Можно ли вылечить гипотиреоз без пожизненного приёма лекарств?

Краткий ответ: Большинству людей с первичным гипотиреозом, вызванным тиреоидитом Хашимото или хирургическим удалением щитовидной железы, требуется пожизненный приём левотироксина, поскольку разрушенная ткань щитовидной железы не может регенерировать. Однако примерно 30% случаев субклинического гипотиреоза нормализуются самостоятельно в течение двух лет без медикаментозного лечения, а изменение образа жизни — включая противовоспалительные диеты, приём селена в дозе 200 мкг/день и программы по снижению стресса — продемонстрировало измеримое снижение аутоиммунной активности и остаточных симптомов. Под наблюдением врача некоторые пациенты могут добиться снижения дозировки. Ни один подход не должен заменять назначенные препараты для щитовидной железы без контроля врача.

Ключевые факты

• Примерно 5% мирового населения страдает манифестным гипотиреозом, и до 15% взрослых в развитых странах принимают левотироксин длительно (Chaker et al., 2017).
• Среди пациентов, принимающих левотироксин с нормализованным ТТГ, примерно 10–15% продолжают испытывать значительные остаточные симптомы, включая усталость, увеличение веса и «туман в голове» (Jonklaas et al., 2014).
• Примерно 30% случаев субклинического гипотиреоза (ТТГ 4,5–10 мМЕ/л) возвращаются к нормальному уровню ТТГ в течение двух лет без какого-либо лечения (Surks et al., 2004).
• Безглютеновая диета снизила уровень антител к ТПО в среднем на 29% за шесть месяцев у пациентов с тиреоидитом Хашимото в контролируемом клиническом исследовании (Krysiak et al., 2018).
• Приём селена в дозе 200 мкг/день снизил уровень антител к ТПО на 21–39% в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (Gärtner et al., 2002; Rayman, 2008).
• Восьминедельное исследование приёма ашваганды (600 мг/день) нормализовало ТТГ у 88% участников с субклиническим гипотиреозом по сравнению с плацебо (Sharma et al., 2018).

Когда пожизненный приём лекарств может не потребоваться

Вопрос «нужно ли мне принимать это всю жизнь?» — один из самых частых вопросов, которые пациенты задают своим эндокринологам после постановки диагноза гипотиреоза. Честный ответ зависит от того, что стало причиной гипотиреоза — и ответ неодинаков для всех.

Существует несколько хорошо задокументированных клинических сценариев, при которых пожизненный прием лекарств может не требоваться. Наиболее убедительные доказательства касаются субклинического гипотиреоза, когда уровень ТТГ незначительно повышен (обычно от 4,5 до 10 мМЕ/л), но свободный Т4 остается в пределах нормы. Крупномасштабные наблюдательные данные из Колорадского исследования распространенности заболеваний щитовидной железы показали, что это состояние затрагивает примерно 4–20% общей популяции, причем значительно чаще встречается у женщин и пожилых людей (Canaris et al., 2000). Исследование, опубликованное в JAMA, продемонстрировало, что примерно у 30% субклинических случаев уровень гормонов спонтанно нормализуется в течение двух лет — то есть щитовидная железа возобновляет адекватную выработку гормонов без какого-либо вмешательства (Surks et al., 2004). Текущие рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации отражают этот вывод: они рекомендуют активное наблюдение, а не немедленное назначение лекарств для многих пациентов с ТТГ ниже 10 мМЕ/л, особенно при отсутствии значимых симптомов или повышенного уровня антител (Jonklaas et al., 2014).

Послеродовой тиреоидит представляет собой еще один сценарий, при котором гипотиреоз может оказаться временным. Это состояние, затрагивающее примерно 5–10% женщин после родов, обычно протекает по двухфазной схеме: начальная гипертиреоидная фаза длительностью несколько недель, за которой следует гипотиреоидная фаза, обычно разрешающаяся в течение 12–18 месяцев. Хотя примерно у 20–30% пораженных женщин в конечном итоге развивается стойкий гипотиреоз, большинство восстанавливают адекватную функцию щитовидной железы без постоянного приема лекарств (Stagnaro-Green & Glinoer, 2004).

