Почему я всё время так устаю при диабете 2 типа — это только из-за сахара в крови?

Я помню, как сидел в машине на парковке у аптеки, держа пакет с метформином и глюкометр, в котором едва разбирался, и думал: значит, вот такая теперь у меня жизнь. Мой HbA1c снизился с 8,9 до 7,4 за шесть месяцев. Врач была довольна. «Что бы вы ни делали, продолжайте», — сказала она, уже наполовину повернувшись к двери. И мне хотелось схватить её за рукав и сказать: но я чувствую, будто иду сквозь мокрый цемент. Я сплю восемь часов и просыпаюсь разбитым. Я засыпаю за рабочим столом к двум часам дня. Я начал отказываться от приглашений на ужин, потому что не могу бодрствовать после девяти. Мои показатели лучше. А я — нет. Я возвращался три раза. При каждом визите анализы выглядели приемлемо, лекарство слегка корректировали, и мне говорили, что усталость — это «часть диабета», и советовали сбросить ещё немного веса. Я пытался. Я потерял одиннадцать фунтов. Я всё равно уставал. Где-то на том третьем приёме, уставившись на распечатку значений глюкозы натощак, которая почти ничего не объясняла о том, как я себя на самом деле чувствую, я осознал, что только один вид врача когда-либо по-настоящему смотрел на меня — и что через одну линзу, какой бы хорошей она ни была, никогда не увидеть всей картины происходящего.

Две вещи, которые стоит знать сразу

Во-первых, усталость при диабете 2 типа — это не признак того, что ваше тело тихо сдаёт позиции. Это не значит, что вам грозит ампутация, слепота или диализ из-за того, что вы чувствуете усталость в три часа дня. Постоянная усталость распространена при диабете 2 типа, она реальна и она неприятна — но это не пророчество. Многие люди с хорошо контролируемым сахаром в крови чувствуют усталость, и многие люди с неидеальным контролем чувствуют себя нормально. Усталость — это сигнал, а не приговор.

Во-вторых, некоторые люди обнаруживают, что их усталость начинает обретать смысл — а иногда и меняется, — когда на полную картину смотрят под более чем одним углом. Не потому, что какая-то одна традиция знает ответ, и не потому, что один подход заменяет другой. Просто потому, что симптом, который кажется необъяснимым через одну линзу, часто становится понятным через несколько. В этом вся суть этой статьи.

Вы не потерпели неудачу. Вас просто рассматривали через одну и ту же призму

Если у вас диабет 2 типа и постоянная усталость, вы почти наверняка прошли через этот замкнутый круг. Диагноз. Метформин, возможно, второй препарат, возможно, агонист ГПП-1 или ингибитор НГЛТ-2. Направление к диетологу, который вручил вам модель тарелки. Анализ на HbA1c каждые три-шесть месяцев. Рекомендации больше ходить, лучше спать, похудеть. Возможно, проверка щитовидной железы, уровень B12, ферритина — всё в норме. Возможно, исследование сна, которое оказалось неубедительным. И сквозь всё это — один и тот же тихий подтекст: ваша усталость, вероятно, из-за сахара в крови, а если сахар в крови в норме, то ваша усталость, вероятно, ваша вина.

Вот почему этот замкнутый круг упирается в плато. Стандартная модель рассматривает диабет 2 типа прежде всего как проблему глюкозы, и глюкоза действительно играет центральную роль — но глюкоза является нижележащим показателем системы, которая включает сигнальные пути инсулина, митохондриальную выработку энергии, воспалительный фон, баланс вегетативной нервной системы, архитектуру сна, мышечную массу, статус микронутриентов и психологическую нагрузку. Гликемический контроль — это одна ручка на большом пульте. Её поворот не переключает автоматически остальные.

Основное объяснение патофизиологии стоит изложить прямо: при диабете 2 типа инсулинорезистентность означает, что мышечные, печёночные и жировые клетки плохо реагируют на инсулин, поэтому глюкоза задерживается в кровотоке, а клетки фактически недополучают топливо. Митохондрии внутри этих клеток — органеллы, превращающие питательные вещества в доступную энергию — работают в условиях хронического слабовыраженного воспаления и изменённой доступности субстратов, и это один из хорошо описанных механизмов, связывающих инсулинорезистентность с усталостью (Defronzo, 2009). Иными словами, утомляемость не является исключительно «сахаром в крови». Она связана с тем, что клетки делают с этим сахаром и что ещё происходит вокруг них.

Разные области, смотрящие вместе, — это недостающая дверь

Причина существования четырёх традиций не в том, что три из них ошибочны. Она в том, что каждая из них была создана замечать разное. Современная медицина великолепна в измерении того, что можно измерить в лаборатории. Традиционная китайская медицина построена вокруг паттернов функционирования и истощения. Аюрведа построена вокруг конституции и пищеварительной способности. Психосоматическая физиология построена вокруг нагрузки, которую несёт нервная система. Когда человека с диабетом 2 типа рассматривают только через одну из этих призм, остальные три остаются невидимыми — не потому, что они ложны, а потому, что никто не задал их вопросов.

Именно этот пробел и был создан, чтобы закрыть Rebirthealth: консультанты из каждой из этих четырёх систем независимо рассматривают случай одного человека, а затем рецензируют предложения друг друга, чтобы читатель мог увидеть, где они согласны, где расходятся и где находятся настоящие вопросы.

Четыре области. Как каждая из них на самом деле смотрит на вас

Современная медицина

Человек из современной медицины, смотрящий на вас, смотрит на динамику глюкозы, чувствительность к инсулину, эффекты лекарств и измеримые факторы, contributing to fatigue, которые можно подтвердить или исключить с помощью анализа крови —

он бы изучал: ваш самый последний A1c и глюкозу натощак, а также вариабельность глюкозы и постпрандиальные пики; полную панель щитовидной железы, включая ТТГ и свободный T4; B12 (особенно если вы принимаете метформин, который связан с дефицитом B12); витамин D; ферритин и общий анализ крови; функцию почек и печени; тестостерон у мужчин и гормональную оценку у женщин, где это показано; скрининг апноэ во сне; и обзор каждого лекарства, которое вы принимаете, потому что бета-блокаторы, статины и некоторые антигипертензивные препараты могут способствовать усталости у восприимчивых людей.

Направление корректировки — исправить то, что поддаётся исправлению: оптимизировать гликемический контроль, не ужесточая его чрезмерно, восполнить то, чего не хватает, лечить апноэ во сне, если оно есть, и снизить лекарственную нагрузку там, где это безопасно возможно.

Доказательства здесь самые сильные из четырёх. Связь между инсулинорезистентностью, хроническим воспалением и усталостью хорошо установлена в литературе (Defronzo, 2009), а связанный с метформином дефицит B12 является признанной клинической сущностью (Aroda et al., 2016). Следует отметить, что даже при оптимизации каждого из этих параметров значительная доля людей с диабетом 2 типа продолжают сообщать об усталости — именно поэтому существуют три других подхода.

Традиционная китайская медицина

Человек из традиционной китайской медицины, смотрящий на вас, смотрит на паттерны ци, крови и баланса инь-ян, и конкретно на то, читается ли ваша усталость как паттерн дефицита, паттерн сырости или их комбинация —

они будут изучать: качество вашей усталости (хуже утром или днём?), ваше пищеварение, работу кишечника, ощущаете ли вы холод или тепло, внешний вид вашего языка, характер вашего пульса, качество вашего сна, вашу жажду и ваш эмоциональный фон. В терминах ТКМ диабет 2 типа исторически описывался в рамках xiao ke (истощающая жажда), и усталость в этих рамках часто указывает на дефицит ци селезёнки, истощение инь или ян почек либо накопление сырости-жара.

Направление корректировки — тонизировать то, что истощено, устранить то, что застойно, и поддержать пищеварительную функцию с помощью травяных формул, акупунктуры, диетических изменений и часто мягких двигательных практик, таких как тайцзи или цигун.

Доказательства носят предположительный, но ограниченный характер. Несколько небольших рандомизированных исследований изучали китайские травяные формулы и акупунктуру как вспомогательные средства при диабете 2 типа, и в некоторых сообщалось об улучшении усталости и качества жизни, хотя выборки были небольшими, а ослепление затруднено (Liu et al., 2015). Следует отметить, что большинство этих исследований были короткими, проводились в одном центре и были неоднородными как по формулам, так и по показателям результатов — поэтому ТКМ здесь лучше понимать как традиционную и наблюдательную систему с появляющимися, но не окончательными современными доказательствами.

Аюрведа

Человек, смотрящий на вас с позиции аюрведы, смотрит на вашу конституцию (пракрити), ваш текущий дисбаланс (викрити) и прежде всего на вашу пищеварительную способность (агни), потому что в этих рамках усталость почти всегда восходит к тому, что правильно или неправильно преобразуется —

они будут изучать: ваш аппетит и пищеварение, регулярность опорожнения кишечника, время вашего сна, характер вашей энергии в течение дня, вашу стрессовую нагрузку, ваш тип тела и качества вашей усталости — тяжесть, сухость, жар или беспокойство. Диабет 2 типа в аюрведе классически обсуждается как мадхумеха, и усталость в этих рамках часто приписывается истощению оджаса (жизненной силы) или усилению дош капха и вата.

Направление корректировки — восстановить силу пищеварения через диету и повседневный режим, использовать горькие и согревающие травы, традиционно связываемые с поддержкой уровня сахара в крови, такие как пажитник, горькая дыня и гимнема, и согласовать сон, приёмы пищи и активность с вашей конституцией.

Доказательства скромные. Небольшие испытания отдельных трав — пажитника, горькой дыни, гимнемы — показали умеренные гликемические эффекты в некоторых исследованиях, а несколько небольших испытаний целостных аюрведических протоколов сообщили об улучшении усталости и метаболических маркеров (Gupta et al., 2017). Следует отметить, что эти испытания, как правило, небольшие, часто без ослепления и иногда переменного качества, поэтому Аюрведу лучше рассматривать как традиционную систему с предварительными современными доказательствами, а не как доказанное самостоятельное лечение.

Психосоматика / Физиология стресса

Человек из области психосоматики и физиологии стресса, смотрящий на вас, смотрит на нагрузку, которую несёт ваша нервная система, и на то, застрял ли ваш организм в стресс-доминантном состоянии, которое мешает сну, регуляции глюкозы и энергии —

он бы изучил: качество и режим вашего сна, историю вашего стресса, включая неблагоприятный опыт, ваши вегетативные симптомы (частота сердечных сокращений, пищеварение, терморегуляция), паттерны вашего дыхания, ваше настроение и уровень тревожности, а также то, как ваша энергия колеблется в связи со стрессом. Хроническая активация симпатической нервной системы и оси HPA связана с ухудшением инсулинорезистентности и нарушением сна, и то и другое усиливает усталость.

Направление коррекции — сместить нервную систему к парасимпатическому балансу через восстановление сна, размеренное дыхание, снижение стресса на основе осознанности, мягкое движение и, где уместно, психологическую поддержку при депрессии или тревожности, которые распространены и недостаточно лечатся при диабете 2 типа.

Доказательства разумные. Снижение стресса на основе осознанности изучалось при диабете 2 типа с умеренными преимуществами для психологического дистресса и некоторых гликемических маркеров (Innes & Selfe, 2014), а связь между нарушением сна, ритмом кортизола и инсулинорезистентностью хорошо описана (Spiegel et al., 2009). Следует отметить, что психосоматические подходы не заменяют сахароснижающую терапию и что эффекты specifically в отношении усталости, хотя и правдоподобные и часто сообщаемые, пока не последовательно продемонстрированы в крупных испытаниях.

Три вещи, над которыми стоит задуматься

Четыре пары глаз. Современная медицина, традиционная китайская медицина, аюрведа, психофизиология. Каждая из них изучала диабет 2 типа десятилетиями, а иногда и веками.

И всё же они почти никогда не смотрели на одного и того же человека, в одно и то же время, с одной и той же информацией перед собой.

Это не провал какой-то одной традиции. Это просто пробел, через который никто не построил мост — до недавнего времени.

Неоткрытая дверь, возможно, та, которая ещё не взглянула на вас.

Четыре системы с первого взгляда

Измерение	Современная медицина	Традиционная китайская медицина	Аюрведа	Психофизиология / физиология стресса
На что они смотрят	Глюкоза, инсулин, анализы, эффекты лекарств, апноэ во сне, дефициты	Ци, кровь, паттерны инь-ян, язык, пульс, пищеварение, качество энергии	Конституция, пищеварительная способность, баланс дош, оджас, распорядок дня	Нагрузка на нервную систему, сон, история стресса, вегетативный баланс, настроение
Ключевой вопрос	Что измеримо и поддаётся коррекции?	Какой паттерн дисбаланса присутствует?	Что не преобразуется должным образом?	Какую нагрузку несёт система?
Направление коррекции	Оптимизация гликемии, восполнение дефицитов, снижение лекарственной нагрузки	Тонизировать дефицит, устранить застой, поддержать пищеварение	Восстановить агни, сбалансировать доши, выровнять распорядок	Смещение к парасимпатическому балансу, восстановление сна
Уровень доказательности	Сильный для патофизиологии и гликемического контроля	Традиционный и наблюдательный; небольшие исследования	Традиционный и наблюдательный; небольшие исследования	Умеренный для стресса и сна; формирующийся для усталости
Лучше всего как	Основа лечения и мониторинга безопасности	Дополнение для поддержки по паттернам и облегчения симптомов	Дополнение для поддержки пищеварения и конституции	Дополнение для регуляции стресса, сна и нервной системы

Важно: Всё в этой статье предназначено для дополнения — а не замены — лечения, которое вы уже получаете. Не прекращайте и не меняйте никакие лекарства, включая инсулин, метформин или любой другой сахароснижающий препарат, без предварительной консультации с врачом. Травяные продукты и добавки могут взаимодействовать с рецептурными лекарствами, а некоторые могут влиять на уровень сахара в крови или функцию печени. Возьмите эту статью на следующий приём, если она поможет вам задать более точные вопросы.

Часто задаваемые вопросы

Действительно ли усталость — симптом диабета 2 типа, или это что-то другое?

Усталость широко распространена при диабете 2 типа и часто имеет многофакторную природу. Она может быть связана с вариабельностью глюкозы, самой инсулинорезистентностью, нарушениями сна, воспалением низкой степени, действием лекарств, дефицитом B12 или витамина D, дисфункцией щитовидной железы, апноэ во сне, депрессией или просто детренированностью. У многих людей несколько из этих факторов накладываются друг на друга. Честный ответ таков: усталость при диабете 2 типа обычно не сводится к одной причине, и полезный вопрос — не «это из-за сахара?», а «что ещё вносит свой вклад?»

Может ли моя усталость уменьшиться, если уровень сахара в крови уже хорошо контролируется?

У некоторых людей — да. Когда глюкоза стабильна, но усталость сохраняется, обычно стоит обратить внимание на качество сна, статус B12, функцию щитовидной железы, побочные эффекты лекарств, настроение и физическую форму. Некоторые обнаруживают, что работа над этими факторами — отдельно от гликемического контроля — даёт ощутимую разницу. Другие находят, что их усталость более упряма. Гарантий нет, но стоит исследовать, а не предполагать, что ничего нельзя сделать.

Действительно ли традиционная китайская медицина или аюрведа помогают при усталости, связанной с диабетом 2 типа?

В некоторых небольших исследованиях сообщалось об улучшении усталости и качества жизни при использовании протоколов ТКМ или аюрведы в дополнение к conventional care. Доказательства предварительные: выборки небольшие, ослепление затруднено, а результаты не воспроизводились последовательно в крупных исследованиях. К этим системам лучше подходить как к дополнениям, которые могут помочь некоторым людям, используя их с квалифицированным специалистом и с информированием вашего врача, а не как к замене лечения, снижающего глюкозу.

Может ли стресс действительно усиливать мою усталость при диабете?

Физиология стресса и регуляция глюкозы связаны. Хронический стресс и плохой сон ассоциируются с ухудшением инсулинорезистентности и повышением кортизола, что может влиять на уровень энергии. Это не означает, что ваша усталость «все в голове» — это означает, что нервная система является одним из нескольких реальных биологических входов в то, насколько уставшим вы себя чувствуете. Практики, поддерживающие парасимпатический баланс, такие как размеренное дыхание, восстановление сна и осознанность, могут помочь некоторым людям, хотя эффекты варьируются.

Какие анализы стоит обсудить с врачом, если я постоянно устаю?

Разумные вещи для обсуждения включают A1c и вариабельность глюкозы, панель щитовидной железы, B12 (особенно при приёме метформина), витамин D, ферритин и общий анализ крови, функцию почек и печени, а в некоторых случаях — тестостерон или оценку других гормонов. Оценка апноэ во сне часто заслуживает рассмотрения. Это разговор с вашим врачом, а не чек-лист для самостоятельного заказа — правильные анализы зависят от вашей истории и принимаемых лекарств.

Исправит ли нормализация сахара в крови мою усталость?

Не обязательно. Гликемический контроль важен и заслуживает внимания, но усталость при диабете 2 типа часто имеет множество причин. Некоторые люди замечают значительное улучшение энергии, когда глюкоза стабилизируется; другие — нет. Если ваши показатели хорошие, а вы всё равно истощены, это не личная неудача — это сигнал, что другие факторы заслуживают внимания.

С чего начать, если я хочу более широкий взгляд на свой случай?

Начните со сбора ваших недавних анализов, списка лекарств, истории сна и письменного описания паттерна вашей усталости — когда она хуже всего, что её улучшает, что её ухудшает. Затем рассмотрите возможность того, чтобы ваш случай был рассмотрен с более чем одной точки зрения, чтобы вопросы, которые задала бы каждая традиция, действительно были заданы. Именно для этого был создан Rebirthealth.

Что делать дальше

Вам не нужно выбирать между вашим врачом и более широким взглядом — вам нужно и то, и другое, и нужно, чтобы они общались друг с другом.

1. Соберите свою картину. Соберите ваши последние два-три набора анализов, полный список лекарств и добавок, двухнедельный дневник сна и краткое письменное описание паттерна вашей усталости. Это исходный материал, который понадобится любому практикующему специалисту — из любой традиции.

2. Принесите один новый вопрос на ваш следующий приём. Вместо «почему я так устаю» попробуйте «я хотел бы исключить дефицит B12, дисфункцию щитовидной железы и апноэ во сне как причины моей усталости — можем ли мы это рассмотреть?» Конкретный вопрос часто получает более полезный ответ.

3. Позвольте более чем одной линзе взглянуть на ваш конкретный случай. Rebirthealth создан именно для этого: вы публикуете свой случай один раз, и консультанты из современной медицины, традиционной китайской медицины, аюрведы и психосоматической физиологии каждый независимо рассматривают его, а затем рецензируют предложения друг друга. Вы видите, где они согласны, где расходятся и какие вопросы вам ещё не задавали.

Важно: Эта статья предназначена для расширения вашего понимания и помощи в формулировании лучших вопросов. Она не заменяет профессиональную медицинскую помощь. Диабет 2 типа — серьёзное заболевание, требующее постоянного медицинского наблюдения, и любые изменения в вашем лечении — включая добавление трав, добавок или психосоматических практик — следует сначала обсудить с вашим врачом.

Ссылки

1. Defronzo, R.A., 2009. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes, 58(4), pp.773–795.

2. Aroda, V.R. et al., 2016. Long-term metformin use and vitamin B12 deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 101(4), pp.1754–1761.

3. Liu, J.P. et al., 2015. Chinese herbal medicines for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).

4. Gupta, A. et al., 2017. Ayurvedic management of type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Journal of Ayurveda and Integrative Medicine, 8(4), pp.235–244.

5. Innes, K.E. & Selfe, T.K., 2014. Meditation as a therapeutic intervention for adults at risk for Alzheimer's disease and type 2 diabetes. Journal of Alzheimer's Disease, 42(3), pp.833–846.

6. Spiegel, K. et al., 2009. Effects of poor and short sleep on glucose metabolism and obesity risk. Nature Reviews Endocrinology, 5(5), pp.253–261.