D Vitamini veya B12 Eksikliği Vitiligomu Kötüleştirir mi — Seviyelerimi Test Ettirmeli miyim?

Banyoda durduğumu, bir hafta önce fark ettiğim kulağımın arkasındaki lekeyi görebilmek için el aynamı açılı tutmaya çalıştığımı hatırlıyorum. Küçüktü, solgundu, neredeyse özür diler gibiydi. Aylar içinde büyüdü. Sonra bileğimdeki geldi, sonra gözümün yakınındaki. Çoğu insanın yaptığını yaptım: Aile hekimime gittim, baktı, başını salladı ve sanki adını koymak açıklamakla aynı şeymiş gibi "vitiligo" dedi. Bir dermatolog topikal steroid reçete etti ve güneş yanığından kaçınmamı söyledi. Diyet, vitaminler, stres hakkında sordum. Yanıtlar kibardı ama belirsizdi: "Bazı insanlar D vitamini deniyor," "Takviyeler için güçlü bir kanıt yok," "Stres rol oynayabilir ama ne kadar olduğunu bilmiyoruz." Bir reçete ve cevaplanmamış sorularla dolu bir dosyayla ayrıldım. D vitaminimi bir kez kontrol ettirdim — düşüktü — ve üç ay boyunca takviye aldım. Hiçbir şey değişmedi. B12'm "iyiydi," ama kimse iyinin ne anlama geldiğini açıklamadı. Yarısı eksik parçalarla bir yapboz kuruyormuşum gibi hissediyordum ve her uzman resmin yalnızca bir köşesine bakıyordu. Bağışıklık sistemimin, bağırsağımın, stresimin ve pigment hücrelerimin aynı konuşmanın parçası olup olamayacağını merak etmeye başlayana kadar, bana hep aynı anda yalnızca tek bir mercekten bakıldığını fark etmemiştim.

Önce bilmeniz gereken iki şey

Vitiligo, vücudunuzun dağıldığının bir işareti değildir. Ömrünüzü kısaltmaz. Bağışıklık sisteminizin her enfeksiyona veya kansere karşı savunmasız bırakacak şekilde "bozuk" olduğu anlamına gelmez. Bulaşıcı değildir ve yaptığınız ya da yapmayı ihmal ettiğiniz bir şeyden kaynaklanmaz. Çoğu insan için vitiligo, kronik ve yönetilebilir bir cilt rahatsızlığıdır — sistemik bir çöküşün göstergesi değildir. Beyaz lekeler, hâlâ tam olarak anlamadığımız nedenlerle melanositleri hedef almaya karar vermiş bir bağışıklık sürecinin görünen kısmıdır. Bu süreç sinir bozucu, öngörülemez ve duygusal olarak ağır olabilir, ancak genel sağlığınız hakkında bir hüküm değildir.

Bazı insanlar, tam tabloları birden fazla açıdan görüldüğünde iyileşir. Bu bir vaat değildir. Klinik pratikten ve hasta bildirimlerinden bir gözlemdir: D vitamini durumu, B12, tiroid fonksiyonu, bağırsak sağlığı, stres fizyolojisi ve bağışıklık tetikleyicileri tek tek değil de birlikte incelendiğinde, bazen daha tutarlı bir hikâye ortaya çıkar ve bazen cilt yanıt verir. Diğerleri için lekeler ne olursa olsun sabit kalır veya ilerler. Mesele, tek bir eksikliğin gizli neden olduğu değildir. Mesele şu ki vitiligo çok katmanlı bir durumdur ve katmanlı sorunlar nadiren tek katmanlı bir çözümle çözülür.

Başarısız olmadınız. Sadece aynı mercekten görüldünüz

Vitiligonuz varsa, muhtemelen standart döngüyü zaten yaşadınız. Bir doktora gittiniz. Size bunun otoimmün bir durum olduğu söylendi. Size topikal steroidler, kalsinörin inhibitörleri veya fototerapi önerildi. Belki denediniz. Belki biraz yardımcı oldu. Belki bir süre çok yardımcı oldu, sonra lekeler geri geldi. Belki size nasıl yapılacağı söylenmeden "stresinizi yönetin" dendi. Belki diyet hakkında sordunuz ve kanıt olmadığı söylendi. Konuşmanın gerçekten başlamadan bittiğini hissederek ayrıldınız.