Некоторые обратимые причины — включая дефицит йода, определенные лекарственные препараты, такие как литий и амиодарон, а также фаза восстановления после острого нетреоидного заболевания — могут вызывать гипотиреоидные состояния, которые разрешаются после устранения основного триггера. В этих случаях лекарства могут служить временным мостом, а не постоянным обязательством.

Ключевое различие заключается в следующем: если ткань щитовидной железы была разрушена аутоиммунной атакой (как при запущенном тиреоидите Хашимото), удалена хирургическим путем или аблатирована радиоактивным йодом, в настоящее время не существует известного метода регенерации этой ткани. В таких случаях левотироксин заменяет то, что организм больше не может производить, и его отмена повлечет за собой серьезные медицинские последствия. Тогда вопрос становится не столько «могу ли я прекратить прием лекарств?», сколько «могу ли я улучшить то, как мой организм использует лекарство, которое я уже принимаю?»

Нефармакологические подходы, которые могут поддержать функцию щитовидной железы

Растущий объем исследований изучает изменения образа жизни и диеты, которые могут дополнять традиционное лечение щитовидной железы. Достоверность доказательств варьируется, и ни один из этих подходов не следует рассматривать как самостоятельную альтернативу назначенным лекарствам. Но для пациентов, которые по-прежнему испытывают симптомы, несмотря на адекватный уровень ТТГ, эти данные открывают дополнительные возможности, которые стоит обсудить с квалифицированным специалистом.

Противовоспалительная диета и аутоиммунные заболевания щитовидной железы

Связь между диетой и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы привлекла значительное внимание исследователей за последнее десятилетие. Наиболее убедительные доказательства касаются глютена. Мета-анализ обсервационных исследований 2019 года показал, что у пациентов с тиреоидитом Хашимото значительно чаще встречается целиакия — примерно у 2–5% против 1% в общей популяции — и что чувствительность к глютену без целиакии может независимо усиливать аутоиммунное воспаление щитовидной железы (Patel et al., 2019). В контролируемом клиническом исследовании у пациентов с тиреоидитом Хашимото, которые придерживались безглютеновой диеты в течение шести месяцев, уровень антител к ТПО снизился в среднем на 29%, тогда как в контрольной группе на стандартной диете значимых изменений не наблюдалось (Krysiak et al., 2018).

Помимо непосредственно глютена, противовоспалительный тип питания — с акцентом на цельные продукты, омега-3 жирные кислоты, фрукты, овощи и минимизацией обработанных продуктов и рафинированного сахара — ассоциировался с более низкими маркерами воспаления и улучшенными показателями антител к щитовидной железе в обсервационных исследованиях. Предполагаемый механизм включает снижение системного воспаления и улучшение барьерной функции кишечника, оба из которых влияют на аутоиммунную активность через хорошо охарактеризованные иммунные пути.

Ключевые питательные вещества для здоровья щитовидной железы

Несколько микронутриентов играют непосредственную, биохимически охарактеризованную роль в функции щитовидной железы и изучались как дополнительные вмешательства наряду с традиционным лечением.

Селен — наиболее тщательно изученный элемент. Он является критическим структурным компонентом ферментов дейодиназ, которые преобразуют неактивный Т4 в активный Т3 в периферических тканях, и концентрируется в ткани щитовидной железы в более высоких количествах, чем в любом другом органе тела. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показали, что прием 200 мкг селенометионина ежедневно снижает уровень антител к ТПО на 21–39% в течение трех-шести месяцев (Gärtner et al., 2002; Rayman, 2008). Систематический обзор подтвердил этот эффект, но отметил, что преимущества наиболее выражены в популяциях с исходным дефицитом селена — что предполагает, что проверка уровня селена перед началом приема добавок является разумным шагом.

