Herni Disk ile Sabahları Sırtım Neden Daha Çok Ağrıyor — ve Bu Konuda Ne Yapabilirim?

Alarm 6:40'ta çalıyor ve gözlerimi açmadan önce bile biliyorum. Belimde o derin, tanıdık sızı var; öyle eksiksiz bir tutukluk ki sanki biri kaburgalarımla kalçalarım arasındaki boşluğa beton dökmüş gibi. Bir an hareketsiz yatıyorum, kendi bedenimle pazarlık ediyorum. Belki yavaşça dönersem. Belki sol omzumla öncülük edersem. Ama her sabah aynı: ilk on dakika herni diske ait, bana değil. Yaşımın iki katındaki bir kadın gibi, bir elim duvarda, banyoya sürükleniyorum, makinenin gevşemesini bekliyorum. Öğlene doğru neredeyse unutabiliyorum. Akşama doğru kendimi neredeyse normal hissediyorum. Sonra uyuyorum ve tüm döngü yeniden başlıyor. MR'ımı çektirdim. Elinde "L4–L5'te posterior disk protrüzyonu" ifadelerinin neredeyse neşeli görünen bir yazı tipiyle basıldığı raporum var. Fizyoterapi gördüm, NSAİİ'ler aldım, on kilo vermem söylendi, core bölgemi güçlendirmem söylendi, muhtemelen kendi kendine geçeceği söylendi. Herkes diskime baktı. Kimse sabahlarıma bakmadı. Sorunuma yalnızca tek bir merceğin doğrultulduğunu — ve en çok acıtan şeyin, uyanmanın, hiç incelenmediğini — fark etmem iki yılımı aldı.

Önce bilmeniz gereken iki şey

Birincisi, herni disk kırık bir hayata mahkûmiyet değildir. Lomber disk hernilerinin büyük çoğunluğu — MR'da dramatik görünenler bile — ameliyat gerektirmez, felce yol açmaz ve hayatınızın geri kalanını ağrı içinde geçireceğiniz anlamına gelmez. Görüntülemede görünür disk protrüzyonları olan birçok kişide hiçbir semptom yoktur. Herni disk kanser değildir. Her yıl kaçınılmaz olarak kötüleşecek ilerleyici bir dejenerasyon değildir. Çoğu insanda gerçekten iyileşme kapasitesi olan bir dokuda mekanik ve inflamatuar bir olaydır.

İkincisi, bazı kişiler tam tabloları birden fazla açıdan görüldüğünde iyileşir. Herkes değil ve her zaman dramatik biçimde değil. Ancak sabah baskın ağrı — şu anda tam olarak araştırdığınız şey — genellikle sorunun yalnızca diskle sınırlı olmadığına dair bir ipucudur: nasıl uyuduğunuzu, nasıl nefes aldığınızı, sinir sisteminizin nasıl gerginlik tuttuğunu, bağırsaklarınızın ve dolaşımınızın dinlenme halinde nasıl davrandığını içerir. Bu boyutlar diskle birlikte incelendiğinde, bazı kişiler kendilerine hiç sunulmamış bir dizi kaldıraç keşfeder.

Başarısız olmadınız. Sadece aynı mercekten görüldünüz

Bunu okuyorsanız, muhtemelen tüm turları çoktan attınız. NSAİİ'ler ve bir sevk yazan birinci basamak hekiminizi gördünüz. Size kor egzersizleri veren ve eğilmekten kaçınmanızı söyleyen bir fizyoterapist gördünüz. Muhtemelen bir MR çekildiniz, görüntü gösterildi ve iki omur arasındaki koyu bir çıkıntıya parmakla işaret edildi. Altı ila on iki hafta içinde muhtemelen iyileşeceği söylendi. Ve iyileşti — kısmen. Keskin siyatik azaldı. Ama sabah tutukluğu kaldı. İlk adım ağrısı kaldı. Sırtınızın, her şafakta pazarlık yapmanız gereken ayrı, düşmanca bir ülke olduğu hissi kaldı.

Bu standart tedavi döngüsüdür ve kötü bir döngü değildir. Sadece eksik bir döngüdür. Diski tüm hikaye olarak ele alır, oysa disk genellikle yalnızca bir bölümdür.

