Fibromiyaljimi Gerçekten Ciddiye Alan Bir Doktoru Nasıl Bulurum?

TL;DR

Fibromiyalji, tahminen 10 milyon Amerikalıyı etkileyen bir merkezi sinir sistemi bozukluğudur; ancak hastalar doğru tanı için ortalama 3-5 yıl beklemektedir. FDA onaylı üç ilaç mevcuttur (duloksetin, pregabalin, milnasipran), ancak en etkili tedavi planları farmakoterapiyi yapılandırılmış egzersiz, bilişsel davranışçı terapi ve uyku optimizasyonuyla birleştirir. Semptomları görmezden gelmek yerine merkezi sensitizasyonu anlayan bir sağlık hizmeti sağlayıcısı bulmak, anlamlı iyileşmeye giden en önemli adımdır.

Fibromiyalji Nedir?

Fibromiyalji, merkezi sensitizasyon — beynin ve omuriliğin ağrı sinyallerini işleme biçimindeki bir işlev bozukluğu — tarafından yönlendirilen kronik bir ağrı durumudur. Sorun kaslarda veya eklemlerin kendisinde olmaktan ziyade, merkezi sinir sistemi duyusal girdiyi güçlendirir ve hafif basınç veya normal duyum olarak kaydedilmesi gereken sinyalleri kalıcı, yaygın ağrıya dönüştürür.

Nörogörüntüleme çalışmaları, fibromiyalji hastalarının beyindeki ağrı işleme bölgelerinde artmış aktivite, değişmiş nörotransmitter seviyeleri (serotonin, norepinefrin ve P maddesi dahil) ve bozulmuş inen ağrı inhibisyon yolları gösterdiğini doğrulamaktadır. Bu psikolojik bir durum değildir, ne de "sadece stres"tir. Araştırma ortamlarında tanımlanabilir biyobelirteçleri olan ölçülebilir bir nörolojik olgudur.

Fibromiyalji, ABD nüfusunun yaklaşık %2-4'ünü etkiler ve kadın-erkek oranı kabaca 7:1'dir; ancak son araştırmalar erkeklerdeki eksik tanının bu farkı daralttığını göstermektedir. Başlangıç tipik olarak 30-50 yaşları arasında, genellikle fiziksel travma, cerrahi, enfeksiyon veya önemli psikolojik stres döneminin ardından ortaya çıkar.

Ağrının Ötesinde Belirtiler

Yaygın kas-iskelet sistemi ağrısı ayırt edici özellik olsa da, fibromiyalji çoklu sistemleri etkileyen bir durumdur. Çoğu hasta bir dizi semptom yaşar:

• Yorgunluk: Hastaların %90'ından fazlası tarafından bildirilir; genellikle uykuyla geçmeyen amansız bir bitkinlik olarak tanımlanır
• Bilişsel işlev bozukluğu ("fibro sis"): Çalışma belleği, kelime bulma, konsantrasyon ve çoklu görev yapmada zorluk
• Uyku bozuklukları: Dinlendirici olmayan uyku, sık uyanma ve derin uyku evrelerinde alfa dalga müdahalesi
• İrritabl bağırsak sendromu (IBS): Fibromiyalji hastalarının %30-70'inde mevcuttur
• Duyusal hassasiyetler: Işığa, gürültüye, sıcaklığa ve kokulara karşı artmış tepkiler
• Baş ağrıları: Hastaların yaklaşık %50'sinde kronik gerilim tipi veya migren baş ağrıları
• Paresteziler: Ekstremitelerde uyuşma, karıncalanma veya yanma hisleri
• Duygudurum bozuklukları: Vakaların %30-50'sinde depresyon ve anksiyete birlikte görülür; ancak bunlar neden değil, eşlik eden hastalıklardır

Semptom profilinin tam olarak anlaşılması, tanı ve tedavi planlaması için önemlidir. Yalnızca ağrı bileşenine odaklanan bir sağlık hizmeti sağlayıcısının eksik sonuçlar üretmesi muhtemeldir.

Tanı: Testler Neden Normal Çıkar

Fibromiyaljinin en sinir bozucu yönlerinden biri, standart laboratuvar testlerinin ve görüntüleme çalışmalarının tipik olarak normal sonuçlar vermesidir. Tam kan sayımı, inflamatuar belirteçler (ESH, CRP), romatoid faktör, ANA panelleri ve MRG taramaları genellikle herhangi bir anormallik göstermez. Bu beklenen bir durumdur — fibromiyalji, doku hasarı veya inflamasyon değil, ağrı işleme bozukluğudur.

Değerlendirme Sırasında Neler Beklenmeli

Kapsamlı bir tanısal inceleme şunları içermelidir:

• Tam kan sayımı (CBC)
• Kapsamlı metabolik panel
• Tiroid fonksiyon testleri (TSH, serbest T4)
• D vitamini ve B12 düzeyleri
• İnflamatuar belirteçler (ESH, CRP)
• Romatoid faktör ve ANA (otoimmün durumları dışlamak için)
• Uyku apnesinden şüpheleniliyorsa uyku çalışması

Bu testler, fibromiyaljiyi doğrulamak için değil, diğer durumları dışlamak için mevcuttur.

ACR Tanı Kriterleri

Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) 2016 revize kriterleri şunları gerektirir:

1. Yaygın Ağrı İndeksi (WPI) skorunun 7 veya daha yüksek olması VE Semptom Şiddeti Ölçeği (SSS) skorunun 5 veya daha yüksek olması — VEYA WPI'nin 4–6 olması ve SSS'nin 9 veya daha yüksek olması

2. 5 vücut bölgesinden en az 4'ünde yaygın ağrı

3. Semptomların en az 3 ay süreyle mevcut olması

4. Ağrıyı yeterince açıklayabilecek başka bir tanının bulunmaması

18 hassas noktadan 11'inin gerektiği eski 1990 kriterleri güncelliğini yitirmiştir ve tanının tek temeli olmamalıdır.

Fibromiyalji Nedir — ve Ne Değildir

Fibromiyalji şudur: ICD-11'de listelenen, onlarca yıllık hakemli araştırmalarla desteklenen ve WHO, NIH ile dünya çapındaki tüm büyük romatoloji kuruluşları tarafından kabul edilen tanınmış bir nörolojik durum.

Fibromiyalji şu değildir: psikosomatik bir rahatsızlık, bir "çöp kutusu tanısı", bir depresyon türü veya hastanın hasta numarası yaptığının bir göstergesi. Bunun aksini öne süren herhangi bir sağlık hizmeti sağlayıcısı, güncelliğini yitirmiş bilgilerle hareket ediyor demektir.

FDA Onaylı İlaçlar

Üç ilaç, özellikle fibromiyalji tedavisi için FDA onayına sahiptir:

Duloksetin (Cymbalta)

• Sınıf: Serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörü (SNRI)
• Tipik dozaj: Günde bir kez 60 mg (1 hafta boyunca 30 mg ile başlanır)
• Etkinlik: Hastaların yaklaşık %30'u %50 veya daha fazla ağrı azalması sağlar; NNT (tedavi edilmesi gereken sayı) 7,2
• Aylık maliyet: 15–40 $ (jenerik); 400 $+ (marka)
• Yaygın yan etkiler: Bulantı (%29), ağız kuruluğu (%15), kabızlık (%11), iştah azalması, baş dönmesi
• En uygun olduğu durum: Eşlik eden depresyon veya anksiyetesi olan hastalar
• Önemli husus: Kesilme sendromu şiddetli olabilir; tıbbi gözetim altında yavaşça azaltılmalıdır

Pregabalin (Lyrica)

• Sınıf: Alfa-2-delta ligandı (kalsiyum kanal modülatörü)
• Tipik dozaj: Günde iki kez 150–225 mg (günde iki kez 75 mg ile başlanır)
• Etkinlik: Hastaların yaklaşık %40'ında %30 ağrı azalması sağlanır; NNT 9
• Aylık maliyet: 25–60 $ (jenerik); 500 $+ (marka)
• Yaygın yan etkiler: Baş dönmesi (%38), uyku hali (%21), kilo alımı (%14), periferik ödem, bulanık görme
• En uygun olduğu durum: Belirgin uyku bozukluğu veya eşlik eden anksiyetesi olan hastalar
• Önemli husus: Çizelge V kontrollü madde; kilo alımı önemli olabilir (5–15 lbs yaygındır)

Milnasipran (Savella)

• Sınıf: Serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörü (SNRI)
• Tipik dozaj: Günde iki kez 50 mg (1 hafta içinde titre edilir)
• Etkinlik: Duloksetine benzer; hastaların yaklaşık %25–30'u anlamlı ağrı azalması sağlar
• Aylık maliyet: 80–200 $ (jenerik bulunabilirliği sınırlı); 500 $+ (marka)
• Yaygın yan etkiler: Bulantı (%37), baş ağrısı (%18), kabızlık (%16), sıcak basması, artmış kalp hızı
• En uygun olduğu durum: Duloksetini tolere edemeyen veya belirgin yorgunluğu olan hastalar
• Önemli husus: ABD'de depresyon için onaylanmamıştır (diğer ülkelerden farklı olarak); duloksetinden daha fazla noradrenerjiktir

Önemli Bağlam

Hiçbir tek ilaç çoğu hasta için tam rahatlama sağlamaz. Klinik çalışmalar tutarlı bir şekilde, herhangi bir ilaçta hastaların yaklaşık %30–40'ının anlamlı iyileşme sağladığını ve fibromiyalji çalışmalarında plasebo yanıt oranlarının yüksek olduğunu (%20–30) göstermektedir. Kombinasyon yaklaşımları — ilaç artı farmakolojik olmayan müdahaleler — tek başına tedaviden tutarlı bir şekilde daha üstündür.

Etiket dışı yaygın olarak reçete edilen ilaçlar arasında düşük doz amitriptilin (yatarken 10–25 mg), siklobenzaprin (yatarken 5–10 mg) ve gabapentin (günde 900–2400 mg) bulunur. Bunlar fibromiyalji için FDA onayına sahip değildir ancak destekleyici kanıtları vardır.

İlaçların Ötesinde: Başka Neler İşe Yarar

Fibromiyalji tedavisindeki en güçlü kanıt, multimodal yaklaşımları desteklemektedir. Birkaç farmakolojik olmayan müdahale A veya B derecesinde kanıta sahiptir:

Aerobik Egzersiz

• Kanıt düzeyi: Güçlü (A Derecesi) — tüm fibromiyalji araştırmalarında en tutarlı şekilde desteklenen tek müdahale
• İşe yarayan: Haftada 2–3 kez, 30–40 dakika orta yoğunlukta aerobik egzersiz (yürüyüş, yüzme, bisiklet)
• Etki büyüklüğü: Ağrı, yorgunluk ve işlev için ilaçla karşılaştırılabilir veya onu aşar
• Temel engel: Efor sonrası semptom alevlenmeleri; algılanan kapasitenin %50'si ile başlayın ve haftada %10'dan fazla artırmayın

Ağrı için Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT)

• Kanıt düzeyi: Güçlü (A Derecesi)
• Ele aldığı konular: Ağrı felaketleştirmesi, korku-kaçınma davranışları, uyku hijyeni, aktivite temposu
• Tipik protokol: 8–12 haftalık seanslar; çevrimiçi BDT programları (örneğin Ehrenborg veya Williams protokollerini izleyenler) yüz yüze terapiye benzer etkinlik gösterir
• Aylık maliyet: Sigortayla 150–400 $; bazı dijital programlar ayda 30–50 $ karşılığında mevcuttur

Uyku Optimizasyonu

• Kanıt düzeyi: Orta (B Derecesi)
• Yaklaşım: Altta yatan uyku bozukluklarının (apne, huzursuz bacak) tedavisi, uykusuzluk için BDT (BDT-I), sıkı uyku hijyeni protokolleri
• Etki: Uyku kalitesinin iyileştirilmesi, ağrı ve bilişsel semptomlarda %20–30 iyileşme ile ilişkilidir

Düşük Doz Naltrekson (LDN)

• Kanıt düzeyi: Gelişmekte olan (B–C Derecesi) — birden fazla küçük çalışma umut vericidir
• Tipik dozaj: Yatarken 1.5–4.5 mg
• Mekanizma: Mikroglial aktivasyonu ve endojen opioid işlevini modüle eder
• Aylık maliyet: Reçeteli hazırlayan eczanelerden 30–60 $
• Sınırlama: Fibromiyalji için FDA onaylı değildir; reçeteli hazırlayan eczane gerektirir; sınırlı büyük ölçekli RCT verisi

Akupunktur

• Kanıt düzeyi: Orta (B Derecesi) — Cochrane incelemesi kısa vadeli faydayı destekler
• Protokol: Genellikle 6–12 seans; elektroakupunktur manuel iğnelemeden daha güçlü etkilere sahip olabilir
• Aylık maliyet: Sıklığa ve konuma bağlı olarak 200–600 $
• Sınırlama: Tedavi sonlandırıldıktan sonra faydalar azalabilir; uygulayıcı becerisinde yüksek değişkenlik

Miyofasyal Gevşetme ve Manuel Terapi

• Kanıt düzeyi: Orta (B Sınıfı)
• İşe yarayanlar: Tetik noktaları hedef alan miyofasyal gevşetme terapisi; hafif masaj terapisi türleri
• Aylık maliyet: 200–500 $
• Sınırlama: Eş zamanlı egzersiz ve kendi kendine yönetim stratejileri olmadan etkiler genellikle kısa sürelidir

Doğru Doktoru Bulmak

Hekimin uzmanlık alanı, santral sensitizasyonu anlaması ve multimodal tedaviye açık olmasından daha az önemlidir. Bununla birlikte, bazı uzmanlık alanlarının ilgili uzmanlığa sahip olma olasılığı daha yüksektir:

Değerlendirilecek Uzmanlık Alanları

• Romatoloji: Fibromiyalji tanısı için geleneksel kapı bekçileri; otoimmün taklitçileri dışlamak için en iyisi
• Ağrı tıbbı / Ağrı yönetimi: Genellikle multimodal farmakoterapi konusunda en deneyimli olanlar
• Fiziksel tıp ve rehabilitasyon (PM&R): Fonksiyon ve egzersiz temelli yaklaşımlara güçlü vurgu yapar
• Nöroloji: İnce lif nöropatisi veya diğer nörolojik durumların dışlanması gerektiğinde faydalıdır
• Bütünleştirici tıp: Düşük doz naltrekson (LDN), akupunktur yönlendirmeleri ve beslenme yaklaşımları dahil daha geniş tedavi seçenekleri sunabilir

Potansiyel Bir Sağlayıcıya Sorulacak Sorular

1. "Fibromiyaljiyi hastalara nasıl açıklıyorsunuz?" (Santral sensitizasyondan bahsedilip bahsedilmediğine dikkat edin)

2. "Tipik tedavi yaklaşımınız nedir?" (Sadece ilaç değil, multimodal planlar arayın)

3. "Çok sayıda fibromiyalji hastası tedavi ediyor musunuz?" (Deneyim önemlidir)

4. "Tedavi ilerlemesini nasıl ölçüyorsunuz?" (Fibromiyalji Etki Anketi gibi doğrulanmış araçlara bakın)

5. "Tedavi planlarınızda egzersizin rolü nedir?" (Egzersizden bahsetmeyen bir sağlayıcı muhtemelen kanıtların gerisindedir)

Bir Sağlayıcıda Dikkat Edilmesi Gereken Kırmızı Bayraklar

• Değerlendirme yapmadan semptomları psikolojik olarak reddeder
• Yalnızca opioidlere güvenir (ACR kılavuzlarına göre fibromiyalji için önerilmez)
• Yalnızca güncelliğini yitirmiş hassas nokta muayenesini kullanır
• Anormal laboratuvar sonuçları olmadan tanı koymayı reddeder
• Yalnızca kilo kaybının durumu çözeceğini öne sürer

Savunuculuk Stratejileri

• Tarihler, şiddet derecelendirmeleri ve işlevsel etki içeren yazılı bir semptom günlüğü getirin
• Uygun tetkikler yapılmadıysa belirli testleri adıyla talep edin
• Reddedilmeyi kabul etmek yerine sevk isteyin
• İlk sağlayıcı yardımcı olmazsa ikinci bir görüş almayı düşünün — bu normal ve uygun bir adımdır

Fibromiyalji bir durum olarak hakkında daha fazla bilgi için, sağlayıcı dizinleri ve hasta kaynakları dahil olmak üzere Rebirthealth durum sayfasına bakın.

Tedavi Yaklaşımlarının Karşılaştırılması

Yaklaşım	Kanıt Düzeyi	Aylık Maliyet (USD)	En Uygun Olduğu Durum	Temel Sınırlamalar
Duloksetin	Güçlü (FDA onaylı)	$15–40 (jenerik)	Ağrı + depresyon/anksiyete	Kesilme sendromu; GI yan etkileri
Pregabalin	Güçlü (FDA onaylı)	$25–60 (jenerik)	Ağrı + uyku bozukluğu	Kilo alımı; sedasyon; Çizelge V
Milnasipran	Güçlü (FDA onaylı)	$80–200	Ağrı + yorgunluk	Sınırlı jenerik bulunabilirlik; bulantı
Aerobik egzersiz	Güçlü	$0–100 (spor salonu üyeliği)	Tüm hastalar; en iyi uzun vadeli sonuçlar	Başlangıçta alevlenmeler; tutarlılık gerektirir
Ağrı için BDT	Güçlü	$150–400 (sigortalı)	Felaketleştirme; korku-kaçınma; uyku	Zaman taahhüdü gerektirir; terapist erişimi
Düşük doz naltrekson	Gelişmekte olan	$30–60 (hazırlanan)	Standart ilaçları deneyip başarısız olan hastalar	Sınırlı RCT verisi; FDA onaylı değil
Akupunktur	Orta	$200–600	Yardımcı ağrı rahatlaması	Faydalar kalıcı olmayabilir; değişken kalite
Miyofasyal gevşetme	Orta	$200–500	Lokalize tetik noktalar; sertlik	Öz-yönetim olmadan kısa süreli
Uyku optimizasyonu / BDT-I	Orta	$0–200	Dinlendirici olmayan uyku; uykusuzluk	Davranışsal değişiklik gerektirir

Daha Fazla Test İçin Ne Zaman Israr Edilmeli

Fibromiyalji kendisi anormal laboratuvar sonuçları üretmese de, bazı durumlar onu taklit eder veya onunla birlikte görülür ve kendi tedavilerini gerektirir. Aşağıdaki durumlarda ek tetkik için ısrar edin:

• Hipotiroidi: Son zamanlarda kontrol edilmediyse TSH ve serbest T4 isteyin; subklinik hipotiroidi yorgunluk ve ağrıya neden olabilir
• Obstrüktif uyku apnesi: Horlama, tanık olunan apneler veya yeterli süreye rağmen dinlendirici olmayan uyku varsa polisomnografi sevki isteyin
• Sistemik lupus eritematozus (SLE): Eklem ağrısı, döküntü veya oral ülserler varsa ANA, anti-dsDNA ve kompleman düzeyleri isteyin
• Multipl skleroz: Paresteziler belirli dermatomları takip ediyorsa veya nörolojik muayene anormalse beyin/servikal omurga MR'ı isteyin
• B12 vitamini eksikliği: Özellikle parestezi veya bilişsel semptomlar belirginse serum B12 ve metilmalonik asit isteyin
• İnce lif nöropatisi: Ekstremitelerdeki yanıcı ağrı diğer semptomlarla orantısızsa deri punch biyopsisi isteyin
• Çölyak hastalığı: GI semptomlar belirgin ve açıklanamıyorsa tTG-IgA isteyin

Doğru bir fibromiyalji teşhisi, eşlik eden durumların varlığını dışlamaz. Otoimmün hastalığı olan hastaların yaklaşık %25–65'i aynı zamanda fibromiyalji kriterlerini karşılar ve her iki durum da bağımsız tedavi gerektirir.

Hangi tanısal değerlendirmelerin uygun olabileceğini daha derinlemesine anlamak için Rebirthealth tek okumalık rehberleri, duruma özel özetler sunar.

Rebirthealth Nasıl Yardımcı Olabilir?

ABD sağlık sisteminde fibromiyalji bakımında gezinmek, genellikle santral sensitizasyon sendromları konusunda uzmanlığı olmayan sağlayıcılar arasında döngü yapmak anlamına gelir. Rebirthealth, hastaları romatoloji, ağrı tıbbı ve bütünleştirici sağlık alanlarındaki danışmanlarla buluşturur; bu danışmanlar fibromiyaljiyi ciddi bir teşhis olarak ele alır.

Sağlık ihtiyacınızı Rebirthealth'te paylaşın ve multimodal fibromiyalji tedavisini anlayan danışmanlarla eşleşin — ilaç yönetiminden egzersiz programlamasına ve bütünleştirici yaklaşımlara kadar. Ağrının gerçek olduğunu açıklamak zorunda kalmayın. Her yeni sağlayıcıyla sıfırdan başlamak zorunda kalmayın.

Sıkça Sorulan Sorular

Fibromiyalji gerçek bir hastalık mıdır?

Evet. Fibromiyalji, ICD-11'de (kod MG30.01) sınıflandırılmıştır ve Dünya Sağlık Örgütü, Ulusal Sağlık Enstitüleri, Amerikan Romatoloji Koleji ve tüm büyük tıbbi kuruluşlar tarafından tanınmaktadır. Nörogörüntüleme, nörotransmitter çalışmaları ve genetik araştırmalar, fibromiyalji hastalarında ölçülebilir biyolojik farklılıkları tutarlı bir şekilde göstermektedir. Bu, merkezi ağrı işleme bozukluğudur; psikosomatik bir durum değildir.

Fibromiyalji için en iyi ilaç hangisidir?

Tek bir "en iyi" ilaç yoktur. FDA onaylı üç seçenekten duloksetin (Cymbalta), ağrı ve ruh hali üzerindeki çift yönlü faydası, jenerik olarak daha düşük maliyeti ve yerleşik güvenlik profili nedeniyle en yaygın reçete edilen birinci basamak seçenek olma eğilimindedir. Ancak, birincil şikayetleri uyku bozukluğu ve anksiyete olan hastalar için pregabalin (Lyrica) daha uygun olabilir. Tedavi seçimi; semptom profili, eşlik eden hastalıklar ve tolerabiliteye göre bireyselleştirilmelidir.

Fibromiyalji geçer mi?

Fibromiyalji genellikle kronik bir durum olarak kabul edilir, ancak semptom şiddeti zaman içinde önemli ölçüde dalgalanır. Bazı hastalar; egzersiz, stres yönetimi, uyku optimizasyonu ve uygun ilaç tedavisini birleştiren kapsamlı tedavi programlarıyla neredeyse remisyona ulaşır. Uzun vadeli çalışmalar, aktif yönetimle hastaların yaklaşık %25'inin 2–3 yıl içinde önemli iyileşme bildirdiğini göstermektedir; ancak tam ve kalıcı iyileşme nadirdir.

Fibromiyaljiyi hangi tür doktor tedavi eder?

Romatologlar en yaygın olarak ilk teşhisi koyar, ancak devam eden yönetim ağrı tıbbı uzmanları, fiziksel tıp ve rehabilitasyon (FTR) hekimleri veya fibromiyalji uzmanlığına sahip birinci basamak sağlayıcıları tarafından ele alınabilir. İdeal sağlayıcı; santral sensitizasyonu anlar, multimodal tedavi yaklaşımları kullanır ve ilerlemeyi doğrulanmış değerlendirme araçlarıyla ölçer. Uzmanlık alanı, uzmanlık ve durumu ciddiye alma isteğinden daha az önemlidir.

Fibromiyalji kan testlerinde görünür mü?

Hayır. Standart kan testleri (tam kan sayımı, metabolik paneller, inflamatuar belirteçler, otoimmün paneller) fibromiyaljide genellikle normaldir. Bu testler, fibromiyalji semptomlarını taklit edebilen diğer durumları — hipotiroidi, lupus veya vitamin eksiklikleri gibi — dışlamak için istenir. Bir FM/a testi (sitokin seviyelerini ölçen) ticari olarak mevcuttur, ancak yaygın olarak doğrulanmamıştır veya büyük kılavuzlar tarafından önerilmemektedir. Teşhis, semptom paternlerine ve alternatif açıklamaların dışlanmasına dayalı olarak klinik kalır.

---

Tıbbi Uyarı: Bu makale yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiye, teşhis veya tedavi teşkil etmez. Herhangi bir tıbbi durum veya tedavi planı hakkında her zaman kalifiye bir sağlık hizmeti sağlayıcısına danışın. İlaç bilgileri, dozajlar ve maliyetler yaklaşıktır ve değişebilir. Bireysel tedavi kararları, özel durumunuzu değerlendirmiş lisanslı bir hekimle birlikte verilmelidir.