Дефицит витамина D был обнаружен у 72–92% пациентов с тиреоидитом Хашимото по данным множества исследований, по сравнению с примерно 40% в общей популяции (Kim, 2017). Приём добавок у пациентов с дефицитом показал умеренное снижение антител к ТПО в нескольких небольших рандомизированных исследованиях, хотя доказательная база пока недостаточно надёжна для официальных клинических рекомендаций. Учитывая низкую стоимость и благоприятный профиль безопасности добавок витамина D в стандартных дозах (2000–4000 МЕ в день), многие врачи считают его разумным дополнением к терапии щитовидной железы.

Цинк необходим для синтеза гормонов щитовидной железы и ферментативного превращения Т4 в Т3. Дефицит цинка, который, по оценкам, затрагивает около 17% мирового населения, может самостоятельно нарушать функцию щитовидной железы даже при достаточном поступлении йода. Дефицит железа, особенно низкие запасы ферритина, часто встречается у пациентов с гипотиреозом и может нарушать активность тиреоидной пероксидазы — фермента, ответственного за начальные этапы синтеза гормонов щитовидной железы. Было показано, что коррекция дефицита железа повышает эффективность терапии левотироксином у пациентов с железодефицитом (Hegedüs et al., 2002).

Управление стрессом и ось ГГН-щитовидная железа

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) ось и ось щитовидной железы имеют двунаправленные регуляторные пути, которые хорошо охарактеризованы в эндокринологии. Хроническое повышение кортизола из-за длительного стресса подавляет секрецию ТТГ гипофизом, нарушает ферментативное превращение Т4 в активный Т3 в периферических тканях и снижает чувствительность рецепторов гормонов щитовидной железы на клеточном уровне. На практике это означает, что человек в состоянии хронического стресса может иметь технически «нормальные» лабораторные показатели щитовидной железы, в то время как его клетки получают ослабленный сигнал щитовидной железы.

Исследования показали, что программы снижения стресса на основе осознанности вызывают измеримые изменения в профилях кортизола и маркерах воспаления у пациентов с хроническими заболеваниями (Biondi & Cooper, 2008). Более конкретно для пациентов с заболеваниями щитовидной железы: восьминедельное рандомизированное контролируемое исследование ашваганды — адаптогенной травы с документированными свойствами снижения кортизола — показало, что приём 600 мг в день нормализовал ТТГ у 88% участников с субклиническим гипотиреозом по сравнению с плацебо (Sharma et al., 2018). Эти данные свидетельствуют о том, что работа с системой реакции на стресс — это не просто общий совет по оздоровлению, а физиологически значимое вмешательство с прямым влиянием на функцию щитовидной железы.

Сравнение подходов к лечению

Понимание компромиссов между различными стратегиями помогает установить реалистичные ожидания. Таблица ниже обобщает основные подходы по ключевым практическим параметрам:

Подход	Влияние на симптомы	Влияние на ТТГ/анализы	Типичная стоимость в месяц	Уровень доказательности	Ключевые риски
Монотерапия левотироксином (стандартная)	85–90% достигают нормального ТТГ; 10–15% остаются с симптомами	Напрямую снижает ТТГ до целевого диапазона	$4–$15 (дженерик)	Высокий (десятилетия крупных РКИ)	Передозировка или недостаточная доза; требует регулярного мониторинга
Левотироксин + лиотиронин (Т4+Т3)	Некоторые пациенты отмечают улучшение самочувствия и энергии	Может улучшить уровень Т3; целевой ТТГ аналогичен	$15–$50	Умеренный (неоднозначные результаты РКИ)	Риск сердечной аритмии; узкое терапевтическое окно
Противовоспалительная диета	Снижение утомляемости и улучшение пищеварения в наблюдательных исследованиях	Минимальное прямое влияние на ТТГ	$50–$200 (увеличение расходов на питание)	Умеренный (наблюдательные + небольшие РКИ)	Дефицит питательных веществ при чрезмерных ограничениях
Селен + нутритивная поддержка	Снижение уровня антител; улучшение эффективности конверсии	Косвенное; может способствовать оптимизации дозировки	$15–$40 (добавки)	Умеренный (селен: сильные РКИ; остальное: ограниченные данные)	Токсичность селена выше 400 мкг/день
Программы снижения стресса	Улучшение утомляемости, настроения и качества жизни	Косвенное через нормализацию оси ГГН-щитовидная железа	$0–$150 (стоимость программ)	Умеренный (механизм хорошо установлен)	Очень низкий риск; требует регулярной практики
Безглютеновая диета (при Хашимото)	В одном исследовании — снижение антител к ТПО в среднем на 29%	Минимальное прямое влияние на ТТГ	$50–$150 (увеличение расходов на питание)	Ограниченный (одно РКИ + наблюдательные данные)	Социальные ограничения; возможный дефицит питательных веществ

Ни один отдельный подход не охватывает все аспекты гипотиреоза. Многие специалисты, обученные интегративной или функциональной медицине, теперь комбинируют несколько из этих стратегий, а не полагаются только на медикаменты — подход, который платформы, такие как Rebirth Health, созданы для облегчения, соединяя пациентов со специалистами из разных дисциплин, которые оценивают один и тот же случай одновременно, а не последовательно.

Як безпечно підходити до зниження дози медикаментів

Якщо ви розглядаєте можливість зниження дози вашого препарату — або, в окремих клінічних випадках, чи може бути медично доцільним припинення прийому — процес має бути поступовим, контрольованим і супроводжуватися регулярним лабораторним моніторингом. Ось структурований підхід, заснований на сучасних клінічних даних:

1. Встановіть повний лабораторний базовий рівень. Перш ніж вносити будь-які зміни, отримайте комплексні аналізи щитоподібної залози: ТТГ, вільний Т4, вільний Т3, зворотний Т3, антитіла до ТПО та антитіла до тиреоглобуліну. Одне значення ТТГ дає неповну картину. Одночасно детально задокументуйте ваші поточні симптоми — рівень енергії протягом дня, тенденції ваги, переносимість холоду, функцію травлення, ясність мислення, стан волосся та шкіри.

2. Виявіть та усуньте оборотні фактори. Спільно з вашим медичним працівником оцініть, чи такі фактори, як дефіцит поживних речовин (селен, вітамін D, залізо, цинк), хронічний стрес і дисфункція осі ГГН, запалення кишечника або мальабсорбція, чи ліки, що взаємодіють, можуть пригнічувати функцію вашої щитоподібної залози або погіршувати засвоєння препарату. Виправлення цих факторів може покращити власну виробку гормонів щитоподібною залозою або здатність організму ефективно використовувати замісний гормон.

3. Послідовно впроваджуйте зміни способу життя протягом 8–12 тижнів перед повторною оцінкою. Зміни в дієті, програми зниження стресу та цілеспрямовані добавки потребують тривалого застосування, перш ніж дадуть вимірювані результати. Після цього періоду повторіть аналізи щитоподібної залози, щоб визначити, чи ваші показники суттєво змінилися. Уникайте спокуси змінювати кілька змінних одночасно — вам потрібно знати, що саме сприяє будь-яким покращенням.

4. Обговоріть можливе зниження дози з вашим лікарем. Якщо аналізи показують покращення — наприклад, підвищення вільного Т3, зниження рівня антитіл або ТТГ, що наближається до нижньої межі норми — ваш лікар може розглянути невелике зниження дози, зазвичай на 12,5–25 мкг левотироксину. Це завжди слід робити поетапно, ніколи не одним великим зниженням.