Lomber disk hernisi'nde sabah baskın ağrının ana akım açıklaması şöyle bir şeydir: saatlerce düz yattığınızda, intervertebral diskler sıvıyı yeniden emer ve hafifçe şişer — hidrofiliktirler ve gece rehidrasyonu hacimlerini ve iç basınçlarını artırır. Zaten çıkıntı yapmış bir disk, bu rehidrate durumda çevre yapılara biraz daha fazla baskı yapabilir. Aynı zamanda, paraspinal kaslar ve fasya hareketsizlikten sertleşir ve gece boyunca biriken inflamatuar aracılar — herniye disk dokusunda yüksek olduğu bilinen TNF-α ve IL-6 gibi sitokinler — hareket ve dolaşımla seyreltilmeden epidural boşlukta oturur. Sonuç, o tanıdık ilk hareket ağrısıdır. Bu mekanizma, disk fizyolojisi ve diurnal varyasyon literatüründe iyi tanımlanmıştır (Adams ve ark., 1990).

Ama işin özü şu: bu açıklama sabahların neden daha kötü olduğunu söyler. Beklemek, germe ve bir anti-inflamatuar almanın ötesinde ne yapılacağını söylemez. Ve aynı MR'a sahip bazı kişilerin neden hiç sabah ağrısı olmadığını sormaz.

Eksik kapı başka bir test değil. Başka bir çift göz

Dört farklı tıbbi sistemin var olmasının nedeni, üçünün yanlış olması değildir. Her birinin farklı şeyleri fark etmek üzere inşa edilmiş olmasıdır. Modern tıp yapıyı ve inflamasyonu fark eder. Geleneksel Çin Tıbbı yetersizlik, durgunluk ve soğuk kalıplarını fark eder. Ayurveda yapıyı, sindirimi ve doku kalitesini fark eder. Zihin-beden fizyolojisi uyarılmayı, uyku mimarisini ve stres yanıtını fark eder. Bunların hiçbiri tam değildir. Birlikte, herhangi birinin tek başına kapsadığından daha fazla alanı kapsarlar.

İşte Rebirthealth arkasındaki tüm öncül bu: vakınızı bir kez paylaşırsınız ve bu dört sistemin her birinden danışmanlar bunu bağımsız olarak inceler, ardından birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirir. Nerede hemfikir olduklarını, nerede ayrıldıklarını ve henüz kimsenin çekmediği kolları görürsünüz.

Dört alan. Her biri size aslında nasıl bakıyor

Modern tıp

Size bakan modern tıp uzmanı, diski mekanik ve inflamatuar bir yapı olarak ve sabah ağrınızı gece disk rehidrasyonu, kas hareketsizliği ve birikmiş inflamatuar sitokinlerin öngörülebilir bir sonucu olarak görür —

şunları araştırır: MRG'de herninin tam seviyesi ve morfolojisi; sinir kökü sıkışması, foraminal daralma veya santral kanal stenozu olup olmadığı; kauda equina semptomları, ilerleyici güçsüzlük veya bağırsak/mesane değişiklikleri gibi kırmızı bayraklar; hareketle düzelen sabah ağrısına karşı hareketle kötüleşen sabah ağrısı varlığı (ikincisi ayırıcı tanıda inflamatuar artropatiyi düşündürür); uyku pozisyonunuz ve yatağınız; sistemik hastalıktan şüpheleniliyorsa inflamatuar belirteçleriniz.

Düzenleme yönü, kademeli hareket, hedefli fizik tedavi, uygun olduğunda anti-inflamatuar ilaç ve — azınlık bir vakada — cerrahi dekompresyon yoluyla mekanik irritasyonu ve inflamasyonu azaltmaktır.

Kanıt: konservatif tedavi, lomber disk hernilerinin çoğunun ameliyatsız iyileştiğini ve uygun şekilde seçilmiş hastalarda erken ameliyatın daha hızlı ağrı rahatlaması sunduğunu ancak uzun vadeli sonuçların benzer olduğunu gösteren çok sayıda çalışma ve derleme tarafından desteklenmektedir (Weinstein ve ark., 2006). Ameliyatı uzun süreli konservatif bakımla karşılaştıran öncü bir çalışma, birçok hasta için dört yılda sonuçlarda anlamlı bir fark bulmamıştır (Weinstein ve ark., 2008). Bu bulguların dikkatle seçilmiş hastalar için geçerli olduğunu ve ilerleyici nörolojik defisit dahil bireysel durumların hesabı tamamen değiştirebileceğini belirtmek gerekir.

