durumunuzu Rebirthealth adresinde paylaşın ve modern tıp, TCM, Ayurveda ve zihin-beden fizyolojisinden danışmanların bunu bağımsız olarak incelemesini — ve birbirlerini hakem değerlendirmesinden geçirmesini sağlayın. Birden fazla göz çiftini hak ediyorsunuz.

Önemli: Bu makale anlayışınızı genişletmeyi ve daha iyi sorular sormanıza yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Profesyonel tıbbi bakımın yerini almaz. Fertilite, miyomlar veya tedaviniz hakkında karar vermeden önce her zaman doktorunuza veya nitelikli bir uzmana danışın.

Kaynaklar

1. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertility and Sterility. 2009.

2. Sunkara SK, Khairy M, El-Toukhy T, Khalaf Y, Coomarasamy A. The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction. 2010.

3. Zhang Y, Peng C, Li X, et al. Acupuncture for uterine fibroids: a systematic review and meta-analysis. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2014.

4. Liu JP, Yang H, Xia Y, Cardini F. Chinese herbal medicines for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013.

5. Kumar S, Singh BB, et al. Ayurvedic management of uterine fibroids: a clinical observational study. Ayu. 2015.

6. Lynch CD, Sundaram R, Maisog JM, Sweeney AM, Buck Louis GM. Preconception stress increases the risk of infertility: results from a couple-based prospective cohort study. Human Reproduction. 2014.

7. Li J, Long L, Liu Y, He W, Li M. Effects of mindfulness-based interventions on fertility quality of life in infertile women: a systematic review and meta-analysis. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. 2020.