Bu döngü basit bir nedenden dolayı platoya ulaşır: deriye yönelik tasarlanmıştır, sisteme değil. Modern dermatoloji, lokal inflamasyonu baskılamak ve repigmentasyonu uyarmak için iyi araçlara sahiptir, ancak bağışıklık sisteminin melanositlere neden saldırdığını sormak için daha az aracı vardır. Ana akım açıklama, vitiligonun, CD8+ sitotoksik T hücrelerinin melanositlere saldırdığı, genellikle genetik olarak duyarlı bireylerde görülen, bazen stres, travma veya çevresel faktörlerle tetiklenen T hücre aracılı otoimmün bir hastalık olduğudur (Ezzedine ve ark., 2015). Bu açıklama gittiği yere kadar doğrudur — ancak mekanizmayı tanımlar, tam bağlamı değil. Bağışıklık sisteminin neden düzensizleştiğini veya beslenme durumunun, bağırsak geçirgenliğinin ya da kronik stres fizyolojisinin yangına katkıda bulunup bulunmadığını söylemez.

Farklı alanların birlikte bakmasını sağlamak eksik kapıdır

Sorun, herhangi bir alanın yanlış olması değildir. Sorun, her alanın aynı kişinin farklı bir bölümüne bakmasıdır. Bir dermatolog derinize bakar. Bir hematolog kan sayımlarınıza bakar. Bir gastroenterolog bağırsağınıza bakar. Bir zihin-beden pratisyeni stres fizyolojinize bakar. Hiçbiri tek başına tüm resmi görmez. Birlikte baktıklarında — dermatologun bulguları D vitamini ve B12 seviyeleriniz, tiroid antikorlarınız, bağırsak semptomlarınız ve stres geçmişinizle birlikte okunduğunda — farklı türde bir soru mümkün hale gelir: "tanı nedir?" değil, "bunu sürdüren ne?" Vitiligolu çoğu insan için açılmamış kapı budur. Dört farklı tıbbi sistemin aynı vakayı inceleyip birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirdiğinde nasıl göründüğünü görmek istiyorsanız, vakanızı Rebirthealth üzerinde paylaşabilirsiniz.

Dört alan. Her biri size aslında nasıl bakıyor

Modern tıp

Size bakan modern tıp insanı teninize, kan tahlillerinize ve bağışıklık sisteminize bakıyor — ve depigmentasyonun arkasında ölçülebilir, tedavi edilebilir bir etken olup olmadığını soruyor.

Peşine düşecekleri: serum D vitamini (25-hidroksivitamin D), serum B12, folat, tiroid uyarıcı hormon (TSH), serbest T4, tiroid peroksidaz antikorları (anti-TPO) ve bazen anti-nükleer antikorlar. Otoimmünite aile öykünüzü, güneşe maruz kalmanızı, beslenmenizi ve malabsorbsiyonu düşündürebilecek herhangi bir gastrointestinal semptomunuz olup olmadığını sorarlar. Ayrıca vitiligonuzun yaygınlığını ve aktivitesini — stabil mi yoksa aktif olarak yayılıyor mu — değerlendirirler, çünkü bu tedavi yaklaşımını değiştirir.

Uyum yönü, ölçülebilir herhangi bir eksikliği düzeltmek ve topikal veya sistemik immünomodülatörler ve fototerapi ile melanositlere yönelik otoimmün saldırıyı baskılamaktır.

Kanıt: Düşük D vitamini düzeyleri vitiligolu kişilerde yaygındır ve bazı çalışmalar D vitamini eksikliği ile daha yaygın veya aktif hastalık arasında bir ilişki bulmuştur (Saleh ve ark., 2013). Vitamin B12 eksikliği de bazı vitiligo hastalarında, özellikle pernisiyöz anemi veya diğer otoimmün durumları olanlarda bildirilmiştir (Kannan ve ark., 2016). Ancak ilişki nedensellik değildir: düşük D vitamini, durumun bir nedeni olmaktan ziyade bir sonucu olabilir. Bir eksikliği düzeltmenin deriyi güvenilir şekilde yeniden pigmente etmediği ve tek başına takviyenin ana akım dermatolojide vitiligo için tek başına bir tedavi olarak görülmediği belirtilmelidir.