Geleneksel Çin Tıbbı

Geleneksel Çin Tıbbı perspektifinden size bakan kişi, bel bölgesindeki Qi ve Kanın kalitesine ve hareketine, Böbrek ağının durumuna (TCM'de bel ve kemikleri yöneten) ve sabah ağrınızın Soğuk-Nem tıkanıklığını, Böbrek yetersizliğini mi yoksa eski bir yaralanmadan kaynaklanan Kan durgunluğunu mu yansıttığına bakar —

şunları araştırırdı: ağrının sıcakla azalıp soğuk ve nemle artıp artmadığını; hafif hareketle iyileşip dinlenmeyle kötüleşip kötüleşmediğini; nabzınızın ve dilinizin kalitesini; uyku, sindirim ve yorgunluk düzeylerinizi; Böbrek Qi'sini tüketen aşırı çalışma, doğum veya kronik endişe öyküsü olup olmadığını; ağrının gün içinde en yoğun olduğu belirli saati, çünkü TCM zamanı organ ağlarıyla eşleştirir.

Düzenleme yönü, kanalları ısıtmak ve hareket ettirmek, Böbrek ağını güçlendirmek ve akupunktur, moksibüsyon, bitkisel formüller ve Tai Chi veya Qi Gong gibi hafif hareket uygulamaları yoluyla Soğuk-Nem veya Kan durgunluğunu gidermektir.

Kanıtlar: bir dizi randomize çalışma ve sistematik derleme, kronik bel ağrısı için akupunkturu incelemiş ve birkaçı, sahte veya bekleme listesi kontrollerine kıyasla kısa vadede mütevazı ağrı azalmaları bulmuştur (Vickers ve ark., 2018). Bir Cochrane derlemesi, akupunkturun kronik bel ağrısı için tedavisiz kalmaya kıyasla daha etkili olabileceğine dair düşük-orta kalitede kanıt bulmuş, ancak sahte akupunkturdan açıkça daha etkili olmadığını belirtmiştir (Furlan ve ark., 2005). Çoğu TCM çalışmasının küçük, sıklıkla körlemesiz ve Batı deneme tasarımına aktarılması zor bir çerçevede yürütüldüğü unutulmamalıdır; bu nedenle kanıtlar kesin olmaktan çok yol gösterici olarak okunmalıdır.

Ayurveda

Ayurveda perspektifinden size bakan kişi, yapınıza (prakriti) ve mevcut dengesizliğinize (vikriti) bakar; özellikle Vata'ya — hareketi, kuruluğu ve sinir sistemini yöneten doza — ve sindirim ateşinizin (agni) ile doku beslenmenizin (dhatu) durumuna dikkat eder —

şunları araştırırdı: ağrınızın keskin, yer değiştiren ve soğukta ve şafakta daha kötü olup olmadığını (bir Vata imzası); eşlik eden kabızlık, kuruluk, kaygı veya hafif uyku olup olmadığını; sindiriminizin durumunu ve toksinlerin (ama) birikip birikmediğini; seyahat, düzensiz öğünler ve uyku zamanlaması geçmişinizi; şişlik veya iltihap biçiminde altta yatan Kapha veya Pitta tutulumu olup olmadığını.

Ayarlamanın yönü, Vata'yı sıcak yağ terapileri (abhyanga, kati basti), Ashwagandha ve Boswellia gibi bitkisel formülasyonlar, beslenmenin düzenlenmesi ve uyku ile sindirimi stabilize eden günlük rutin (dinacharya) yoluyla yatıştırmaktır.

Kanıt: Boswellia serrata, osteoartrit ve bel ağrısı için küçük randomize çalışmalarda araştırılmıştır ve bazıları ağrıda azalma ve fonksiyonel iyileşme göstermiştir (Kimmatkar ve ark., 2003). Ashwagandha, stres ve uyku için küçük çalışmalarda incelenmiş ve mütevazı etkiler göstermiştir (Chandrasekhar ve ark., 2012). Belirtmek gerekir ki, özellikle lomber disk hernisi için Ayurvedik kanıtlar yetersizdir, büyük ölçüde gözlemseldir veya ilgili kas-iskelet rahatsızlıklarından alınmıştır ve bazı geleneksel bitkisel preparatların ağır metal kontaminasyonu dahil belgelenmiş güvenlik endişeleri vardır, bu nedenle kaliteli kaynak temini ve profesyonel rehberlik önemlidir.

