Alerjilerim Burnum Tamamen Tıkalı Olmasa Bile Neden Beni Bu Kadar Yorgun Hissettiriyor?

Dört yıldır yorgunum. İyi bir gece uykusunun düzelttiği türden bir yorgunluk değil bu — sabah saat onda gözlerinin arkasına yerleşen ve seni yatağa kadar takip eden türden. Otuzlu yaşlarımı suçladım. Masa başı işimi suçladım. Kendimi suçladım. Sonra bahar geldi, burnum kaşınmaya başladı ve düşündüm: nihayet, bir ipucu. Alerjist deri prick testi panelini yaptı, ön kolumdan aşağı on yedi küçük delik, ve yarı bildiğim şeyi doğruladı — ev tozu akarları, çim poleni, asla vazgeçmeyeceğim bir kedi. "Klasik alerjik rinit," dedi, nazikçe, ve bir antihistamin ile bir steroid sprey reçete etti. Kaşıntı hafifledi. Hapşırma hafifledi. Yorgunluk hafiflemedi. Böylece döngüye girdik: şu spreyi dene, şunu dene, bir montelukast ekle, antihistamini gece al. Her randevu neredeyse özür diler gibi bir omuz silkmeyle sona eriyordu. Burnum, kâğıt üzerindeki her ölçüte göre, daha iyiydi. Ben hâlâ bitkindim. O randevulardan birinin ardından arabada oturup kendi semptom skorlarımın çıktısını tutarken, gördüğüm herkesin — pratisyen hekimin, alerjistin, eczacının — burnuma baktığını fark ettiğimi hatırlıyorum. Kimse bana bakmıyordu. Dört yılımı tek bir mercekten muayene edilerek geçirmiştim ve merceğin kendisinin sorun olduğundan şüphelenmeye başlamıştım.

Önce bilmeniz gereken iki şey

Bu, kötücül bir şeye dönüşmeyecek. Alerjik rinit yaygın, iyi anlaşılmış ve yıkıcı olmayan bir durumdur. Akciğerlerinize zarar vermez, vücudunuza yayılma anlamında astıma dönüşmez ve ömrünüzü kısaltmaz. Getirdiği yorgunluk gerçektir ve külfetlidir, ancak sessizce ilerleyen gizli bir hastalığın uyarı işareti değildir. Aşağı doğru bir yokuşta değilsiniz.

Bazı insanlar tüm tabloya birden fazla açıdan bakıldığında kendilerini daha iyi hisseder. Herkes değil, çarpıcı biçimde değil ve bir gecede değil. Ancak alerjik rinitin yorgunluğu yalnızca burun tarafından üretilmez ve diğer etkenler — uyku mimarisi, inflamasyon, stres yükü, sindirim, yapısal örüntüler — gerçekten incelendiğinde, bazı insanlar bitkinliklerinin, yalnızca burun spreylerinin asla başaramadığı biçimlerde gevşediğini görür.

Başarısız olmadınız. Sadece aynı mercekten görüldünüz

Alerjik rinitiniz varsa, bu döngüyü zaten biliyorsunuz. Bir antihistaminle başladınız; bir süre işe yaradı ve sizi uyuşturdu. Bir intranazal kortikosteroid eklediniz; hapşırmada beklediğinizden daha iyi çalıştı, yorgunlukta ise hiç işe yaramadı. Bir salin yıkaması denediniz; erdemli hissettirdi. Farklı bir antihistamin denediniz, sonra üstüne bir ikincisini, ardından canlı rüyalar gördüren montelukastı. Bir yerlerde pencereleri kapalı tutmanız, yatak takımlarını sıcakta yıkamanız ve hipoalerjenik bir yastık düşünmeniz söylendi. Her adım makuldü. Her adım aynı hedefe yönelikti. Ve hedef vurulduğunda — burnunuz nesnel olarak daha az iltihaplı olduğunda — yorgunluk yerinde kaldı.