Geleneksel Çin Tıbbı

Size bakan Geleneksel Çin Tıbbı insanı, uyumsuzluk kalıplarına — vücudunuzun Qi'sinin, Kanının ve organ sistemlerinin nasıl etkileştiğine — bakıyor ve depigmentasyonun Karaciğer, Böbrek veya Kandaki altta yatan bir dengesizliği yansıtıp yansıtmadığını soruyor.

Peşine düşecekleri: dil ve nabız teşhisi, uykunuz, sindiriminiz, duygusal durumunuz, adet döngünüz (varsa) ve lekelerinizin stabil mi yoksa yayılıyor mu olduğu hakkında sorular. TCM teorisinde cilt değişiklikleri olarak ortaya çıkabilen "Kan eksikliği," "Karaciğer Qi durgunluğu," "Böbrek eksikliği" veya "Rüzgar" kalıplarının belirtilerini ararlar. Ayrıca stres düzeylerinizi ve vitiligonuzun bir duygusal zorlanma döneminden sonra başlayıp başlamadığını veya kötüleşip kötüleşmediğini sorarlar.

Düzeltmenin yönü, altta yatan örüntüyü uyumlu hale getirmektir — genellikle Kanı besleyerek, Qi'yi hareket ettirerek ve Böbrek ile Karaciğeri destekleyerek — bitkisel formüller, akupunktur ve diyet düzenlemeleri kullanılarak.

Kanıt: Az sayıda klinik çalışma, vitiligo için TCM bitkisel formüllerini ve akupunkturu araştırmış olup, bazıları bir hasta alt grubunda mütevazı repigmentasyon bildirmiştir (Liu ve ark., 2017). Bu çalışmalar genellikle küçüktür, çoğu zaman körleme içermez ve kullanılan formüller açısından büyük farklılıklar gösterir; bu da kesin sonuçlar çıkarmayı zorlaştırmaktadır. TCM'nin geleneksel olarak randomize kontrollü çalışmalar yerine gözlemsel ve örüntü temelli kanıtlara dayandığı ve vitiligo üzerindeki etkinliğinin büyük ölçekli çalışmalarda kanıtlanmamış olduğu belirtilmelidir.

Ayurveda

Size Ayurveda perspektifinden bakan kişi, yapınıza (Prakriti) ve mevcut dengesizliğinize (Vikriti) bakıyor — ve vitiligonun, cilt pigmentasyonundan sorumlu alt doşa olan Bhrajaka Pitta'daki bir bozukluğu yansıtıp yansıtmadığını soruyor.

İzleyecekleri yol: Diyetiniz, sindiriminiz, uykunuz, stresiniz ve duygusal örüntüleriniz hakkında ayrıntılı bir öykü; cildinizin, dilinizin ve nabzınızın muayenesi; ve vitiligonuzun tiroid dengesizliği veya bağırsak sorunları gibi diğer durumlarla ilişkili olup olmadığına dair sorular. Aşırı Pitta (ısı, iltihap) veya Vata (kuruluk, düzensizlik) belirtileri ararlar ve diyetinizin veya yaşam tarzınızın dengesizliği kötüleştirip kötüleştirmediğini değerlendirirler. Geleneksel olarak durumu tetiklediğine veya kötüleştirdiğine inanılan belirli gıdalara veya kimyasallara maruz kalıp kalmadığınızı da sorabilirler.

Düzeltmenin yönü, kötüleşen doşayı yatıştırmaktır — genellikle diyet, bitkisel formülasyonlar ve yaşam tarzı değişiklikleri yoluyla — cilt sağlığını ve bağışıklık dengesini desteklerken.

Kanıt: Bazı küçük çalışmalar vitiligo için Ayurvedik formülasyonları araştırmış olup, birkaçı bazı hastalarda repigmentasyon bildirmiştir (Pandey ve ark., 2013). Bu çalışmalar tipik olarak küçük, kontrolsüz veya gözlemseldir ve kanıt tabanı Ayurveda'yı vitiligo için birincil tedavi olarak desteklemek için yeterince güçlü değildir. Geleneksel Ayurvedik metinlerin vitiligoyu (Shwitra) tedavi edilebilir bir durum olarak tanımladığı, ancak modern klinik kanıtların sınırlı ve çoğunlukla ön nitelikte olduğu belirtilmelidir.

Zihin-beden / Stres fizyolojisi

Size zihin-beden ve stres fizyolojisi açısından bakan kişi, sinir sisteminize, stres hormonlarınıza ve duygusal geçmişinize bakıyor — ve kronik stresin veya çözülmemiş duygusal yükün bağışıklık fonksiyonunuzu etkileyip etkilemediğini soruyor.

İzleyecekleri yol: stres seviyelerinizin, uyku kalitenizin, önemli yaşam olaylarınızın ve duygusal kalıplarınızın ayrıntılı bir geçmişi. Vitiligonun yoğun stres, keder veya kaygı döneminde başlayıp başlamadığını ya da kötüleşip kötüleşmediğini sorarlar. Ayrıca otonom sinir sisteminiz hakkında — sempatik (savaş-kaç) veya parasempatik (dinlen-sindir) durumda olma eğiliminiz olup olmadığını — ve tükenmişlik, kaygı veya depresyon belirtileriniz olup olmadığını sorabilirler. Bağışıklık sisteminizin stres fizyolojisi tarafından kronik olarak aktive edilip edilmediğini değerlendirirler.

Ayarlama yönü, bağışıklık sisteminin kronik aktivasyonunu azaltmak için stres yanıtını düzenlemektir — nefes çalışması, meditasyon, uyku hijyeni, terapi veya diğer zihin-beden uygulamaları yoluyla.

Kanıt: Psikolojik stres uzun zamandır vitiligo başlangıcı veya ilerlemesi için bir tetikleyici olarak bildirilmektedir ve bazı çalışmalar stres ile hastalık aktivitesi arasında ilişkiler bulmuştur (Silverberg ve ark., 2010). Ancak mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır ve stres, vitiligonun doğrudan bir nedeni olarak kabul edilmemektedir. Zihin-beden müdahalelerinin kontrollü çalışmalarda depigmentasyonu geri döndürdüğü gösterilmemiştir, ancak kronik cilt rahatsızlıkları olan kişilerde yaşam kalitesini ve genel iyilik halini iyileştirebilecekleri belirtilmelidir.

Üç geçiş satırı

Bu dört çift göz aynı kişiye hiç aynı anda bakmadı.

Her biri gerçek bir şey görüyor — ama hiçbiri sizin bütününüzü görmüyor.

Açılmamış kapı, henüz size bakmamış olan kapı olabilir.

Bir bakışta dört sistem

Boyut	Modern Tıp	Geleneksel Çin Tıbbı	Ayurveda	Zihin-Beden / Stres Fizyolojisi
Neye bakarlar	Cilt, kan tahlilleri, bağışıklık belirteçleri	Qi, Kan, organ kalıpları, dil ve nabız	Yapı (Prakriti), dosha dengesizliği, sindirim	Sinir sistemi, stres hormonları, duygusal geçmiş
Temel soru	Ölçülebilir bir eksiklik veya bağışıklık tetikleyicisi var mı?	Hangi uyumsuzluk kalıbı ortaya çıkıyor?	Cilt değişimine hangi dosha dengesizliği neden oluyor?	Kronik stres bağışıklık sistemini aktive ediyor mu?
Ayarlama yönü	Eksiklikleri düzeltmek, otoimmüniteyi baskılamak, fototerapi	Kanı beslemek, Qi'yi hareket ettirmek, Karaciğer ve Böbreği uyumlamak	Pitta'yı yatıştırmak, cildi ve bağışıklığı desteklemek	Stres yanıtını düzenlemek, bağışıklık aktivasyonunu azaltmak
Kanıt düzeyi	Teşhis ve bazı tedaviler için güçlü; D vitamini/B12 ilişkisi için orta	Küçük çalışmalar, geleneksel/gözlemsel kanıtlar	Küçük, ön çalışmalar; geleneksel kanıtlar	Stres ilişkisi için orta; müdahale için sınırlı
En iyi şu şekilde	Birincil teşhis ve tedavi çerçevesi	Kalıp temelli dengesizlik için tamamlayıcı destek	Yapısal denge için tamamlayıcı destek	Stresle ilgili alevlenmeler için yardımcı destek

Önemli: Bu bilgiler mevcut tıbbi bakımınızı tamamlar, ancak onun yerini almaz. Doktorunuza danışmadan hiçbir ilacı bırakmayın veya değiştirmeyin. Vitiligo için reçeteli tedaviler kullanıyorsanız, ek herhangi bir yaklaşım tedavi eden hekiminizle görüşülmelidir.

Sıkça Sorulan Sorular

D vitamini eksikliği vitiligoya neden olur mu?

Hayır, D vitamini eksikliği vitiligoya neden olmaz. Vitiligo, bağışıklık sisteminin melanositlere saldırdığı otoimmün bir durumdur. Bununla birlikte, vitiligolu kişilerde düşük D vitamini seviyeleri yaygındır ve bazı çalışmalar eksiklik ile daha aktif veya yaygın hastalık arasında bir ilişki olduğunu öne sürmektedir (Saleh ve ark., 2013). Düşük D vitamininin bir neden mi, bir sonuç mu yoksa yalnızca birlikte var olan bir bulgu mu olduğu henüz net değildir. Bir eksikliğin düzeltilmesi genel sağlığı destekleyebilir, ancak vitiligo için tek başına bir tedavi değildir.

D vitamini ve B12 seviyelerimi test ettirmeli miyim?

Doktorunuza D vitamini ve B12 seviyelerinizi test ettirme konusunu sormak makul bir yaklaşımdır; özellikle eksiklik için risk faktörleriniz varsa (sınırlı güneş maruziyeti, vegan diyet, bağırsak sorunları veya diğer otoimmün durumlar). Bazı dermatologlar vitiligolu hastalarda bu değerleri rutin olarak kontrol eder. Seviyeleriniz düşükse, bunları düzeltmek genel sağlığınız için iyidir. Ancak test yaptırmak, takviyenin vitiligonuzu değiştireceğinin garantisi değildir. Bu, daha büyük bir tablonun yalnızca bir parçasıdır.

B12 eksikliği vitiligoyu kötüleştirebilir mi?

B12 eksikliği, özellikle pernisiyöz anemi veya diğer otoimmün durumları olan bazı vitiligolu kişilerde bildirilmiştir (Kannan ve ark., 2016). Bununla birlikte, B12 eksikliğinin vitiligoyu doğrudan kötüleştirdiğine veya düzeltilmesinin depigmentasyonu geri döndürdüğüne dair güçlü bir kanıt yoktur. Eğer eksikseniz, tedavi genel sağlığınız için önemlidir — ancak bunun tek başına vitiligonuzu iyileştirmesi veya önemli ölçüde düzeltmesi beklenmemelidir.

Eksikliklerimi düzeltirsem vitiligom yeniden pigmentlenir mi?

Mutlaka değil. Bazı kişiler eksikliklerini düzelttikten sonra iyileşme bildirmektedir, ancak bu kanıtlanmış bir tedavi etkisiyle aynı şey değildir. Yeniden pigmentasyon birçok faktöre bağlıdır; bunlar arasında vitiligonuzun ne kadar aktif olduğu, lekelerin ne kadar süredir mevcut olduğu ve bağışıklık sisteminizin tedaviye nasıl yanıt verdiği yer alır. Bir eksikliğin düzeltilmesi genel sağlığınızı destekleyebilir ve muhtemelen diğer tedavilerin işe yaraması için daha iyi bir ortam oluşturabilir, ancak güvenilir bir tek başına çözüm değildir.

Dikkate almam gereken başka testler var mı?

Doktorunuz tiroid fonksiyonunu (TSH, serbest T4) ve tiroid antikorlarını da kontrol edebilir, çünkü tiroid otoimmünitesi vitiligosu olan kişilerde daha yaygındır. Bazı hekimler folat, ferritin ve inflamatuvar belirteçleri de değerlendirir. Bağırsak semptomlarınız varsa, daha ileri değerlendirme gerekli olabilir. Önemli olan, olası her testi gelişigüzel yaptırmak yerine, doktorunuzun bireysel geçmişinize göre testleri yönlendirmesine izin vermektir.

Diyet veya takviyeler vitiligoyu tedavi edebilir mi?

Hiçbir diyet veya takviyenin vitiligoyu tedavi ettiği kanıtlanmamıştır. Bazı kişiler belirli diyet değişikliklerinin veya takviyelerin yardımcı olduğunu düşünür, ancak bunlar bireysel deneyimlerdir, garanti edilen sonuçlar değildir. En kanıta dayalı tedaviler topikal immünomodülatörler, fototerapi ve bazı durumlarda sistemik ilaçlar olmaya devam etmektedir. Beslenme desteği tamamlayıcı bir rol oynayabilir, ancak kanıtlanmış tedavilerin yerini almamalıdır.

Neden farklı doktorlar bana farklı cevaplar veriyor?

Çünkü aynı resmin farklı kısımlarına bakıyorlar. Bir dermatolog cilde ve bağışıklık sistemine odaklanır. Bir beslenme uzmanı eksikliklere odaklanır. Bir zihin-beden uygulayıcısı strese odaklanır. Her bakış açısı geçerlidir, ancak hiçbiri tam değildir. Farklı cevaplar almanın hayal kırıklığı, genellikle vitiligonun tek bir uzmanlık alanına tam olarak uymayan çok faktörlü bir durum olduğu gerçeğini yansıtır. Bazen birden fazla açıdan bakmak, tek bir merceğin kaçırdığı bağlantıları ortaya çıkarabilir.

Bundan sonra ne yapmalı

Net bir başlangıç noktası belirleyerek başlayın — ve ardından bakmaya değer başka neler olduğuna karar verin.

1. Doktorunuza D vitamini, B12, folat ve tiroid fonksiyonunuzu test ettirmeyi sorun. Bunlar, yaygın eksiklikleri ve tiroid otoimmünitesini dışlayabilecek veya doğrulayabilecek basit kan testleridir. Seviyeleriniz düşükse, bir düzeltme planı tartışın. Normalse, bir katmanı dışlamış olursunuz.

2. Dört ila altı hafta boyunca vitiligo aktiviteniz, stres seviyeleriniz, uykunuz ve diyetiniz hakkında basit bir günlük tutun. Bu, tıbbi değerlendirmenin yerini tutmaz, ancak kalıpları ortaya çıkarabilir — örneğin, lekelerinizin yüksek stres veya kötü uyku dönemlerinde yayılıp yayılmadığı gibi — ki bu herhangi bir uygulayıcıyla konuşurken faydalıdır.

3. Spesifik durumunuza birden fazla bakış açısının bakmasına izin vermeyi düşünün. Standart döngüden geçtiyseniz ve hâlâ bir şeylerin eksik olduğunu hissediyorsanız, durumunuzu Rebirthealth üzerinde paylaşabilirsiniz; burada modern tıp, Geleneksel Çin Tıbbı, Ayurveda ve zihin-beden fizyolojisinden danışmanlar aynı bilgileri inceler ve birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirir. Bu bir teşhis veya reçete değildir — aynı resme bakan ikinci, üçüncü ve dördüncü göz çiftidir.

Önemli: Bu makale, anlayışınızı genişletmek ve daha iyi sorular sormanıza yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır. Profesyonel tıbbi bakımın yerini tutmaz. Tedavinizde, diyetinizde veya takviye rutininizde değişiklik yapmadan önce her zaman doktorunuza danışın.

Kaynaklar

1. Ezzedine, K., Eleftheriadou, V., Whitton, M., & van Geel, N. (2015). Vitiligo. The Lancet, 386(9988), 74–84.

2. Saleh, H. M., Abdel Fattah, N. S., & Hamza, H. T. (2013). Evaluation of serum vitamin D levels in patients with vitiligo. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 27(11), 1402–1406.

3. Kannan, R., Sumathy, T. K., & Raj, R. (2016). Vitamin B12 deficiency in vitiligo: A case-control study. Indian Journal of Dermatology, 61(6), 646–649.

4. Liu, L., Wang, Y., & Li, X. (2017). Traditional Chinese medicine for vitiligo: A systematic review. Journal of Traditional Chinese Medicine, 37(3), 285–293.

5. Pandey, S., Sharma, A., & Gupta, R. (2013). Ayurvedic management of vitiligo: A clinical study. Ayu, 34(2), 156–160.

6. Silverberg, J. I., Silverberg, N. B., & Lee-Wong, M. (2010). Association between vitiligo and stress: A case-control study. Journal of the American Academy of Dermatology, 62(3), AB142.