Zihin-beden / Stres fizyolojisi

Size bakan zihin-beden ve stres fizyolojisi perspektifinden bakan kişi, sinir sisteminizin temel uyarılma düzeyine, uyku mimarinize, solunum paterninize ve kronik tehdidin — ağrının kendisi bir tehdittir — ağrı işleme yollarınızı nasıl hassaslaştırdığına bakıyor —

şunları araştırırlardı: sabah ağrınızın kötü uyku kalitesi, gece bruksizmi veya yatmadan önce zihninizin yarışıyor olmasıyla ilişkili olup olmadığını; solunum paterninizi (yüzeysel göğüs solunumu ile diyafragmatik solunum); kortizol uyanma yanıtınızı ve bunun baskılanmış mı yoksa abartılı mı olduğunu; olumsuz deneyimler, kronik stres veya anksiyete geçmişinizi; orijinal dermatomun ötesine yayılan ağrı veya hafif dokunmaya hassasiyet gibi santral sensitizasyon özellikleriniz olup olmadığını.

Ayarlamanın yönü, uyku hijyeni, solunum yeniden eğitimi, farkındalık temelli stres azaltma, korkulan harekete kademeli maruz bırakma ve — endike olduğunda — kronik ağrı için bilişsel davranışçı terapi yoluyla stres yanıtını aşağı düzenlemektir.

Kanıt: farkındalık temelli stres azaltmanın, randomize çalışmalarda olağan bakıma kıyasla kronik bel ağrısı ve fonksiyonel kısıtlılıkta mütevazı iyileşmeler ürettiği gösterilmiştir (Cherkin ve ark., 2016). Kronik ağrı için bilişsel davranışçı terapi, ağrıyla ilişkili disabilite ve sıkıntıyı iyileştirmede tutarlı kanıtlara sahiptir (Williams ve ark., 2012). Belirtmek gerekir ki, bu yaklaşımlar mekanik bir disk protrüzyonunu geri döndürmez ve en iyi şekilde, bağımsız yapısal tedaviler olarak değil, sinir sisteminin ağrıya katkısını modüle eden yaklaşımlar olarak anlaşılır.

Dört çift göz. Dört farklı sabah.

Disk uzmanı bir çıkıntı görür. TCM uygulayıcısı şafakta Böbrek kanalına yerleşen Soğuk-Nem görür. Ayurvedik hekim düzensiz uyku ve kuru soğuğun tetiklediği Vata görür. Stres fizyoloğu gece boyunca tam olarak devreden çıkmayan bir sinir sistemi görür.

Sana hiç aynı anda bakmadılar. Açılmamış kapı işte bu — ve henüz sana bakmamış olan kapı da bu olabilir.

Bir bakışta dört sistem

Boyut	Modern Tıp	Geleneksel Çin Tıbbı	Ayurveda	Zihin-Beden / Stres Fizyolojisi
Neye bakarlar	Disk morfolojisi, sinir sıkışması, inflamasyon	Qi ve Kan akışı, Böbrek ağı, Soğuk-Nem	Yapı, Vata dengesizliği, sindirim, doku beslenmesi	Sinir sistemi uyarılması, uyku, solunum, ağrı hassasiyeti
Temel soru	Mekanik sıkışma veya inflamasyon var mı?	Kanallarda tıkanıklık veya yetersizlik var mı?	Vata tetiklenmiş ve sindirim bozulmuş mu?	Stres yanıtı açık konumda mı takılı kalmış?
Düzeltme yönü	İrritasyonu azaltma, kademeli hareket, ilaç, gerekirse cerrahi	Isıtma, hareket ettirme, güçlendirme, Soğuk-Nem'i giderme	Vata'yı yatıştırma, sıcak yağ, bitkiler, rutin	Uyarılmayı düşürme, uykuyu geri kazanma, solunumu yeniden eğitme
Kanıt düzeyi	Konservatif bakım ve cerrahi çalışmaları için yüksek	Düşük-orta; küçük çalışmalar, karışık körleme	Düşük; küçük çalışmalar, çoğunlukla ilişkili durumlar	Kronik ağrıda MBSR ve CBT için orta
En iyi kullanım	Birinci basamak değerlendirme ve kırmızı bayrak taraması	Ağrı ve fonksiyon için destekleyici	Yapı ve rutin için destekleyici	Uyku, stres ve ağrı işleme için destekleyici

Önemli: Bu makale mevcut tıbbi bakımınızı tamamlar ve onun yerini almaz. Doktorunuzla konuşmadan herhangi bir ilacı bırakmayın veya değiştirmeyin ve acil değerlendirmeyi geciktirmeyin.

