MR'ım Fıtıklaşmış Diskimin 'Sınırlı' Olduğunu Söylüyor — Bu, Önce Hangi Tedavileri Denemem Gerektiğini Değiştirir mi?

*Radyologun raporu bir Salı öğleden sonrası geldi; yanlış bir şekilde bir valiz kaldırdıktan ve belimde bir şeyin kopuşunu hissettikten üç hafta sonra. Raporu mutfağımda ayakta okudum çünkü oturmak bir pazarlık meselesi haline gelmişti. "L4-L5 posterior disk herniasyonu, sınırlı." Sınırlı. Kelimeyi bir taş gibi evirip çevirdim. Güvenle içeri tıkılmış mı demekti, yoksa henüz kaçmamış mı? Aile hekimim rapora belki kırk saniye baktı ve önümüzdeki bir yıl boyunca neredeyse herkesten duyacağım sözleri söyledi: fizik tedavi, antienflamatuvarlar, zaman ver. Fizyoterapist bana McGill tarzı egzersizler öğretti ve çoğu diskin kendi kendine emildiğini söyledi. Ortopedist altı hafta içinde iyileşmezsem epidural hakkında konuşabileceğimizi söyledi. Kimse ağrımın babamın öldüğü ay başladığını, sindirimimin yıllardır bozuk olduğunu ya da geceleri dört saat uyuduğumu sormadı. Egzersizleri yaptım. İlaçları aldım. İyileştim, sonra kötüleştim, sonra iyileştim, sonra kötüleştim; takvimimdeki hiçbir şeyle uyuşmayan, yalnızca stresimle örtüşen bir ritimde. Sekizinci ay civarında, o MR raporuna tekrar bakarken, fıtıklaşmış diskime bakan herkesin tam olarak aynı mercekten baktığını fark ettim — ve "sınırlı" kelimesinin, aslında ne yapmam gerektiğini değiştirebilecek bir şey olarak bir kez bile tartışılmadığını.

Önce bilmeniz gereken iki şey

Birincisi, sınırlı bir lomber disk herniasyonu hayatınızı kaçınılmaz olarak mahvetmeyecektir. Fıtıklaşmış diski olan insanların büyük çoğunluğu — sınırlı olsun ya da olmasın — haftalar ila aylar içinde konservatif tedaviyle önemli ölçüde iyileşir. "Sınırlı", diskin dış halkasındaki yırtığın anatomisini tanımlar, geleceğiniz hakkında bir hüküm değil. Felç olmanıza bir yanlış hareket kaldığınız anlamına gelmez. Ameliyatın kaçınılmaz olduğu anlamına gelmez. Yaşamayı bırakmanız gerektiği anlamına gelmez. MR'da dramatik görünenler de dahil olmak üzere çoğu disk herniasyonu ameliyatsız yönetilir.

İkincisi, bazı insanlar tam tabloları birden fazla açıdan görüldüğünde iyileşir. Herhangi bir sistemin cevabı olduğu için değil ve alternatif yaklaşımlar her vakada konvansiyonel bakımdan daha iyi performans gösterdiği için de değil — göstermiyorlar. Ama çünkü fıtıklaşmış bir disk, aynı zamanda uykusu, stresi, sindirimi, duruşu, korkusu ve geçmişi olan bir insanın içinde yaşar. Bu boyutlar MRI ile birlikte incelendiğinde, plan bazen yardımcı olacak şekillerde değişir. Söz vermiyorum. Sadece daha geniş bir bakış.

Başarısız olmadınız. Sadece hep aynı mercekten görüldünüz

Bunu okuyorsanız, muhtemelen döngüyü zaten tamamladınız. Birkaç gün dinlenme. NSAID'ler. Belki bir kas gevşetici. Fizyoterapi, haftada iki kez, bir süre sadakatle uyguladığınız ve sonra daha az sadakatle uyguladığınız bir ev programıyla. Muhtemelen altı hafta ya da altı gün boyunca yardımcı olan ya da hiç yardımcı olmayan bir epidural steroid enjeksiyonu. Muhtemelen ikinci bir MRI, çünkü ilki neden hâlâ acı çektiğinizi açıklamadı. Ve tüm bunlar boyunca, altta uğuldayan aynı soru: bu neden hâlâ oluyor?

Döngü yapısal bir nedenden dolayı platoya ulaşır. Lomber disk hernisi için konvansiyonel bakım mekanik bir model üzerine kuruludur: bir disk materyali parçası bir sinir kökünü sıkıştırır veya kimyasal olarak tahriş eder, ağrı üretir ve tedavi bu sıkıştırmayı hedefler — zaman yoluyla (doğal rezorpsiyon), ilaç yoluyla (inflamasyonu azaltarak), enjeksiyon yoluyla (lokal olarak inflamasyonu azaltarak) veya cerrahi yoluyla (materyali çıkararak). Bu model gerçektir ve önemlidir. Disk hernisi mekanik ve inflamatuar sinir kökü tahrişini içerir ve inflamatuar bileşen iyi belgelenmiştir: fıtıklaşmış disk dokusu, sinir köklerini doğrudan hassaslaştıran sitokinler ve fosfolipaz A2 salgılar (Kawakami ve ark., 1996). Ancak model belirli bir şekilde eksiktir. Sinirin neden acıdığını açıklar, ancak sizin neden bu şekilde acı çektiğinizi açıklamaz — ağrının neden stresle dalgalandığını, uykunun neden onu değiştirdiğini, neden aynı MRI'lara sahip bazı insanların hiç ağrısı olmadığını. Görüntüleme çalışmaları defalarca ağrısız yetişkinlerin önemli bir kısmında MRI'da görülebilen disk hernileri olduğunu bulmuştur (Brinjikji ve ark., 2015). Filmdeki görüntü hikâyenin bir parçasıdır. Hikâyenin tamamı değildir. Tüm hikâye filme indirgendiğinde, plan sonunda hamlelerini tüketir.

Eksik kapı daha iyi bir test değildir. Daha geniş bir odadır.

Çoğu insanın attığı bir sonraki adım, aynı gelenek içinde bir başka tarama, bir başka uzman, bir başka görüştür — ve bu gerçekten faydalı olabilir. Ancak mevcut olan farklı bir hamle vardır: birkaç alanın aynı kişiye, aynı anda bakmasına ve birbirleriyle tartışmasına izin vermek. Sıralı olarak değil — bir kararı bir sonraki randevuya taşıyıp onun katılaşmasını izleyerek değil. Eşzamanlı olarak; bir TCM uygulayıcısının soğuk ve nemli paternler hakkındaki sorusunun, bir fiziyatristin hamstring gerginliği hakkındaki notunun ve bir zihin-beden klinisyeninin nefes alma paterniniz hakkındaki gözleminin yan yana durduğu bir yer. Her alan farklı sorular sorar ve farklı sorular bazen ilk merceğin kaçırdığını bulur. Rebirthealth'in doldurmak için inşa edildiği özel boşluk tam da budur: tek bir vaka, dört sistemden danışmanlar tarafından bağımsız olarak incelenir ve ardından birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirir.

Dört alan. Her biri size gerçekte nasıl bakıyor

Modern tıp

Size bakan modern tıp uzmanı, belirli bir anatomik yapı ile belirli bir sinir arasındaki ilişkiye — ve MRG'nin diskin konturlanma durumu hakkında söylediklerine — bakar —

peşine düşecekleri şeyler: fıtığın tam seviyesi ve tarafı, konturlanmış mı (anulus sağlam, materyal hâlâ dış halka içinde) yoksa konturlanmamış mı (materyal anulustan dışarı çıkmış, muhtemelen göç etmiş) olduğu, sinir kökünün sıkışmış mı yoksa yalnızca temas halinde mi olduğu, kırmızı bayrakların olup olmadığı (ilerleyici güçsüzlük, eyer anestezisi, bağırsak veya mesane değişiklikleri) ve semptomlarınızın görüntülemeyle nasıl örtüştüğü. Konturlanma onlar için önemlidir çünkü doğal emilim olasılığını ve belirli prosedürlerin teknik zorluğunu değiştirir.

Uyarlama yönü, müdahale yoğunluğunu semptom şiddetine ve görüntüleme bulgularına uydurmaktır — çoğu vakada önce konservatif bakım, ağrı dirençli olduğunda, nörolojik defisitler ilerlediğinde veya yaşam kalitesi ciddi şekilde bozulduğunda enjeksiyon veya cerrahiye yükseltme.

Kanıt: konturlanmış fıtıklar, özellikle dış anulusu sağlam olanlar, genellikle konturlanmamış veya göç etmiş fragmanlara kıyasla daha yüksek spontan gerileme olasılığıyla ilişkilendirilir, ancak her ikisi de emilebilir (Chiu ve ark., 2015). Konservatif yönetim, konturlanmış fıtığı olan birçok hastada bir ve iki yılda cerrahiyle karşılaştırılabilir sonuçlar üretir (Weinstein ve ark., 2006). Belirtmek gerekir ki "konturlanmış" radyolojik bir tanımlamadır, bir garanti değildir — bazı konturlanmış fıtıklar şiddetli, kalıcı semptomlara neden olur ve bazı konturlanmamış olanlar kendiliğinden düzelir.

Geleneksel Çin Tıbbı

Size bakan Geleneksel Çin Tıbbı uzmanı, tıkanıklık, yetersizlik ve dolaşım kalıplarına bakar — qi ve kanın bel ve bacaklardan nasıl aktığına ve bütünsel yapınızın bu özel yaralanmanın neden bu özel bedende meydana geldiğine dair ne söylediğine —

şunları araştırırdı: ağrınız keskin ve sabit mi (kan durgunluğu), gezici ve hava durumuna duyarlı mı (rüzgar-nem), yorgunlukla kötüleşip dinlenmeyle iyileşiyor mu (böbrek qi yetersizliği) yoksa soğuk uzuvlar ve derin bir ağrı niteliğiyle mi birlikte (soğuk-nem tıkanıklığı). Uykunuzu, sindiriminizi, ruh halinizi, ilgiliyse adet döngünüzü, dil görünümünüzü ve nabız kalitenizi sorardı. Ayrıca ağrının ne zaman başladığını ve hayatınızda neler olup bittiğini de sorardı — havadan sudan sohbet olarak değil, tanısal bilgi olarak.

Düzenlemenin yönü, dolaşımı yeniden sağlamak ve kalıbı çözmektir — akupunktur, moksa, bitkisel formüller ve bazen tuina masajı yoluyla — böylece yerel yaralanma, izole bir mekanik olaydan ziyade bütün-beden durumunun bir ifadesi olarak tedavi edilir.

Kanıt: birkaç küçük randomize çalışma ve sistematik derleme, akupunkturun kronik bel ağrısında tedavisiz veya sham uygulamaya kıyasla ağrı yoğunluğunu azaltabileceğini düşündürmektedir, ancak etki büyüklükleri mütevazıdır ve körleme zordur (Vickers ve ark., 2018). Bir Cochrane derlemesi, bel ağrısında akupunktur için düşük-orta kalitede kanıt bulmuş ve etkilerin zamanla azaldığı görülmüştür (Furlan ve ark., 2005). Belirtmek gerekir ki, özellikle disk hernisi üzerine yapılan TÇM araştırmalarının çoğu küçük, sıklıkla körlenmemiş ve Batı çalışmalarının iyi yakalayamadığı geleneksel tanı çerçeveleri içinde yürütülmüştür — kanıtlar yer yer umut verici ancak kesin değildir.

Ayurveda

Size bakan Ayurveda uzmanı, yapınıza ve bel bölgesinde ifade edilen doshaların spesifik dengesizliğine bakar — bunun bir vata tipi dejenerasyon mu (kuruluk, çıtlama, sertlik, düzensiz ağrı), bir kapha tipi birikim mi (ağırlık, şişlik, donuk ağrı) yoksa bir pitta tipi inflamatuar tablo mu (keskin, yanıcı, ısıya duyarlı) olduğuna —

Onlar şunları araştırırdı: uzun vadeli sindirim ve boşaltım düzenleriniz (çünkü Ayurveda kolonu vata'nın birincil bölgesi ve alt sırt rahatsızlıklarının kilit itici gücü olarak okur), uykunuz, stres tepkiniz, ağrınızın gün boyunca kalitesi ve zamanlaması ile yaralanma ve iyileşme geçmişiniz. Disk sorununun birincil mi yoksa kronik bir sindirim veya sinir sistemi dengesizliğinin aşağı yönlü bir sonucu mu olduğuna bakarlardı.

Düzeltmenin yönü, diyet, bitkisel preparatlar, abhyanga gibi yağ terapileri ve yaşam ritmi yoluyla altta yatan dosha dengesizliğini düzeltmektir — amaç, disk fragmanını doğrudan hedeflemek yerine vücudun kendi onarım süreçlerini desteklemektir.

Kanıt: Ayurvedik bitkisel formülasyonlar ve Panchakarma tarzı terapilerin küçük çaplı denemeleri, kronik bel ağrısı ve sakatlık skorlarında iyileşmeler bildirmiştir, ancak örneklem büyüklükleri genellikle küçüktür ve kontrol koşulları değişkenlik gösterir (Kizhakkeveettil ve ark., 2014). Özellikle lomber disk hernisi üzerine Ayurvedik araştırmaların çok sınırlı olduğu, çoğunlukla gözlemsel veya pilot ölçekli olduğu ve geleneksel kanıtın sistem içinde taşıdığı ağırlığın Batı deneme tasarımında taşımadığı belirtilmelidir — saygıdeğer, ancak büyük randomize kanıtlarla eşdeğer değil.

Zihin-beden / Stres fizyolojisi

Zihin-beden ve stres fizyolojisi perspektifinden size bakan kişi, diskinizi yorumlayan sinir sistemine bakıyor — sadece sinyale değil, hassasiyet ayarlarına —

şunları araştırırdı: uyku kaliteniz ve süreniz, stres yükünüz ve vücudunuzun buna nasıl tepki verdiği, nefes alma düzeniniz, merkezi sensitizasyon belirtileriniz olup olmadığı (yayılan ağrı, doku iyileşmesinden daha uzun süren ağrı, stresle kötüleşen ve güvenlikle iyileşen ağrı), sırtınızla ilgili korku-kaçınma inançlarınız ve travma veya kayıp geçmişiniz. Sakin olduğunuzda ağrınızın ne yaptığını ve sakin olmadığınızda ne yaptığını sorarlardı.

Düzeltmenin yönü, sinir sistemi tehdidini azaltmak ve düzenleyici kapasiteyi geri kazanmaktır — uyku onarımı, tempolu nefes alma, harekete kademeli maruz kalma, ağrı eğitimi ve stres azaltma uygulamaları yoluyla — böylece aynı disk, daha az hassaslaşmış bir sistem tarafından işlenir.

Kanıt: Kronik bel ağrısı, değişmiş merkezi ağrı işleme ve korku-kaçınma ile felaketleştirme gibi psikolojik faktörlerle ilişkilidir (Vlaeyen & Linton, 2000). Ağrı nörobilimi eğitimi ve kademeli maruz bırakma, birden fazla çalışmada kronik bel ağrısında fayda göstermiştir (Louw ve ark., 2016). Belirtmek gerekir ki zihin-beden yaklaşımları fıtıklaşmış bir diski küçültmez ve nörolojik kırmızı bayrakların değerlendirilmesinin yerini tutmaz — bunlar ağrının işlenmesini ele alır, mekanik lezyonun kendisini değil.

Dört çift göz

Modern tıp diskinize baktı. TCM (Geleneksel Çin Tıbbı) paterninize baktı. Ayurveda yapınıza baktı. Zihin-beden fizyolojisi sinir sisteminize baktı.

Her biri gerçek bir şey gördü. Hiçbiri tüm kişiyi diğerleriyle aynı anda görmedi.

Açılmamış kapı, daha iyi bir görüntüleme, daha güçlü bir ilaç veya daha hassas bir enjeksiyon olmayabilir. Henüz size bakmamış olan kapı olabilir.

Bir bakışta dört sistem

Boyut	Modern Tıp	Geleneksel Çin Tıbbı	Ayurveda	Zihin-Beden / Stres Fizyolojisi
Neye baktıkları	Disk anatomisi, sinir sıkışması, kontenans durumu, nörolojik belirtiler	Qi/kan tıkanıklığı paterni, yapı, tüm vücut durumu	Dosha dengesizliği, sindirim, uzun vadeli yapısal eğilimler	Sinir sistemi hassasiyeti, uyku, stres yükü, korku-kaçınma
Temel soru	Sinir sıkışmış mı ve ne kadar şiddetli?	Bu ağrı hangi paternin ifadesi?	Hangi dengesizlik bu yaralanmanın sürmesine izin verdi?	Sinir sistemi sinyalle ne yapıyor?
Ayar yönü	Müdahaleyi semptom şiddeti ve görüntülemeyle eşleştirme	Dolaşımı yeniden sağlama, paterni çözme	Dosha dengesizliğini düzeltme, onarımı destekleme	Tehdidi azaltma, düzenlemeyi yeniden sağlama
Kanıt düzeyi	Kapsamlı, yüksek kaliteli RKÇ'ler ve kılavuzlar	Bel ağrısında akupunktur için orta düzey; disk hernisi için küçük çalışmalar	Sınırlı, küçük çalışmalar ve geleneksel kanıtlar	Ağrı eğitimi ve kademeli maruz bırakma için orta düzey
En iyi şu şekilde	Tanı, kırmızı bayrak taraması ve eskalasyon kararları için birinci basamak	Ağrı ve fonksiyon için yardımcı	Yapısal ve sindirim desteği için yardımcı	Kronik ağrı işleme ve korku azaltma için yardımcı

Önemli: Bu makale, mevcut tıbbi bakımınızı tamamlar ve onun yerini almaz. Doktorunuzla konuşmadan hiçbir ilacı bırakmayın veya değiştirmeyin ve yeni veya kötüleşen nörolojik semptomların acil değerlendirmesini geciktirmeyin.

Sıkça Sorulan Sorular

"Sınırlı" bir fıtıklaşmış disk, ameliyata ihtiyacım olmadığı anlamına mı gelir?

Hayır. Sınırlılık, birçok faktörden yalnızca biridir. Sınırlı fıtıklar genellikle kendiliğinden gerilemeye daha yatkındır ve önce genellikle konservatif tedavi denenir; ancak ağrı şiddetli ve kalıcıysa, nörolojik defisitler ilerliyorsa veya yeterli konservatif tedaviden sonra yaşam kalitesi ciddi şekilde bozulmaya devam ediyorsa ameliyat yine de uygun olabilir. MRG detayı kararı bilgilendirir; tek başına kararı vermez.

Sınırlı disk fıtığım kesinlikle geri emilecek mi?

Hiçbir garanti yoktur. Kendiliğinden gerileme iyi belgelenmiştir ve sınırlı veya ekstrüde fıtıklarda sekestre fıtıklara göre daha yaygın görünmektedir, ancak evrensel değildir ve zaman çizelgesi büyük ölçüde değişir. Bazı kişiler görüntülemede görünür bir değişiklik olmadan iyileşir; bu da ağrı rahatlaması ile disk gerilemesinin tam olarak bağlantılı olmadığını düşündürür.

Ameliyatı düşünmeden önce akupunktur veya Ayurveda tedavisini denemeli miyim?

Birçok kişi bu yaklaşımları geleneksel bakımın yanı sıra dener ve bazıları anlamlı rahatlama bildirir. Bel ağrısında akupunktur için kanıtlar orta düzeydedir ancak kesin değildir; özellikle disk fıtığı için Ayurveda kanıtları sınırlıdır. Bunları denerseniz doktorunuzu bilgilendirin ve ilerleyici güçsüzlük veya mesane değişiklikleri gibi kırmızı bayrak semptomlarının değerlendirilmesini geciktirmek için kullanmayın.

Stres gerçekten fıtıklaşmış bir diskin daha çok ağrımasına neden olabilir mi?

Stres disk fıtığını oluşturmaz, ancak ondan hissettiğiniz ağrı miktarını artırabilir. Kronik stres ve kötü uyku, artmış santral sensitizasyon ile ilişkilidir; yani sinir sistemi aynı sinyali daha yoğun işler. Bu nedenle bazı kişiler bel ağrılarının stres düzeylerini takip ettiğini fark eder. Stresi ele almak diski düzeltmez, ancak ona ilişkin deneyiminizi değiştirebilir.

Ameliyatı düşünmeden önce konservatif tedaviye ne kadar süre vermeliyim?

Kılavuzlar genellikle kırmızı bayrak işaretleri yokluğunda en az altı ila sekiz hafta konservatif bakımın denenmesini önerir ve birçok kişi üç ila altı ay veya daha uzun süre boyunca iyileşmeye devam eder. Doğru zaman çizelgesi ağrı şiddetinize, nörolojik durumunuza ve yaşam koşullarınıza bağlıdır. Bu, sabit bir kural değil, tedavi eden klinisyeninizle yapılacak bir konuşmadır.

Sınırlı bir disk hernisiyle egzersiz yapmak güvenli mi?

Çoğu insan için evet — ve uzun süreli yatak istirahati yerine aktif kalmanız genellikle önerilir. Spesifik egzersizler kişiye göre değişir ve bir fizyoterapist semptomları tetikleyen değil azaltan hareketlere yönlendirebilir. Bacak ağrısını belirgin şekilde kötüleştiren hareketlerden kaçının ve eyer bölgesinde yeni güçsüzlük veya uyuşukluk gelişirse acil bakım arayın.

Neden farklı uygulayıcılar aynı MRG hakkında bana farklı tavsiyeler veriyor?

Çünkü farklı soruları yanıtlıyorlar. Bir cerrah, diskin ameliyatı haklı çıkaracak kadar sinire baskı yapıp yapmadığını sorar. Bir fizyoterapist, omurganın nasıl yükleneceğini ve stabilize edileceğini sorar. Bir TCM uygulayıcısı, tüm vücudunuzun hangi paterni ifade ettiğini sorar. Bunlar tek bir soruya rakip yanıtlar değil — birkaç soruya verilen yanıtlardır, bu yüzden onları bir arada görmek aralarında seçim yapmaktan daha faydalı olabilir.

Bundan sonra ne yapmalı

En faydalı sonraki adım, yalnızca MRG raporunuzu değil, tam resminizi bir araya getirmek ve birden fazla merceğin ona bakmasına izin vermektir.

1. Zaman çizelgenizi yazın: ağrı ne zaman başladı, hayatınızda neler oluyordu, ne yardımcı oldu, ne olmadı ve günlük mevcut semptomlarınız neler. Yalnızca sırt ağrısını değil, uyku, stres, sindirim ve ruh halini de ekleyin.

2. Bir sonraki randevunuza MRG raporunuzu — ve mümkünse gerçek görüntüleri — getirin ve özellikle sınırlılık durumunun seçeneklerinizi nasıl etkilediğini sorun. Ameliyatın önerilen yol haline gelmesi için neyin değişmesi gerektiğini sorun.

3. Birden fazla bakış açısının özel durumunuza bakmasına izin vermeyi düşünün. Durumunuzun yapılandırılmış, çok sistemli bir incelemesi — farklı alanların bağımsız olarak değerlendirdiği ve ardından birbirlerinin akıl yürütmesini eleştirdiği — Rebirthealth'in sağlamak için var olduğu şeydir.

Önemli: Bu makale anlayışınızı genişletmeyi ve daha iyi sorular sormanıza yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Profesyonel tıbbi bakımın yerini tutmaz. Yeni veya kötüleşen güçsüzlük, eyer bölgesinde uyuşukluk veya bağırsak ya da mesane kontrolünde değişiklikler yaşarsanız derhal acil tıbbi yardım alın.

Kaynaklar

1. Kawakami M, Tamaki T, Weinstein JN, et al., 1996. Pathomechanism of pain-related behavior produced by allografts of intervertebral disc in the rat. Spine.

2. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al., 2015. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology.

3. Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, et al., 2015. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation.

4. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al., 2006. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). JAMA.

5. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al., 2018. Acupuncture for chronic pain: update of an individual patient data meta-analysis. Journal of Pain.

6. Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, et al., 2005. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews.

7. Kizhakkeveettil A, Rose K, Kadar GE, 2014. Integrative therapies for low back pain that include complementary and alternative medicine care: a systematic review. Global Advances in Health and Medicine.

8. Vlaeyen JW, Linton SJ, 2000. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain.

9. Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I, 2016. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: a systematic review of the literature. Physiotherapy Theory and Practice.