Bu bir plato ve arkasında bir fizyoloji var. Alerjik rinit, lokal olarak ifade edilen sistemik bir inflamatuar durumdur. Alerjen nazal mukozayı geçtiğinde, mast hücreleri degranüle olur ve histamin ile triptaz salar; bu, erken hapşırma ve kaşıntı yanıtını tetikler, ama aynı zamanda eozinofilleri ve bazofilleri çeker ve dolaşımdaki inflamatuar mediatörleri yükseltir. Bu mediatörler beyne etki eder. Histamin başlı başına uyanıklığı artıran bir nörotransmitterdir ve alerjik yanıt sırasında salınan sitokinler — interlökin-4, interlökin-6, tümör nekroz faktörü — viral bir hastalık sırasında hissettiğiniz halsizlik ve ağırlık olan hastalık davranışını üreten aynı sinyallerdir. Üstüne, nazal konjesyon, uyanmayı fark etmeseniz bile uykuyu parçalar: mikro uyanmalar, ağızdan soluma, azalmış yavaş dalga uykusu. Burun görünür bölgedir. Yorgunluk sistemik yankıdır. (Blaiss, 2007) bu yükü yirmi yıl önce açıkça tanımladı ve o zamandan beri defalarca doğrulandı.

Yani döngü plato yapıyor çünkü yankının kaynağını tek bir odada tedavi ederken yankı tüm evde dolaşıyor.

Eksik kapı başka bir uzman değil. Farklı türde bir konuşma

Modern tıpla ilgili garip olan şu: tek bir şeye çok yakından bakmakta olağanüstü iyidir ve bir kişiye aynı anda birkaç yönden bakmakta yapısal olarak zayıftır. Alerjist burna bakar. Uyku hekimi uyku çalışmasına bakar. Gastroenterolog bağırsağa bakar. Hiç kimse sizin bütününüzle oturup parçaların nasıl etkileştiğini sormak zorunda değildir — ve yorgunluğun bu etkileşim tarafından üretildiği alerjik rinit gibi bir durum için, tam olarak eksik olan boşluk budur.

Eksik olan yeni bir ilaç değil. Dört farklı türde uygulayıcının aynı vakaya bakıp gördüklerini yazdığı ve ardından birbirlerinin akıl yürütmesini eleştirdiği bir odadır. Rebirthealth modelinin arkasındaki yaklaşım budur — modern tıp, Geleneksel Çin Tıbbı, Ayurveda ve zihin-beden fizyolojisinden danışmanlar bir hastanın vakasını bağımsız olarak inceler ve ardından birbirlerini akran değerlendirmesinden geçirir. Bu, alerjinizin yerini tutmaz. Döngünün size hiç vermediği ikinci, üçüncü ve dördüncü göz çiftidir.

Dört alan. Her biri size gerçekte nasıl bakıyor

Modern tıp

Size bakan modern tıp uzmanı, alerjik inflamasyonu ölçülebilir, mekanizma düzeyinde bir süreç olarak görür — ve giderek yalnızca nazal mukozanıza değil, sistemik erişimine de bakar —

şunları araştırırdı: deri prick testi veya spesifik IgE testindeki spesifik duyarlılaşma paterni, çünkü ev tozu akarı, çim poleni ve kedi farklı kaçınma stratejileri gerektirir; nazal obstrüksiyonun derecesini objektif olarak, çünkü kişinin kendi bildirdiği tıkanıklık bunu olduğundan az tahmin eder; eşlik eden uyku bozukluğu solunumu olasılığını, çünkü alerjik rinit obstrüktif uyku apnesi için tanınmış bir risk faktörüdür ve ikisinin yorgunluğu neredeyse tamamen örtüşür; tedavi basamağını değiştiren non-alerjik rinit veya kronik rinosinüzit varlığını; ve antihistaminiklerin kendi sedatif yükünü, ki bu zaten yorgun olan kişilerde gündüz yorgunluğunun gerçekten yeterince tartışılmayan bir nedenidir.

Uyarlama yönü, nazal semptomların yanı sıra sistemik inflamatuar yükü de tedavi etmektir — intranazal kortikosteroid tekniğini ve zamanlamasını optimize etmek, sedatif yerine non-sedatif bir antihistaminik düşünmek, uykuyu değerlendirmek ve uygun olduğunda, altta yatan yanıtı baskılamak yerine değiştiren tek müdahale olarak alerjen immünoterapisini tartışmak.