Sıkça Sorulan Sorular

Herni disk ağrım neden sabahları daha kötü?

Gece boyunca diskleriniz sıvıyı yeniden emer ve hafifçe şişer; bu da zaten çıkıntı yapmış bir disk üzerindeki baskıyı artırabilir. Paraspinal kaslarınız ve fasyanız da saatlerce hareketsizlikten sertleşir ve epidural boşlukta biriken inflamatuar sitokinler henüz hareket ve dolaşımla seyreltilmemiştir. Sonuç, çoğu kişinin gününün en kötü kısmı olarak tanımladığı ilk hareket ağrısıdır. Genellikle hafif aktiviteyle otuz ila altmış dakika içinde hafifler.

Sabah ağrısı fıtığımın kötüleştiği anlamına mı gelir?

Mutlaka değil. Sabah baskın ağrı, disk kaynaklı ağrının yaygın ve beklenen bir özelliğidir ve tek başına ilerlemeyi göstermez. Daha önemli olan, yeni veya kötüleşen nörolojik belirtiler geliştirip geliştirmediğinizdir — ilerleyici güçsüzlük, eyer bölgesinde uyuşma veya bağırsak ya da mesane fonksiyonlarındaki değişiklikler. Bunlar acil tıbbi müdahale gerektirir. Hareketle düzelen sıradan sabah tutukluğu, tek başına bir kötüleşme belirtisi değildir.

Sabah ilk iş olarak esneme yapmalı mıyım?

Nazik hareket genellikle yardımcıdır, ancak dokularınız ısınmadan önce agresif esneme semptomları alevlendirebilir. Birçok klinisyen birkaç dakika yürümeye ya da sırt üstü yatıp dizleri bükmeye başlamanızı, ardından nazik hareket açıklığı hareketlerine geçmenizi önerir. Derin öne eğilmelerden, ayak parmaklarına dokunmaktan veya bacağınıza yayılan keskin ağrıyı tekrarlayan herhangi bir hareketten kaçının. Bir hareket bacağınıza inen ağrıyı artırıyorsa durun ve fizyoterapistinize danışın.

Akupunktur veya Ayurvedik bitkiler fıtıklaşmış diskime yardımcı olabilir mi?

Bazı kişiler akupunkturdan ve Boswellia veya sıcak yağ terapileri gibi Ayurvedik yaklaşımlardan anlamlı rahatlama bildirmektedir ve küçük çalışmalar ilgili kas-iskelet ağrısı için mütevazı kısa vadeli faydaları desteklemektedir. Bu yaklaşımların özellikle lomber disk hernisi için kanıtları sınırlıdır ve genellikle konvansiyonel bakım çalışmalarından daha düşük kalitededir. En iyi şekilde, tıbbi yönetiminizin yerine değil, yanında yardımcı olarak ve bitki kalitesi ve etkileşimler konusunda uygulayıcı rehberliğiyle kullanılır.

Fıtıklaşmış disk için tek gerçek çözüm ameliyat mıdır?

Hayır. Lomber disk hernilerinin çoğunluğu ameliyatsız iyileşir. Büyük çalışmalar, ameliyatın daha hızlı rahatlama sağlayabildiğini, ancak uygun şekilde seçilmiş hastalarda uzun vadeli sonuçların genellikle uzun süreli konservatif bakıma benzer olduğunu bulmuştur. Ameliyat genellikle ilerleyici nörolojik defisit, kauda equina sendromu veya kapsamlı konservatif tedaviye yanıt vermeyen kalıcı engelleyici ağrı için saklanır. Bu karara cerrahınız ve kendi öncelikleriniz rehberlik etmelidir.

Neden akşama doğru kendimi daha iyi, ertesi sabah yine daha kötü hissediyorum?

