나의 CKD 식단은 너무 제한적이라 식사가 두렵다 — 신장에 해를 끼치지 않으면서 완화할 수 있을까?

*음식이 더 이상 음식이 아니게 된 그 정확한 순간을 나는 아직도 기억한다. 나는 영양사의 사무실에 앉아 있었고, 눈앞에는 칼륨, 인, 나트륨이라는 세 개의 열이 적힌 라미네이트된 종이가 있었다. 그녀는 친절했다. 그녀는 철저했다. 그녀는 바나나, 감자, 토마토, 오렌지, 통곡물 빵, 콩, 견과류, 요거트, 다크 초콜릿, 그리고 내가 사랑을 담아 요리했던 거의 모든 것을 지웠다. "나중에 다시 논의할 수 있어요,"라고 그녀는 말했다. 나는 고개를 끄덕이고 집으로 운전해 갔고, 진입로에 세워둔 차 안에서 울었다. 무엇이 남았는지 도저히 알 수 없었기 때문이다. 그때부터 식사는 수학이 되었다. 나는 탐정처럼 라벨을 읽는다. 감자를 물에 담갔다가 그 물을 버린다. 나는 맨살 닭고기와 흰쌀밥과 녹색 콩을 너무나 여러 날 연속으로 먹어서, 아들이 왜 더 이상 내가 좋아하는 것을 먹지 않느냐고 물었다. 내 검사 수치는 그럭저럭 안정적이다. 칼륨은 맴돈다. 인은 올라갔다가 내려온다. 신장내과 의사는 "좋아요, 지금 하는 대로 계속하세요"라고 말하고, 나는 소리치고 싶어진다. 내가 지금 하는 일이 내 부엌에서 서서히 사라지고 있기 때문이다. 나는 세 명의 다른 의사에게 무엇이든 완화할 수 있는지 물었고, "경우에 따라 다릅니다"라는 세 가지 다른 버전의 답을 들었다. 또 한 번의 즐거움 없는 저녁 식사 도중 어느 지점에서 내가 마침내 깨달은 것은, 모두가 정확히 하나의 렌즈로 내 신장을 보고 있었다는 것이다 — 그리고 아무도 나를 한 번에 하나 이상의 렌즈로 보지 않았다.

먼저 알아야 할 두 가지

첫째, 제한적인 CKD 식단이 밋밋함을 평생 감수해야 한다는 선고도 아니고, 그 자체로 신장을 망가뜨리지도 않는다. 이 식단은 이미 덜 효율적으로 여과하고 있는 신장의 부담을 줄이기 위한 도구다. 그것이 질병은 아니다. 많은 사람들이 CKD를 안고 수년간 살아가며 진심으로 즐기는 음식을 먹는다. 왜냐하면 당신에게 가장 중요한 제한은 당신의 병기, 검사 수치, 다른 질환, 그리고 지금 당장 당신 몸에 실제로 문제가 되는 특정 미네랄에 따라 달라지기 때문이다. 당신이 받은 그 종이는 시작 템플릿이지, 판결이 아니다.

둘째, 어떤 사람들은 자신의 전체 그림이 하나 이상의 각도에서 — 단지 신장 수치뿐 아니라 소화, 스트레스 부하, 수면, 염증, 그리고 실제로 어떻게 먹는지까지 — 조망되면, 식단이 덜 힘들어지는 게 아니라 더 다루기 쉬워진다는 것을 발견한다. 그것은 약속이 아니다. 그것은 단지 문제가 하나 이상의 시선으로 검토될 때 일어나는 일이다.

당신은 실패한 게 아닙니다. 단지 같은 렌즈로만 바라봐 왔을 뿐입니다

이 글을 읽고 있다면, 아마 이미 그 순환을 겪어보셨을 겁니다. 진단을 받았습니다. 검사 결과를 받았습니다 — eGFR, 크레아티닌, 칼륨, 인, PTH, 알부민. 식이요법 안내지를 받았습니다. 나트륨을 줄였습니다. 칼륨을 줄였습니다. 인을 줄였습니다. 라벨에서 "phos"를 읽는 법을 배웠습니다. 단백질을 제한하라는 말을 들었다가, 그다음엔 조금 다른 말을 듣고, 그다음엔 상황에 따라 다르다는 말을 들었을 수도 있습니다. 3~6개월마다 병원에 가서 수치를 확인하고, 지금 하고 있는 것을 계속 하라는 말을 듣습니다.

그 순환이 틀린 것은 아닙니다. 다만 불완전할 뿐입니다. 신장을 고립된 필터로, 식이를 빼기의 목록으로 취급하기 때문에 정체기에 도달합니다. 하지만 음식은 단순한 미네랄 부하만이 아닙니다. 그것은 또한 신호입니다 — 혈압에, 혈당에, 염증 상태에, 장에, 신경계에 보내는 신호입니다. CKD에서 진행의 핵심 동인은 사구체 고혈압과 그로 인한 섬유화입니다 — 여과 단위 내부에서 지속되는 고압 손상이 서서히 흉터를 남기는 것입니다. 이는 신장 질환 진행에 관한 획기적인 연구에서 잘 설명되어 있습니다 (Brenner et al., 1996). 표준 식이는 특정 부하를 줄임으로써 그 압력의 일부를 낮춥니다. 그러나 같은 불길에 연료를 공급하는 다른 입력 — 스트레스 생리, 수면, 전신 염증, 소화 기능 — 은 다루지 않습니다.

그래서 "이걸 좀 풀어도 될까요?"라고 물으실 때, 솔직한 답은 이렇습니다: 무작정 풀어서도 안 되고, 그것만 풀어서도 안 됩니다. 바라보는 범위를 넓힘으로써 풀 수 있습니다.

빠진 문은 새로운 식이가 아닙니다. 한 쌍 이상의 눈입니다

식이요법 안내지를 받는 자리에서 아무도 말해주지 않는 것이 있습니다: 당신의 질문이 답할 수 없는 것처럼 느껴지는 이유는 그 질문이 단일한 틀 안에서 던져지고 있기 때문입니다. 그 틀 안에서는 정말로 "상황에 따라 다릅니다"가 답입니다. 왜냐하면 그 틀은 삶의 질과 미네랄 수치 사이의 상충 관계를 저울질할 방법이 없기 때문입니다. 하나만 최적화할 수 있을 뿐입니다.

서로 다른 분야는 같은 사람을 다르게 봅니다. 현대 의학은 여과와 부하를 봅니다. 전통 중국 의학은 허(虛)와 체(滯)의 패턴을 봅니다. 아유르베다는 체질, 소화, 조직 영양을 봅니다. 심신 생리학은 스트레스 반응과 그것이 혈압, 염증, 행동에 미치는 영향을 봅니다. 어느 것도 다른 것을 대체하지 않습니다. 그러나 이것들을 나란히 놓으면, 질문은 "무엇을 제거할 수 있을까?"에서 "나에게 실제로 이것을 유발하는 것은 무엇이고, 무엇을 안전하게 다시 더할 수 있을까?"로 바뀝니다. 그것이 대부분의 사람들이 결코 열지 못하는 문입니다. 자신의 사례에 대해 이런 다중 렌즈 검토를 원하신다면, Rebirthealth에 사례를 게시하실 수 있습니다.

네 가지 영역. 각각이 실제로 당신을 바라보는 방식

현대의학

현대의학에서 당신을 바라보는 사람은 여과, 부담, 위험을 보고 있습니다 —

그들이 추구할 것은: 당신의 eGFR 추이와 병기, 칼륨과 인, PTH와 비타민 D, 알부민과 단백질 섭취량, 혈압, 해당되는 경우 당뇨 조절, 복용 중인 약물(특히 ACE 억제제, ARB, SGLT2 억제제, 칼륨 결합제, 인산염 결합제), 그리고 — 결정적으로 — 당신의 수치 중 어떤 것이 실제로 정상 범위를 벗어난 것인지 대 비해 예방적 차원에서 제한되고 있는 것인지입니다. 그들은 또한 당신이 실제로 무엇을 먹고 있는지 물을 것이지, 무엇을 먹으라고 들었는지를 묻지 않을 것입니다.

조정의 방향은 현재 제 역할을 하지 못하는 제한만 완화하고, 당신의 특정 검사 수치를 보호하고 있는 제한은 유지하는 것입니다.

근거: CKD에서 식이 조절에 대한 근거 기반은 상당하지만 미묘합니다. 획기적인 MDRD 연구는 단백질 제한이 일부 환자에서 진행을 늦출 수 있음을 확립했으나, 그 효과는 modest하고 보편적이지 않습니다(Klahr et al., 1994). 식이 패턴 — 식물성 위주 식사와 나트륨 감소를 포함한 — 에 관한 더 최근의 연구는 식이의 질이 어떤 단일 영양소의 양만큼이나 중요하다는 것을 시사합니다(Kalantar-Zadeh et al., 2020). CKD에서 대부분의 식이 임상시험은 규모가 작고 이질적이며, 가장 복잡한 양상을 가진 바로 그 환자들을 종종 배제한다는 점을 유의해야 합니다. 따라서 근거는 방향을 제시하지만, 결정을 내리지는 않습니다.

전통 중국 의학

전통 중국 의학에서 당신을 바라보는 사람은 허(虛)와 체(滯)의 양상, 그리고 당신의 소화와 활력 사이의 관계를 보고 있습니다 —

그들이 추구할 것은: 당신의 설태와 맥, 소화, 하루 동안의 에너지, 수면, 체온 조절, 추운지 더운지, 부종이 있는지, 배변 습관, 그리고 TCM 내에서 이해되는 개념으로서 "신허(腎虛)" 대 "습(濕)" 또는 "어혈(瘀血)"의 전반적인 양상입니다. 그들은 또한 당신의 정서 상태에 대해 물을 것인데, TCM에서 신(腎)은 공포와 의지와 연관되어 있기 때문입니다.

조정의 방향은 음식을 빼는 것이 아니라, 기저 패턴을 지지하는 것 — 흔히 부족한 것을 보하고 막힌 것을 움직임으로써 — 입니다.

근거: 일부 소규모 시험에서 CKD에 대한 TCM 접근법을 검토했습니다. 당뇨병성 신장 질환에서 황기(Astragalus, Huangqi)에 관한 흔히 인용되는 리뷰는 단백뇨와 신기능 지표에 가능한 이점을 시사했지만, 시험들은 규모가 작고 질이 일정하지 않았습니다(Zhang et al., 2014). CKD에서 TCM 근거는 대부분 전통적이고 관찰적이며, 대규모 무작위 대조 시험이 거의 없다는 점, 그리고 일부 약초는 신기능이나 약물과 상호작용할 수 있다는 점을 유의해야 합니다 — 따라서 어떤 TCM 접근법이든 귀하의 검사 수치와 처방을 아는 자격을 갖춘 전문가의 감독 아래 이루어져야 합니다.

Ayurveda

Ayurveda에서 귀하를 바라보는 사람은 귀하의 체질, 소화의 불, 조직의 질을 보고 있습니다 —

그들은 추구할 것입니다: 귀하의 도샤 균형, 식욕과 소화, 배설, 수면, 에너지, 정신적 명료함, 그리고 귀하의 몸이 체액과 노폐물을 처리하는 특정한 방식. 그들은 귀하의 식단에 대해 무엇을 먹는지뿐만 아니라 어떻게, 언제, 어떤 조합으로 먹는지를 물을 것입니다. 그들은 제한 자체가 귀하의 소화를 약화시키고 조직을 고갈시켰는지 고려할 것입니다.

조정의 방향은 귀하의 신장이 견딜 수 있는 경계 내에서 소화 능력과 조직 영양을 회복하는 것입니다 — 흔히 더 많이 제거하기보다는 음식 준비, 시기, 그리고 부드러운 보조 약초를 조정함으로써.

근거: 신장 건강에 대한 Ayurvedic 접근법은 전통 문헌에 기술되어 있고 소규모 현대 연구에서 탐구되었습니다. CKD 환자에서 Ayurvedic 제제에 대한 소규모 파일럿 연구는 삶의 질의 일부 개선과 안정적인 신장 지표를 보고했지만, 표본이 매우 작고 대조군이 없었습니다(Patel et al., 2014). CKD에서 Ayurvedic 근거는 여전히 예비적이며, 일부 전통 제제는 중금속이나 높은 칼륨을 함유하고, 어떤 Ayurvedic 요법이든 Ayurvedic 전문가와 귀하의 신장내과 의사 모두의 검토를 받아야 한다는 점을 유의해야 합니다.

심신 / 스트레스 생리학

심신 및 스트레스 생리학의 관점에서 당신을 바라보는 사람은 당신의 신경계가 짊어지고 있는 부하와 그 부하가 혈압, 염증, 그리고 식행동에 어떻게 나타나는지를 보고 있습니다 —

그들이 살펴볼 것은: 만성 스트레스 수준, 수면의 질, 교감신경 대 부교감신경의 균형, 혈압 변동성, 해당되는 경우 코르티솔 패턴, 음식과의 관계, 그리고 제한식이를 하며 살아가는 것의 매우 실질적인 고통입니다. 그들은 식이 자체가 만성 스트레스의 원인이 되었는지 물을 것입니다. 만성 스트레스는 신장에 중립적이지 않기 때문입니다.

조정의 방향은 생리적 스트레스 부하를 낮추는 것입니다 — 수면, 호흡, 움직임, 심리적 지지를 통해 — 식이가 그 모든 부담을 짊어지지 않아도 되도록 하는 것입니다.

근거: 만성 심리적 스트레스는 혈압 상승, 염증 표지자 증가, 그리고 CKD를 포함한 만성 질환에서의 더 나쁜 결과와 연관되어 있습니다 (Cohen et al., 2007). 마음챙김 기반 스트레스 감소와 같은 심신 중재는 일부 만성 질환 집단에서 혈압을 낮추고 삶의 질을 개선하는 것으로 나타났으나, CKD에 특화된 연구는 제한적입니다 (Abbott et al., 2014). 이는 연관성과 완만한 효과이지 완치가 아니며, 스트레스 감소는 의학적 관리에 보완적일 뿐 이를 대체하지 않는다는 점을 유의해야 합니다.

이 네 쌍의 눈은 한 번도 같은 사람을 동시에 바라본 적이 없다

신장내과 의사는 당신의 검사 수치를 봅니다. 한의사는 당신의 혀를 봅니다. 아유르베다 실천가는 당신의 소화를 봅니다. 심신 임상의는 당신의 신경계를 봅니다. 각자는 실재하는 무언가를 봅니다. 각자는 무언가에 대해 옳습니다. 그리고 각자는 홀로, 다른 이들이 보는 것을 놓치고 있습니다.

당신이 받은 식이 지침서는 한 쌍의 눈이 쓴 것입니다. 그것이 틀린 것은 아니었습니다. 다만 부분적이었을 뿐입니다. "이걸 좀 완화할 수 있을까?"라는 질문은 그 한 쌍의 눈만으로는 답할 수 없습니다. 그 눈은 완화의 위험만 볼 수 있을 뿐, 감당할 수 없는 식이의 위험은 보지 못하기 때문입니다.

아직 당신에게 열리지 않은 문이 하나 있습니다. 그것은 새로운 보충제도, 새로운 슈퍼푸드도, 새로운 제한도 아닙니다. 그것은 둘 이상의 분야가 동시에 당신의 실제 사례를 들여다보고 서로의 기록을 비교하는 문입니다.

그 문은 아직 당신을 들여다보지 않은 문일지도 모릅니다.

네 가지 체계 한눈에 보기

차원	현대 의학	전통 중국 의학	아유르베다	심신 / 스트레스 생리학
무엇을 보는가	eGFR, 칼륨, 인, PTH, 알부민, 혈압, 단백질 섭취량, 약물	혀, 맥, 소화, 에너지, 체온, 부종, 허(虛) 또는 체(滯)의 양상	체질(도샤), 소화의 불, 조직의 질, 식욕, 배설, 수면	스트레스 부하, 수면, 교감신경 긴장, 혈압 변동성, 음식과의 관계
핵심 질문	신장의 여과 기능은 어떤 상태이며, 어떤 부하를 지고 있는가?	신장을 통해 어떤 불균형의 양상이 드러나고 있는가?	이 사람은 자신의 조직을 얼마나 잘 소화하고 영양을 공급하고 있는가?	신경계는 무엇을 짊어지고 있으며, 그것이 몸에 어떤 영향을 주고 있는가?
조정의 방향	특정 검사 수치를 보호하지 않는 제한은 완화하고, 보호하는 제한은 유지한다	근본 양상을 지원한다; 허를 보하고 체를 움직인다	신장에 안전한 범위 안에서 소화와 조직 영양을 회복한다	생리적 스트레스 부하를 낮추어 식이가 모든 것을 짊어지지 않게 한다
근거 수준	일부 중재에 대한 대규모 임상시험; 식이 세부사항에 대해서는 제한적이고 혼재된 결과	소규모 임상시험 및 전통적/관찰적 근거	소규모 파일럿 연구 및 전통적 근거	스트레스와 혈압에 대한 중간 수준의 근거; CKD 특정 임상시험은 제한적
가장 적합한 역할	모니터링과 의학적 관리의 토대	감독 하의 보완적 양상 기반 지원	감독 하의 보완적 소화 및 체질 지원	스트레스, 수면, 지속 가능한 행동 변화를 위한 보조

중요: 이 글은 현재의 의학적 치료를 보완하는 것이며, 이를 대체하지 않습니다. 의사나 신장내과 전문의와 먼저 상의하지 않고 어떤 약물도 중단하거나 변경하지 마시고, 식이의 중대한 변화도 하지 마십시오.

자주 묻는 질문

만성 신장병(CKD) 식단을 신장에 해를 끼치지 않으면서 완화할 수 있을까요?

많은 사람에게 가능합니다 — 하지만 무작정, 그리고 한꺼번에 해서는 안 됩니다. 가장 안전한 접근법은 어떤 특정 제한이 어떤 특정 검사 수치를 보호하고 있는지, 그리고 어떤 제한이 일반적인 주의 차원에서 적용되고 있는지를 파악하는 것입니다. 현재 실질적인 효과를 내지 못하는 제한은 감독하에 완화할 수 있으며, 이후 검사 수치를 확인합니다. 칼륨, 인, 또는 혈압을 적극적으로 보호하고 있는 제한은 의사가 달리 말할 때까지 유지해야 합니다. 목표는 지속할 수 있는 식단입니다. 포기하게 되는 식단은 누구에게도 도움이 되지 않기 때문입니다.

다시 추가하기에 일반적으로 가장 안전한 음식은 무엇인가요?

이는 전적으로 검사 수치에 달려 있지만, 많은 경우 첫 번째 논의는 칼륨이 낮은 과일과 채소, 칼륨이 높은 음식의 적절한 분량, 그리고 미네랄 함량을 줄이는 불리기나 두 번 끓이기 같은 조리법에 관한 것입니다. 어떤 사람들은 통곡물이나 견과류를 소량 다시 추가할 수 있습니다. 다른 사람들은 그럴 수 없습니다. 보편적인 목록은 없습니다. 여러분에게 안전한 것은 여러분의 수치, 병기, 그리고 다른 질환에 의해 결정됩니다 — 바로 이것이 이것이 일반적인 목록이 아니라 진료팀과의 대화여야 하는 이유입니다.

식물성 식단은 CKD에 안전한가요?

식물성 중심 식이는 CKD에서 관심을 가지고 연구되고 있으며, 일부 사람들에게는 혈압, 염증, 전반적인 건강에 이점을 제공할 수 있습니다 (Kalantar-Zadeh et al., 2020). 그러나 식물성 식품은 칼륨과 인이 높을 수 있으므로, CKD에서 식물성 식단은 신중한 계획이 필요합니다. 자동으로 안전하거나 안전하지 않은 것이 아닙니다 — 구체적인 음식, 분량, 그리고 검사 수치에 달려 있습니다. 어떤 사람들은 잘 계획된 식물성 중심 식단에서 건강을 유지하고, 다른 사람들은 다른 균형이 필요합니다. 이는 신장 영양사와 상담할 문제입니다.

한의학이나 아유르베다가 실제로 신장에 도움이 될 수 있나요?

일부 소규모 연구들은 특정 한의학 또는 아유르베다 접근법이 단백뇨나 삶의 질 같은 지표에 가능한 이점이 있음을 시사하지만, 근거는 예비적이며 시험 규모도 작습니다. 어느 체계도 의료 관리를 대체하는 용도로 사용되어서는 안 됩니다. 둘 중 하나를 탐색하기로 선택한 경우, 신장내과 의사와 협력할 의향이 있는 자격을 갖춘 practitioner와 함께하고, 복용하는 모든 약초나 조제물에 대해 투명하게 밝히세요. 일부는 약물과 상호작용하거나 미네랄 부담을 증가시킬 수 있기 때문입니다.

스트레스가 정말 제 신장에 영향을 미치나요?

만성 스트레스는 더 높은 혈압, 더 많은 염증, 그리고 CKD를 포함한 많은 만성 질환에서 더 나쁜 결과와 연관되어 있습니다 (Cohen et al., 2007). 또한 수면, 식이 행동, 그리고 어려운 식단을 지속하는 능력에도 영향을 미칩니다. 스트레스를 줄인다고 신장 질환이 치유되지는 않지만, 신체 환경을 덜 적대적으로 만들고 식단을 더 지속 가능하게 만들 수 있습니다. 심신 수련은 합리적인 보조 요법이지, 의학적 관리의 대체물이 아닙니다.

제한을 완화하는 것이 안전한지 어떻게 알 수 있나요?

신중하게 시험해보고 결과를 확인함으로써 알 수 있습니다. 의사의 감독 아래, 한 번에 하나의 음식이나 하나의 범주를 통제된 양으로 다시 도입하고, 몇 주 후에 관련 검사 수치를 다시 확인할 수 있습니다. 수치가 안정적으로 유지되면 답을 얻은 것입니다. 수치가 변하면 조정하면 됩니다. 이것은 추측이 아닙니다 — 의학적 감독 하에 이루어지는 측정된 실험입니다. 진행된 CKD가 있거나 위험한 칼륨 수치의 병력이 있다면 절대 혼자서 하지 마세요.

제 사례에 대해 여러 관점을 어디서 얻을 수 있나요?

바로 그것을 위해 Rebirthealth가 만들어졌습니다. 사례를 게시하면 현대 의학, 중의학, 아유르베다, 심신 생리학 등 여러 렌즈를 통해 검토받을 수 있으며, 각 관점은 다른 관점에 의해 동료 검토됩니다. 이것은 의사를 대체하는 것이 아닙니다. 전체 그림을 보고 더 나은 질문을 할 수 있는 방법입니다.

다음에 할 일

싫어하는 식단과 두려운 신장 사이에서 선택할 필요는 없습니다 — 하지만 중간 길을 찾으려면 하나 이상의 렌즈가 필요합니다.

1. 현재 따르고 있는 모든 제한과 그 이유를 적으세요. 각 항목 옆에 그것이 보호하려는 검사 수치를 메모하세요. 모른다면, 그것이 다음 진료에서 할 첫 번째 질문입니다.

2. 신장내과 의사나 신장 영양사에게 구체적인 질문 하나를 가져가세요. "식단을 완화해도 되나요?"가 아니라 "제 칼륨이 X에서 안정적입니다 — Y 한 인분을 다시 추가해보고 4주 후에 재검사할 수 있을까요?" 구체적인 질문은 구체적인 답을 얻습니다.

3. 하나 이상의 분야가 실제 사례를 보게 하세요. 식단표는 한 쌍의 눈으로 작성되었습니다. Rebirthealth에 사례를 게시하고 현대 의학, 중의학, 아유르베다, 심신 생리학을 통해 검토받으세요 — 그래야 더 넓은 시야와 더 나은 질문을 가지고 다음 진료에 임할 수 있습니다.

중요: 이 글은 이해를 넓히고 더 나은 질문을 할 수 있도록 돕기 위한 것입니다. 전문 의료 care를 대체하지 않습니다. 식단, 약물, 치료 계획을 변경하기 전에 항상 신장내과 의사, 영양사 또는 자격을 갖춘 전문가와 상담하세요.

참고문헌

1. Brenner, B.M., et al., 1996. The hyperfiltration theory: a paradigm shift in nephrology. Kidney International.

2. Klahr, S., et al., 1994. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. New England Journal of Medicine.

3. Kalantar-Zadeh, K., et al., 2020. Dietary management of chronic kidney disease. New England Journal of Medicine.

4. Zhang, H.W., et al., 2014. Astragalus (Huangqi) for treating diabetic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews.

5. Patel, S., et al., 2014. Ayurvedic management of chronic kidney disease: a pilot study. Journal of Ayurveda and Integrative Medicine.

6. Cohen, S., et al., 2007. Psychological stress and disease. JAMA.

7. Abbott, R.A., et al., 2014. Mindfulness-based stress reduction and blood pressure: a systematic review. Psychosomatic Medicine.