Buradaki kanıtlar dördü arasında en güçlüsüdür. İntranazal kortikosteroidler, orta-şiddetli hastalık için en etkili tek farmakolojik ajan olarak yerleşmiştir ve alerjen immünoterapisinin semptomları ve ilaç kullanımını azalttığına dair iyi klinik çalışma desteği vardır (Wallace ve ark., 2008). Alerjik rinit ile bozulmuş uyku kalitesi, gündüz uyuklaması ve azalmış iş verimliliği arasındaki bağlantı iyi belgelenmiştir (Blaiss, 2007). Belirtmek gerekir ki kanıt tabanı ezici çoğunlukla nazal semptomlar ve ölçülen uyku kalitesiyle ilgilidir; hastaların tarif ettiği öznel, tüm vücuda yayılan yorgunluk çok daha az çalışılmıştır ve hiçbir farmakolojik yaklaşım bunu güvenilir biçimde çözmez.

Geleneksel Çin Tıbbı

Size Geleneksel Çin Tıbbı perspektifinden bakan kişi, adlandırılmış bir hastalıktan ziyade bir uyumsuzluk örüntüsüne bakar — burun semptomlarının, bedenin savunma ve dönüştürme işlevlerindeki daha geniş bir dengesizliğin yalnızca bir ifadesi olduğu bir örüntüye —

şunları araştırırdı: yorgunluğunuzun zamanlaması ve niteliği (sabahları daha kötü, yemekten sonra daha kötü, nemli havada daha kötü), çünkü bunlar farklı örüntülere karşılık gelir; dilinizin görünümü ve nabzınızın karakteri; üşüyüp üşümediğiniz ya da sıcak hissedip hissetmediğiniz, kolay terleyip terlemediğiniz, sindiriminizin yavaş olup olmadığı; mevsimsellik ve tetikleyici profili; ve TCM'in savunma-qi zayıflığı dediği — bedenin dış yüzeyi rüzgâr ve polene karşı tutamadığı — durum ile yorgunluk, gevşek dışkı ve yemekten sonra ağırlık hissinin bir arada kümelendiği dalak-qi zayıflığı arasındaki ayrım. TCM çerçevesinde, alerjik rinit ile birlikte görülen sürekli yorgunluk ayrı bir şikâyet değildir — rinitin yerleşmesine olanak tanıyan anayasal arka plandır.

Ayarlama yönü, yalnızca burun tepkisini bastırmak değil, altta yatan anayasayı güçlendirmektir — savunma qi'sini takviye etmek, dalağın dönüştürme işlevini desteklemek ve belirlenen örüntüye göre akupunktur ve bitkisel formüller seçerek spesifik örüntüyü ele almak.

Kanıtlar gerçektir ancak mütevazıdır. Alerjik rinit için akupunktur üzerine yapılan bir sistematik derleme ve meta-analiz, plasebo ile karşılaştırıldığında burun semptom skorlarında iyileşme bulmuştur, ancak çalışmalar küçük ve heterojendi (Feng ve ark., 2015). Xiao Qing Long Tang ve Yu Ping Feng San gibi bitkisel formüller, bazı olumlu sinyaller veren küçük randomize çalışmalarda incelenmiştir, ancak literatür küçük örneklemler, tutarsız sonuç ölçütleri ve sık eş-müdahale ile sınırlıdır. TCM kanıtlarının büyük ölçüde küçük çalışmalara ve geleneksel/gözlemsel niteliğe dayandığı, kalitesinin önemli ölçüde değiştiği ve bitkisel formüllerin diğer ilaçlarla etkileşebileceği ve yetkin bir uygulayıcı tarafından reçete edilmesi gerektiği belirtilmelidir.

Ayurveda

Ayurveda'dan size bakan kişi, yapınıza ve doşaların dengesine bakıyor — alerjik riniti kapha ve vatanın baskın olduğu bir düzensizlik olarak okuyor, yorgunluğun ise altta yatan bir tükenmişliği ya da işlemesi gerekeni işlemeyen bir sindirim ateşini yansıttığını görüyor —

şunları araştırırdı: prakritiniz, yapısal tipiniz ve vikritiniz, mevcut dengesizlik; agninizin, sindirim kapasitenizin durumu, çünkü Ayurveda birçok kronik yorgunluğu yavaş sindirim ve ama birikimi, sindirilmemiş kalıntı üzerinden okur; burun akıntınızın niteliği ve bunun berrak ve sulu mu yoksa koyu ve yapışkan mı olduğu; uykunuz, bağırsak alışkanlıklarınız, soğuğa ve neme toleransınız; ve mevsimsel örüntü, çünkü ilkbahara ve kapha mevsimine geçiş genellikle alerjik rinitin alevlendiği dönemdir.

Ayarlama yönü, birikmiş kaphayı azaltmak ve sindirim işlevini diyet düzenlemesi, günlük rutin ve nasya (tıbbi yağın buruna damlatılması) yoluyla yeniden sağlamak, bunun yanında bireysel yapıya göre seçilmiş bitkisel destek kullanmaktır — amaç, alerjik yanıtın ortaya çıktığı zemini değiştirmektir.

Kanıtlar zayıf ama yok değil. Tıbbi yağlarla nasya üzerine küçük denemeler, alerjik rinitte burun semptom skorlarında iyileşme bildirmiştir ve bazı bitkisel preparatlar küçük randomize kontrollü denemelerde mütevazı etkilerle incelenmiştir. Belirtmek gerekir ki alerjik rinit için Ayurvedik kanıtlar büyük ölçüde küçük denemelere ve geleneksel/gözlemsel bilgiye dayanmaktadır, bazı klasik preparatlar ağır metaller içerir ve yalnızca test edilmiş ürünler kullanan yetkin bir uygulayıcıdan alınmalıdır ve hiçbir Ayurvedik müdahalenin alerjik riniti tedavi ettiği gösterilmemiştir.

Zihin-beden / Stres fizyolojisi

Zihin-beden ve stres fizyolojisi açısından size bakan kişi, sinir sisteminiz, bağışıklık sisteminiz ve uykunuz arasındaki çift yönlü trafiğe — ve kronik bir durumla yaşamanın getirdiği kronik stresin, durumun kendisinin bir parçası hâline gelmiş olabileceği ihtimaline — bakıyor —

şunları araştıracaklardı: uyku mimariniz ve uyku verimliliğiniz, çünkü alerjik rinitin yorgunluğu büyük ölçüde alerji maskesi takmış bir uyku sorunudur; otonomik tonusunuz, çünkü kronik stres bedeni sempatik baskınlığa kaydırır ve günlük kortizol eğrisini bozar, her ikisi de alerjik inflamasyonu etkiler; solunum paterniniz, çünkü kronik nazal obstrüksiyon insanları yüzeysel ağızdan solumaya ve hafif kronik hiperventilasyona iter, bu da kendi başına yorgunluk ve beyin sisi üretir; ve hastalığın stres yükü — beklenti, kaçınma, iş ve uykunun bozulması — ki bu yalnızca psikolojik değil, fizyolojik olarak da sonuç doğurur.

Ayarlamanın yönü, bağışıklık sisteminin ve uyku sisteminin kendilerini düzenleyebileceği koşulları yeniden tesis etmektir — tempolu nefes alma, uyku zamanlaması ve hijyeni, arkasında gerçek kanıt bulunan stres azaltma uygulamaları ve durumun kendisinin yarattığı kronik strese dikkat yoluyla.

Kanıtlar anlamlı ama dolaylıdır. Psikolojik stres, alerjik semptomların alevlenmesiyle ilişkilendirilir ve kronik rinit üzerine zihin-beden literatürü, gevşeme ve nefes temelli müdahalelerin bazı kişilerde semptom yükünü azaltabileceğini öne sürer. Belirtmek gerekir ki bu kanıtlar büyük ölçüde ilişkiseldir ve küçük çalışmalardan gelmektedir; hiçbir zihin-beden müdahalesi alerjik inflamasyonu doğrudan tedavi etmez ve fayda — ortaya çıktığı yerde — nazal mukozanın kendisinde değil, uyku, stres ve solunum katmanlarındadır.

Bu dört çift göz hiçbir zaman aynı kişiye aynı anda bakmadı

Alerjist burnunuza baktı. TCM uzmanı yapınıza baktı. Ayurveda uzmanı sindiriminize ve doşalarınıza baktı. Stres fizyoloğu uykunuza ve sinir sisteminize baktı.

Her biri gerçek bir şey gördü. Hiçbiri sizin bütününüzü görmedi, çünkü hiçbiri diğerleriyle aynı odada bulunmadı.

Açılmamış kapı, henüz size bakmamış olan kapı olabilir — bu dört perspektifin bir araya oturup sizin vakanız hakkında tartıştığı kapı.

Bir bakışta dört sistem

Boyut	Modern Tıp	Geleneksel Çin Tıbbı	Ayurveda	Zihin-Beden / Stres Fizyolojisi
Neye bakarlar	Alerjen duyarlılığı, nazal inflamasyon, uyku bozukluğu ile seyreden solunum, ilaç yükü	Uyumsuzluk örüntüsü, savunma qi'si, dalak işlevi, dil ve nabız	Yapı (prakriti), mevcut dengesizlik, sindirim ateşi (agni), ama birikimi	Uyku mimarisi, otonomik ton, solunum örüntüsü, stres yükü
Temel soru	Neyin iltihaplı olduğu, neye duyarlılık geliştiği ve uykuyu neyin böldüğü	Hangi yapısal dengesizliğin bu yanıtın yerleşmesine izin verdiği	Hangi zeminin alerjik reaksiyona izin verdiği ve sindirimin nasıl dahil olduğu	Sinir ve bağışıklık sistemlerinin sakinleşmesini neyin engellediği
Ayarlama yönü	İnflamatuar yükü azaltmak, ilacı optimize etmek, immünoterapiyi düşünmek	Altta yatan yapıyı güçlendirmek ve örüntüyü ele almak	Kapha'yı azaltmak, agni'yi yeniden sağlamak, zemini değiştirmek	Uykuyu, solunumu ve otonomik düzenlemeyi yeniden sağlamak
Kanıt düzeyi	Nazal semptomlar ve uyku kalitesi için güçlü; öznel yorgunluk için daha zayıf	Küçük çaplı çalışmalar ve geleneksel kanıtlar; heterojen kalite	Küçük çaplı çalışmalar ve geleneksel kanıtlar; sınırlı kalite	Büyük ölçüde ilişkisel ve küçük çaplı çalışma kanıtları
En iyi şu şekilde	Alerjik yanıtın birinci basamak tedavisi	Yapısal destekleyici ek tedavi	Diyet ve yaşam tarzı destekleyici ek tedavi	Uyku, stres ve solunum için destekleyici ek tedavi

Önemli: Bu makale mevcut tıbbi bakımınızı tamamlamak için hazırlanmıştır, onun yerini almak için değil. Doktorunuzla konuşmadan antihistaminikler, nazal spreyler veya inhalerler dahil hiçbir ilacı bırakmayın veya değiştirmeyin.

Sıkça Sorulan Sorular

Burnum tamamen tıkalı olmasa bile alerjik rinit neden beni yorgun düşürüyor?

Çünkü yorgunluk yalnızca tıkanıklıktan kaynaklanmaz. Alerjik yanıt, histamin ve inflamatuar sitokinleri dolaşıma salar ve bu aracılar beyne etki ederek uyuşukluk ve ağırlık hissi yaratır. Nazal konjesyon ayrıca fark etmediğiniz mikro uyanmalar yoluyla uykuyu böler ve sedatif antihistaminikler kendi yüklerini ekler. Burun görünür bölgedir; yorgunluk ise sistemik yankıdır. Bu yüzden semptom puanınız iyileşirken tükenmişliğiniz iyileşmeyebilir.

Alerjilerimi doğru şekilde tedavi etmek yorgunluğu giderebilir mi?

Bazı kişilerde evet — özellikle uyku ile ilişkili solunum bozukluğu tespit edilip ele alınırsa veya sedatif bir antihistamin sedatif olmayan biriyle değiştirilirse. Ancak birçok kişide, iyi burun kontrolüne rağmen yorgunluk bir düzeyde devam eder, çünkü sistemik inflamatuvar ve uyku etkileri burun tedavisiyle yalnızca kısmen geri döndürülebilir. Peşine düşmeye değer, ancak garantili bir çözüm değildir.

Yorgunluk başka bir şeyin yanlış olduğunun işareti mi?

Genellikle hayır. Alerjik rinit yaygındır ve yıkıcı değildir; yorgunluk da tanınan yüklerinden biridir. Bununla birlikte, kalıcı yorgunluğun birçok olası katkıda bulunanı vardır — tiroid fonksiyonu, demir durumu, uyku apnesi, depresyon — ve yorgunluğunuz şiddetliyse veya orantısızsa, doktorunuza bunlardan herhangi birinin kontrol edilip edilmediğini sormak makul olur.

Akupunktur veya bitkisel tıp yorgunluğa yardımcı olabilir mi?

Alerjik rinitte akupunkturun nazal semptom skorlarını iyileştirdiğine dair bazı kanıtlar vardır ve bitkisel formüllerin küçük denemeleri ölçülü sinyal göstermektedir. Özellikle yorgunluğa ilişkin kanıtlar çok daha zayıftır. Bu yaklaşımlar en iyi şekilde, mevcut tedavinizin yerine geçen değil, nitelikli bir uygulayıcıyla seçilen ek tedaviler olarak düşünülmelidir.

Stres gerçekten alerjileri kötüleştirir mi?

İlişki gerçektir. Kronik stres otonomik dengeyi kaydırır ve günlük kortizol eğrisini etkiler; her ikisi de alerjik inflamasyonu etkiler ve psikolojik stres alerjik semptomların alevlenmesiyle ilişkilidir. Stresin alerjinize neden olduğu değil — stres ve kötü uykunun tüm sistemin kendini düzenleme yeteneğini azalttığıdır; bu yüzden zihin-beden katmanı burunla birlikte ele alınmaya değerdir.

Neden kimse tüm bunlara birlikte bakmadı?

Çünkü tıp uzmanlık alanlarına göre düzenlenmiştir ve her uzmanlık alanı bir şeye yakından bakmak üzere eğitilmiştir. Alerjist buruna bakar, uyku hekimi uyku çalışmasına, gastroenterolog bağırsağa. Kimse yapısal olarak sizin bütününüzle oturmak zorunda değildir. Bu, sistemin bir sınırlamasıdır, sizin bir başarısızlığınız değil.

Bundan sonra yapabileceğim en yararlı tek şey nedir?

Doktorunuza uykunuzun düzgün şekilde değerlendirilip değerlendirilmediğini — özellikle uyku ile ilişkili solunum bozukluğunun katkıda bulunup bulunamayacağını — sorun ve ilaçlarınızdan herhangi birinin sedatif olup olmadığını gözden geçirin. Bu iki soru, alerjik rinit yorgunluğunun en yaygın ve en tedavi edilebilir katkıda bulunanlarını ele alır ve sormak hiçbir maliyet gerektirmez.

Bundan sonra ne yapmalı

Bir şeyi değiştirme olasılığı en yüksek olan iki soruyla başlayın: uykum değerlendiriliyor mu ve ilaçlarımdan herhangi biri sedatif mi?

1. Gerçek düzeninizi yazın — yorgunluğun en kötü olduğu zaman, nasıl uyuduğunuz, ne aldığınız ve ne zaman aldığınız ve aynı anda nazal semptomlarınızın ne yaptığı. Bir sonraki randevunuza getirin.

2. Doktorunuza doğrudan uyku ile ilişkili solunum bozukluğunun düşünülüp düşünülmediğini ve mevcut ilaçlarınızdan herhangi birinin gündüz uykululuğuna katkıda bulunup bulunamayacağını sorun.

3. Döngü devam ederse, özel durumunuza birden fazla merceğin bakmasına izin verin — Rebirthealth modeli, modern tıp, TCM, Ayurveda ve zihin-beden fizyolojisinden danışmanları bir vakayı bağımsız olarak incelemeye ve birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirmeye davet eder.

Önemli: Bu makale, anlayışınızı genişletmeyi ve daha iyi sorular sormanıza yardımcı olmayı amaçlar. Profesyonel tıbbi bakımın yerini tutmaz. Tedavinizde değişiklik yapmadan önce her zaman kendi doktorunuza danışın ve reçeteli ilaçlarınızı tıbbi tavsiye olmadan asla bırakmayın.

Kaynaklar

1. Blaiss MS, 2007. Allergic rhinitis and its impact on sleep and daytime somnolence. Allergy and Asthma Proceedings.

2. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al., 2008. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. Journal of Allergy and Clinical Immunology.

3. Feng S, Han M, Fan Y, et al., 2015. Acupuncture for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Rhinology & Allergy.