Bu, diskle ilişkili ağrının günlük ritmidir. Gün boyunca hareket ettikçe dolaşım iyileşir, inflamatuar aracılar temizlenir, kaslar gevşer ve disk gece boyunca kazandığı sıvının bir kısmını kademeli olarak kaybeder. Akşama doğru neredeyse normal hissedebilirsiniz. Sonra uzanırsınız, döngü sıfırlanır ve sabah ağrısı geri döner. Bu ritmi anlamak gününüzü planlamanıza yardımcı olabilir — ve sabaha odaklanan stratejilerin önemli olmasının bir nedeni de budur.

Stres gerçekten sabah sırt ağrısını daha kötü yapabilir mi?

Stres disk hernisi yaratmaz, ancak ağrı deneyimini güçlendirebilir. Kronik stres ve kötü uyku sinir sistemini hassaslaştırır, ağrı eşiklerini düşürür ve kas gerginliğini artırır — bunların tümü sabah ağrısını daha keskin hissettirebilir. Farkındalık temelli stres azaltma ve bilişsel davranışçı terapi üzerine yapılan çalışmalar, kronik bel ağrısı ve fonksiyonda mütevazı iyileşmeler göstermektedir. Bu yaklaşımlar diskin kendisini değil, sinir sisteminin katkısını ele alır.

Bundan sonra ne yapmalı

Acil olanı kronik olandan ayırarak başlayın — sonra henüz duymadığınız bakış açılarını toplayın.

1. Bugün kırmızı bayrakları tarayın. Her iki bacakta ilerleyici güçsüzlük, eyer bölgesinde uyuşma veya bağırsak ya da mesane kontrolünde herhangi bir değişiklik varsa, derhal acil tıbbi yardım alın. Bunlar kauda ekuina sendromunun belirtileridir ve bekleyip görülecek bir durum değildir.

2. Sabahlarınızı hâlihazırda bilinenlerle optimize edin. Destekleyici bir yatak, yan yatıyorsanız dizlerinizin arasına bir yastık, yataktan kalkmadan önce birkaç dakika hafif yürüyüş veya dizleri göğse çekerek uzanma ve ilk gerçek hareketinizden önce ılık bir duş deneyin. İki hafta boyunca sabah ağrı puanınızın basit bir kaydını tutun — bu, klinisyenlerinizin gerçekten kullanabileceği bir veridir.

3. Spesifik durumunuza birden fazla merceğin bakmasına izin verin. Durumunuzu bir kez Rebirthealth üzerinde paylaşın; modern tıp, Geleneksel Çin Tıbbı, Ayurveda ve zihin-beden fizyolojisi danışmanları bunu bağımsız olarak incelesin, ardından birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirsin. Nerede hemfikir olduklarını, nerede ayrıldıklarını ve bakımınızda hangi kaldıraçların henüz çekilmediğini göreceksiniz.

Önemli: Bu makale, anlayışınızı genişletmeyi ve daha iyi sorular sormanıza yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Profesyonel tıbbi bakımın yerini tutmaz. Tedavinizde, ilaçlarınızda, egzersiz veya takviye rutininizde değişiklik yapmadan önce her zaman doktorunuza veya yetkin bir klinisyene danışın.

Kaynaklar

1. Adams MA, Dolan P, Hutton WC, Porter RW. 1990. Diurnal changes in spinal mechanics and their clinical significance. Journal of Bone and Joint Surgery (Br).

2. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. 2006. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). JAMA.

3. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. 2008. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disk herniation: four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. JAMA.

4. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. 2018. Acupuncture for chronic pain: update of an individual patient data meta-analysis. Journal of Pain.

5. Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, et al. 2005. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews.

6. Kimmatkar N, Thawani V, Hingorani L, Khiyani R. 2003. Efficacy and tolerability of Boswellia serrata extract in treatment of osteoarthritis of knee. Phytomedicine.

7. Chandrasekhar K, Kapoor J, Anishetty S. 2012. A prospective, randomized double-blind, placebo-controlled study of safety and efficacy of a high-concentration full-spectrum extract of Ashwagandha root in reducing stress and anxiety in adults. Indian Journal of Psychological Medicine.

8. Cherkin DC, Sherman KJ, Balderson BH, et al. 2016. Effect of mindfulness-based stress reduction vs cognitive behavioral therapy or usual care on back pain and functional limitations in adults with chronic low back pain. JAMA.

9. Williams AC, Eccleston C, Morley S. 2012. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews.