Mengapa Saya Begitu Lelah Sepanjang Waktu dengan Diabetes Tipe 2 — Apakah Ini Hanya Karena Gula Darah Saya?

Saya ingat duduk di dalam mobil saya di tempat parkir apotek, memegang sekantong metformin dan alat pengukur glukosa yang hampir tidak saya pahami, dan berpikir: jadi inilah hidup saya sekarang. A1c saya telah turun dari 8,9 menjadi 7,4 dalam enam bulan. Dokter saya senang. "Apa pun yang Anda lakukan, teruskan," katanya, sudah setengah berbalik menuju pintu. Dan saya ingin menarik lengan bajunya dan berkata, tapi saya merasa seperti berjalan menembus semen basah. Saya tidur delapan jam dan bangun dalam keadaan kelelahan. Saya tertidur di meja kerja saya pada pukul dua siang. Saya mulai menolak undangan makan malam karena saya tidak bisa tetap terjaga lewat pukul sembilan. Angka-angka saya membaik. Saya tidak. Saya kembali tiga kali. Setiap kunjungan, hasil lab tampak dapat diterima, obat disesuaikan sedikit, dan saya diberitahu bahwa kelelahan adalah "bagian dari diabetes" dan disuruh menurunkan sedikit lagi berat badan. Saya mencoba. Saya kehilangan sebelas pon. Saya masih lelah. Di suatu tempat dalam kunjungan ketiga itu, menatap cetakan nilai glukosa puasa yang hampir tidak menjelaskan apa pun tentang bagaimana perasaan saya sebenarnya, terpikir oleh saya bahwa hanya satu jenis dokter yang pernah benar-benar melihat saya — dan bahwa satu lensa itu, betapa pun bagusnya, tidak akan pernah bisa melihat keseluruhan dari apa yang sedang terjadi.

Dua hal yang perlu Anda ketahui terlebih dahulu

Pertama, kelelahan pada Diabetes Tipe 2 bukanlah tanda bahwa tubuh Anda diam-diam gagal. Ini tidak berarti Anda menuju amputasi, kebutaan, atau dialisis karena Anda merasa lelah pada pukul 3 sore. Kelelahan yang persisten umum terjadi pada Diabetes Tipe 2, ini nyata, dan ini tidak nyaman — tetapi ini bukanlah ramalan. Banyak orang dengan gula darah yang terkontrol dengan baik merasa lelah, dan banyak orang dengan kontrol yang tidak sempurna merasa baik-baik saja. Kelelahan adalah sinyal, bukan vonis.

Kedua, sebagian orang menemukan bahwa kelelahan mereka mulai lebih masuk akal — dan kadang berubah — setelah gambaran lengkap mereka dilihat dari lebih dari satu sudut pandang. Bukan karena ada satu tradisi pun yang memiliki jawabannya, dan bukan karena satu pendekatan menggantikan yang lain. Semata-mata karena gejala yang tampak tidak dapat dijelaskan melalui satu lensa sering menjadi terbaca melalui beberapa lensa. Itulah seluruh premis artikel ini.

Anda belum gagal. Anda hanya dilihat melalui lensa yang sama

Jika Anda memiliki Diabetes Tipe 2 dan kelelahan yang menetap, Anda hampir pasti pernah melalui siklus ini. Diagnosis. Metformin, mungkin agen kedua, mungkin GLP-1 atau penghambat SGLT2. Rujukan ke ahli diet yang memberi Anda model piring. A1c setiap tiga hingga enam bulan. Dorongan untuk lebih banyak berjalan, tidur lebih baik, menurunkan berat badan. Mungkin panel tiroid, kadar B12, feritin — semuanya normal. Mungkin studi tidur yang hasilnya tidak konklusif. Dan melalui semua itu, implikasi diam-diam yang sama: kelelahan Anda kemungkinan besar disebabkan oleh gula darah Anda, dan jika gula darah Anda baik-baik saja, kelelahan Anda kemungkinan besar adalah kesalahan Anda.

Inilah mengapa siklus itu mencapai dataran tinggi. Model standar memperlakukan Diabetes Tipe 2 terutama sebagai masalah glukosa, dan glukosa memang benar-benar sentral — tetapi glukosa adalah pembacaan hilir dari suatu sistem yang mencakup sinyal insulin, produksi energi mitokondria, nada inflamasi, keseimbangan sistem saraf otonom, arsitektur tidur, massa otot, status mikronutrien, dan beban psikologis. Kontrol glikemik adalah satu tombol pada papan yang besar. Memutarnya tidak secara otomatis memutar tombol lainnya.

Penjelasan patofisiologi arus utama layak dinyatakan secara gamblang: pada Diabetes Tipe 2, resistensi insulin berarti otot, hati, dan sel lemak merespons insulin dengan buruk, sehingga glukosa tertinggal di aliran darah sementara sel-sel sebenarnya kekurangan bahan bakar. Mitokondria di dalam sel-sel tersebut — organel yang mengubah nutrisi menjadi energi yang dapat digunakan — beroperasi dalam lingkungan inflamasi kronis tingkat rendah dan ketersediaan substrat yang berubah, dan ini adalah salah satu mekanisme yang terdokumentasi dengan baik yang menghubungkan resistensi insulin dengan kelelahan (Defronzo, 2009). Dengan kata lain, kelelahan itu bukan semata-mata "gula di dalam darah." Ini tentang apa yang dilakukan sel-sel dengan gula itu, dan apa lagi yang terjadi di sekitarnya.

Berbagai bidang yang melihat bersama adalah pintu yang hilang

Alasan empat tradisi ini ada bukanlah karena tiga di antaranya salah. Alasannya adalah karena masing-masing dibangun untuk memperhatikan hal-hal yang berbeda. Kedokteran modern sangat unggul dalam mengukur apa yang dapat diukur di laboratorium. Pengobatan Tradisional Tiongkok dibangun di sekitar pola fungsi dan deplesi. Ayurveda dibangun di sekitar konstitusi dan kapasitas pencernaan. Fisiologi pikiran-tubuh dibangun di sekitar beban yang dibawa oleh sistem saraf. Ketika seseorang dengan Diabetes Tipe 2 diperiksa hanya melalui salah satu dari ini, tiga lainnya tetap tidak terlihat — bukan karena ketiganya salah, tetapi karena tidak ada yang mengajukan pertanyaan mereka.

Itulah celah yang Rebirthealth dibangun untuk menutup: penasihat dari masing-masing dari empat sistem ini secara independen meninjau kasus satu orang dan kemudian saling meninjau proposal satu sama lain, sehingga pembaca dapat melihat di mana mereka setuju, di mana mereka berbeda, dan di mana pertanyaan sebenarnya berada.

Empat bidang. Bagaimana masing-masing sebenarnya melihat Anda

Kedokteran modern

Orang dari kedokteran modern yang melihat Anda sedang melihat dinamika glukosa, sensitivitas insulin, efek obat, dan kontributor terukur terhadap kelelahan yang dapat disingkirkan atau dikonfirmasi dengan tes darah —

mereka akan mengejar: A1c dan glukosa puasa terbaru Anda, tetapi juga variabilitas glukosa dan lonjakan setelah makan; panel tiroid lengkap termasuk TSH dan T4 bebas; B12 (terutama jika Anda mengonsumsi metformin, yang dikaitkan dengan penipisan B12); vitamin D; feritin dan hitung darah lengkap; fungsi ginjal dan hati; testosteron pada pria dan penilaian hormonal pada wanita bila diindikasikan; skrining sleep apnea; dan tinjauan terhadap setiap obat yang Anda konsumsi, karena beta-blocker, statin, dan beberapa antihipertensi dapat berkontribusi terhadap kelelahan pada orang yang rentan.

Arah penyesuaiannya adalah memperbaiki apa yang dapat diperbaiki — mengoptimalkan kontrol glikemik tanpa terlalu memperketatnya, mengganti apa yang defisien, mengobati sleep apnea jika ada, dan mengurangi beban obat bila aman memungkinkan.

Bukti di sini adalah yang terkuat dari keempatnya. Kaitan antara resistensi insulin, peradangan kronis, dan kelelahan sudah mapan dalam literatur (Defronzo, 2009), dan defisiensi B12 terkait metformin adalah entitas klinis yang diakui (Aroda et al., 2016). Perlu dicatat bahwa bahkan dengan semua parameter ini dioptimalkan, sebagian besar orang dengan Diabetes Tipe 2 terus melaporkan kelelahan — yang justru menjadi alasan tiga lensa lainnya ada.

Pengobatan Tradisional Tiongkok

Orang dari Pengobatan Tradisional Tiongkok yang melihat Anda sedang melihat pola qi, darah, dan keseimbangan yin-yang, dan secara khusus pada apakah kelelahan Anda terbaca sebagai pola defisiensi, pola kelembapan, atau kombinasi —

mereka akan menyelidiki: kualitas kelelahan Anda (lebih buruk di pagi atau sore hari?), pencernaan Anda, kebiasaan buang air besar, apakah Anda merasa kedinginan atau kepanasan, tampilan lidah Anda, karakter denyut nadi Anda, kualitas tidur Anda, rasa haus Anda, dan nada emosional Anda. Dalam istilah TCM, Diabetes Tipe 2 secara historis dijelaskan dalam kerangka xiao ke (wasting-thirst), dan kelelahan dalam kerangka ini sering mengarah pada defisiensi qi limpa, penipisan yin atau yang ginjal, atau akumulasi damp-heat.

Arah penyesuaiannya adalah tonifikasi apa yang mengalami penipisan, selesaikan apa yang stagnan, dan dukung fungsi pencernaan melalui formula herbal, akupunktur, penyesuaian diet, dan sering kali praktik gerakan lembut seperti tai chi atau qigong.

Buktinya bersifat sugestif tetapi terbatas. Beberapa uji acak kecil telah meneliti formula herbal Tiongkok dan akupunktur sebagai adjuvan pada Diabetes Tipe 2, dengan beberapa melaporkan perbaikan pada kelelahan dan kualitas hidup, meskipun ukuran sampelnya kecil dan blinding sulit dilakukan (Liu et al., 2015). Perlu dicatat bahwa sebagian besar uji ini berdurasi pendek, dilakukan di pusat tunggal, dan heterogen baik dalam formula maupun ukuran hasil — sehingga TCM paling baik dipahami di sini sebagai sistem tradisional dan observasional dengan bukti modern yang muncul tetapi belum definitif.

Ayurveda

Orang dari Ayurveda yang melihat Anda sedang melihat konstitusi Anda (prakriti), ketidakseimbangan Anda saat ini (vikriti), dan di atas semua itu kapasitas pencernaan Anda (agni), karena dalam kerangka ini kelelahan hampir selalu dapat dilacak kembali pada apa yang sedang atau tidak ditransformasikan dengan benar —

mereka akan menyelidiki: nafsu makan dan pencernaan Anda, keteraturan eliminasi Anda, waktu tidur Anda, pola energi Anda sepanjang hari, beban stres Anda, tipe tubuh Anda, dan kualitas kelelahan Anda — berat, kering, panas, atau gelisah. Diabetes Tipe 2 dalam Ayurveda secara klasik dibahas sebagai madhumeha, dan kelelahan dalam kerangka ini sering dikaitkan dengan penipisan ojas (vitalitas) atau dosha kapha dan vata yang diperburuk.

Arah penyesuaiannya adalah memulihkan kekuatan pencernaan melalui diet dan rutinitas harian, menggunakan herbal pahit dan menghangatkan yang secara tradisional dikaitkan dengan dukungan gula darah seperti fenugreek, bitter melon, dan gymnema, serta menyelaraskan tidur, makan, dan aktivitas dengan konstitusi Anda.

Buktinya masih sederhana. Uji coba kecil pada masing-masing herbal — fenugreek, bitter melon, gymnema — telah menunjukkan efek glikemik yang sederhana dalam beberapa penelitian, dan beberapa uji coba kecil pada protokol Ayurveda secara keseluruhan telah melaporkan perbaikan pada kelelahan dan penanda metabolik (Gupta et al., 2017). Perlu dicatat bahwa uji coba ini umumnya kecil, seringkali tidak tersamar, dan kadang-kadang kualitasnya bervariasi, sehingga Ayurveda paling baik diperlakukan sebagai sistem tradisional dengan bukti modern awal daripada sebagai pengobatan mandiri yang terbukti.

Pikiran-tubuh / Fisiologi stres

Orang dari bidang pikiran-tubuh dan fisiologi stres yang melihat Anda sedang melihat beban yang dibawa sistem saraf Anda dan apakah tubuh Anda terjebak dalam keadaan dominan stres yang mengganggu tidur, regulasi glukosa, dan energi —

mereka akan menyelidiki: kualitas dan waktu tidur Anda, riwayat stres Anda termasuk pengalaman buruk, gejala otonom Anda (denyut jantung, pencernaan, regulasi suhu), pola pernapasan Anda, tingkat suasana hati dan kecemasan Anda, dan bagaimana energi Anda berfluktuasi terkait stres. Aktivasi kronis sistem saraf simpatis dan sumbu HPA dikaitkan dengan resistensi insulin yang memburuk dan tidur yang terganggu, yang keduanya memicu kelelahan.

Arah penyesuaiannya adalah menggeser sistem saraf menuju keseimbangan parasimpatis melalui perbaikan tidur, pernapasan teratur, pengurangan stres berbasis kesadaran, gerakan lembut, dan jika perlu, dukungan psikologis untuk depresi atau kecemasan, yang umum dan kurang ditangani pada Diabetes Tipe 2.

Buktinya cukup masuk akal. Pengurangan stres berbasis kesadaran telah diteliti pada Diabetes Tipe 2 dengan manfaat sederhana untuk tekanan psikologis dan beberapa penanda glikemik (Innes & Selfe, 2014), dan hubungan antara gangguan tidur, ritme kortisol, dan resistensi insulin telah dijelaskan dengan baik (Spiegel et al., 2009). Perlu dicatat bahwa pendekatan pikiran-tubuh bukan pengganti terapi penurun glukosa dan bahwa efeknya secara khusus pada kelelahan, meskipun masuk akal dan sering dilaporkan, belum secara konsisten ditunjukkan dalam uji coba besar.

Tiga hal yang layak direnungkan

Empat pasang mata. Kedokteran modern, Pengobatan Tradisional Tiongkok, Ayurveda, fisiologi pikiran-tubuh. Masing-masing telah mengamati Diabetes Tipe 2 selama puluhan tahun, bahkan terkadang berabad-abad.

Namun mereka hampir tidak pernah mengamati orang yang sama, pada waktu yang sama, dengan informasi yang sama di hadapan mereka.

Itu bukan kegagalan salah satu tradisi. Itu hanyalah celah yang tidak pernah dijembatani oleh siapa pun — sampai baru-baru ini.

Pintu yang belum terbuka mungkin adalah pintu yang belum pernah menatap Anda.

Empat sistem sekilas pandang

Dimensi	Kedokteran Modern	Pengobatan Tradisional Tiongkok	Ayurveda	Pikiran-Tubuh / Fisiologi Stres
Apa yang mereka amati	Glukosa, insulin, hasil lab, efek obat, sleep apnea, defisiensi	Qi, darah, pola yin-yang, lidah, nadi, pencernaan, kualitas energi	Konstitusi, kapasitas pencernaan, keseimbangan dosha, ojas, rutinitas harian	Beban sistem saraf, tidur, riwayat stres, keseimbangan otonom, suasana hati
Pertanyaan inti	Apa yang dapat diukur dan diperbaiki?	Pola ketidakseimbangan apa yang ada?	Apa yang tidak ditransformasi dengan baik?	Beban apa yang ditanggung sistem?
Arah penyesuaian	Optimalkan glikemia, ganti defisiensi, kurangi beban obat	Tonifikasi defisiensi, atasi stagnasi, dukung pencernaan	Pulihkan agni, seimbangkan dosha, selaraskan rutinitas	Geser ke arah keseimbangan parasimpatis, perbaiki tidur
Tingkat bukti	Kuat untuk patofisiologi dan kontrol glikemik	Tradisional dan observasional; uji coba kecil	Tradisional dan observasional; uji coba kecil	Moderat untuk stres dan tidur; berkembang untuk kelelahan
Terbaik sebagai	Fondasi perawatan dan pemantauan keselamatan	Adjun untuk dukungan berbasis pola dan peredaan gejala	Adjun untuk dukungan pencernaan dan konstitusional	Adjun untuk stres, tidur, dan regulasi sistem saraf

Penting: Semua yang ada dalam artikel ini dimaksudkan untuk melengkapi — bukan menggantikan — perawatan yang sudah Anda terima. Jangan menghentikan atau mengubah obat apa pun, termasuk insulin, metformin, atau agen penurun glukosa lainnya, tanpa berbicara dengan dokter Anda terlebih dahulu. Produk herbal dan suplemen dapat berinteraksi dengan obat resep, dan beberapa dapat memengaruhi gula darah atau fungsi hati. Bawa artikel ini ke janji temu Anda berikutnya jika itu membantu Anda mengajukan pertanyaan yang lebih baik.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Apakah kelelahan benar-benar gejala Diabetes Tipe 2, ataukah sesuatu yang lain?

Kelelahan banyak dilaporkan pada Diabetes Tipe 2 dan sering kali bersifat multifaktorial. Hal ini dapat berkaitan dengan variabilitas glukosa, resistensi insulin itu sendiri, gangguan tidur, peradangan tingkat rendah, efek obat, defisiensi B12 atau vitamin D, disfungsi tiroid, sleep apnea, depresi, atau sekadar penurunan kondisi fisik. Pada banyak orang, beberapa faktor ini saling tumpang tindih. Jawaban jujurnya adalah kelelahan pada Diabetes Tipe 2 biasanya bukan disebabkan oleh satu hal saja, dan pertanyaan yang berguna bukanlah "apakah ini karena gula darah saya?" melainkan "apa lagi yang berkontribusi?"

Bisakah kelelahan saya membaik jika gula darah saya sudah terkontrol dengan baik?

Pada sebagian orang, ya. Ketika glukosa stabil tetapi kelelahan tetap ada, hal-hal berikutnya yang biasanya perlu diperiksa adalah kualitas tidur, status B12, fungsi tiroid, efek samping obat, suasana hati, dan kondisi fisik. Sebagian orang menemukan bahwa menangani hal-hal ini — terpisah dari kontrol glikemik — membuat perbedaan yang berarti. Yang lain menemukan kelelahan mereka lebih membandel. Tidak ada jaminan, tetapi layak untuk diselidiki daripada berasumsi tidak ada yang bisa dilakukan.

Apakah Pengobatan Tradisional Tiongkok atau Ayurveda benar-benar membantu kelelahan akibat Diabetes Tipe 2?

Beberapa uji coba kecil telah melaporkan perbaikan pada kelelahan dan kualitas hidup dengan protokol TCM atau Ayurveda yang digunakan bersama perawatan konvensional. Buktinya masih awal: ukuran sampel kecil, penyamaran (blinding) sulit dilakukan, dan hasilnya belum konsisten direplikasi dalam uji coba besar. Sistem ini paling baik didekati sebagai terapi tambahan yang mungkin membantu sebagian orang, digunakan dengan praktisi yang berkualifikasi dan dengan dokter Anda diberi tahu, bukan sebagai pengganti pengobatan penurun glukosa.

Mungkinkah stres benar-benar memperburuk kelelahan diabetes saya?

Fisiologi stres dan regulasi glukosa saling terhubung. Stres kronis dan tidur yang buruk dikaitkan dengan resistensi insulin yang memburuk dan kortisol yang lebih tinggi, yang keduanya dapat memengaruhi tingkat energi. Ini tidak berarti kelelahan Anda "hanya ada di kepala Anda" — ini berarti sistem saraf adalah salah satu dari beberapa masukan biologis nyata terhadap seberapa lelah yang Anda rasakan. Praktik yang mendukung keseimbangan parasimpatis, seperti pernapasan teratur, perbaikan tidur, dan mindfulness, mungkin membantu sebagian orang, meskipun efeknya bervariasi.

Pemeriksaan lab apa yang sebaiknya saya tanyakan ke dokter jika saya selalu lelah?

Hal-hal yang wajar untuk didiskusikan meliputi A1c dan variabilitas glukosa, panel tiroid, B12 (terutama jika mengonsumsi metformin), vitamin D, feritin dan hitung darah lengkap, fungsi ginjal dan hati, serta dalam beberapa kasus pemeriksaan testosteron atau hormon lainnya. Evaluasi sleep apnea sering kali layak dipertimbangkan. Ini adalah percakapan yang perlu dilakukan dengan dokter Anda, bukan daftar periksa untuk dipesan sendiri — pemeriksaan yang tepat bergantung pada riwayat dan obat-obatan Anda.

Apakah memperbaiki gula darah saya akan mengatasi kelelahan saya?

Belum tentu. Kontrol glikemik itu penting dan layak diupayakan, tetapi kelelahan pada Diabetes Tipe 2 sering kali memiliki banyak faktor penyebab. Sebagian orang merasakan peningkatan energi yang signifikan ketika glukosa stabil; sebagian lainnya tidak. Jika angka Anda sudah baik tetapi Anda masih sangat lelah, itu bukan kegagalan pribadi — itu adalah tanda bahwa faktor lain perlu diperhatikan.

Dari mana saya mulai jika ingin melihat kasus saya secara lebih luas?

Mulailah dengan mengumpulkan hasil lab terbaru Anda, daftar obat, riwayat tidur, dan deskripsi tertulis tentang pola kelelahan Anda — kapan paling parah, apa yang membuatnya lebih baik, apa yang membuatnya lebih buruk. Kemudian pertimbangkan untuk meninjau kasus Anda dari lebih dari satu perspektif, agar pertanyaan yang akan diajukan oleh masing-masing tradisi benar-benar ditanyakan. Itulah yang dirancang untuk dilakukan oleh Rebirthealth.

Apa yang harus dilakukan selanjutnya

Anda tidak perlu memilih antara dokter Anda dan pandangan yang lebih luas — Anda membutuhkan keduanya, dan Anda membutuhkan keduanya untuk saling berkomunikasi.

1. Kumpulkan gambaran kondisi Anda. Kumpulkan dua atau tiga set hasil lab terakhir Anda, daftar lengkap obat dan suplemen, catatan tidur dua minggu, dan deskripsi tertulis singkat tentang pola kelelahan Anda. Ini adalah bahan mentah yang akan dibutuhkan oleh praktisi mana pun — dari tradisi apa pun.

2. Bawa satu pertanyaan baru ke janji temu berikutnya. Alih-alih "mengapa saya begitu lelah," coba "Saya ingin menyingkirkan defisiensi B12, disfungsi tiroid, dan sleep apnea sebagai penyebab kelelahan saya — bisakah kita meninjau hal-hal tersebut?" Pertanyaan yang spesifik sering kali mendapat jawaban yang lebih berguna.

3. Biarkan lebih dari satu sudut pandang melihat kasus spesifik Anda. Rebirthealth dibangun tepat untuk ini: Anda memposting kasus Anda sekali, dan para penasihat dari kedokteran modern, Pengobatan Tradisional Tiongkok, Ayurveda, dan fisiologi pikiran-tubuh masing-masing meninjaunya secara independen, lalu saling meninjau usulan satu sama lain. Anda melihat di mana mereka sepakat, di mana mereka berbeda, dan pertanyaan apa yang belum pernah diajukan kepada Anda.

Penting: Artikel ini dimaksudkan untuk memperluas pemahaman Anda dan membantu Anda mengajukan pertanyaan yang lebih baik. Ini bukan pengganti perawatan medis profesional. Diabetes Tipe 2 adalah kondisi serius yang memerlukan penanganan medis berkelanjutan, dan setiap perubahan pada pengobatan Anda — termasuk menambahkan herbal, suplemen, atau praktik pikiran-tubuh — harus didiskusikan dengan dokter Anda terlebih dahulu.

Referensi

1. Defronzo, R.A., 2009. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes, 58(4), pp.773–795.

2. Aroda, V.R. et al., 2016. Long-term metformin use and vitamin B12 deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 101(4), pp.1754–1761.

3. Liu, J.P. et al., 2015. Chinese herbal medicines for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).

4. Gupta, A. et al., 2017. Ayurvedic management of type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Journal of Ayurveda and Integrative Medicine, 8(4), pp.235–244.

5. Innes, K.E. & Selfe, T.K., 2014. Meditation as a therapeutic intervention for adults at risk for Alzheimer's disease and type 2 diabetes. Journal of Alzheimer's Disease, 42(3), pp.833–846.

6. Spiegel, K. et al., 2009. Effects of poor and short sleep on glucose metabolism and obesity risk. Nature Reviews Endocrinology, 5(5), pp.253–261.