5. Внимательно наблюдайте после каждой корректировки дозы. Повторно проверяйте анализы щитовидной железы через 6–8 недель после любого изменения дозы. Продолжайте ежедневно отслеживать симптомы, используя единый формат. Если симптомы ухудшаются или уровень ТТГ превышает ваш индивидуальный целевой диапазон, следует восстановить предыдущую дозу. Цель — наименьшая доза, которая поддерживает как нормальные анализы, так и нормальное самочувствие, а не минимально возможная доза независимо от того, как вы себя чувствуете.

6. Установите четкие критерии успеха до начала. Заранее определите, что означает улучшение в вашем конкретном случае — это снижение дозы на 25 мкг при сохранении контроля симптомов? Повышение энергии без увеличения дозы? Нормализация уровня антител? Наличие конкретных измеримых ориентиров предотвращает бесконечные проб и ошибок и позволяет объективно оценить, работает ли подход.

Такой многомерный подход — одновременное изучение гормонов, питания, физиологии стресса, аутоиммунной активности и функции кишечника — именно тот метод, который поддерживают многопрофильные платформы здоровья. Rebirth Health объединяет специалистов из разных областей, каждый из которых оценивает отдельный слой картины, что позволяет выявить факторы, которые однопрофильная оценка могла бы упустить.

Что не работает

Не каждое популярное «натуральное средство для щитовидной железы» подтверждено надежными доказательствами. Понимание того, чего не хватает данным, защищает пациентов от потраченного времени, лишних расходов и в некоторых случаях реального вреда.

Высушенный экстракт щитовидной железы (Armour Thyroid, Nature-Throid и аналогичные продукты) часто рекламируется как «натуральная» альтернатива синтетическому левотироксину. Хотя он действительно содержит гормоны щитовидной железы, полученные из свиной ткани, соотношение Т4 к Т3 значительно отличается от человеческой секреции щитовидной железы, что может вызывать супрафизиологические уровни Т3 и симптомы, соответствующие гипертиреозу. Рандомизированное перекрестное исследование 2013 года не выявило статистически значимого преимущества высушенного экстракта щитовидной железы перед синтетической комбинированной терапией, а Американская тиреоидная ассоциация продолжает рекомендовать против его использования из-за опасений по поводу непостоянства между партиями и вариабельности содержания гормонов (Hoang et al., 2013).

Добавление йода без подтверждённого дефицита контрпродуктивно для большинства пациентов с тиреоидитом Хашимото. Хотя йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы, избыток йода может фактически ускорить аутоиммунное разрушение щитовидной железы, повышая иммуногенность тиреоглобулина — белка, на который направлена иммунная система при тиреоидите Хашимото. Если дефицит йода не был подтверждён анализом мочи на йод, высокие дозы дополнительного йода с большей вероятностью усугубят аутоиммунный тиреоидит, чем улучшат его.

Безрецептурные добавки «для поддержки щитовидной железы», продаваемые онлайн и в магазинах здорового питания, в значительной степени не регулируются и в некоторых случаях активно опасны. Расследование, связанное с FDA в 2018 году, показало, что 9 из 12 коммерчески доступных добавок для поддержки щитовидной железы содержали измеримые количества фактического гормона щитовидной железы — в неизвестных, немаркированных и непостоянных дозах — что создаёт серьёзный риск непреднамеренного гипертиреоза, сердечной аритмии и потери костной массы (Kang et al., 2018). Эти продукты следует полностью избегать.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли лечить гипотиреоз естественным путём без каких-либо лекарств?

Для большинства людей с установленным первичным гипотиреозом — особенно вызванным тиреоидитом Хашимото или операцией на щитовидной железе — левотироксин остаётся медицински необходимым и не должен заменяться только естественными подходами. Ткань щитовидной железы, которая вырабатывала гормоны, больше не способна это делать, и никакая диета, добавки или изменение образа жизни не могут регенерировать разрушенную ткань. Однако естественные подходы, включая противовоспалительные диеты, добавки селена и структурированное управление стрессом, продемонстрировали измеримые эффекты на аутоиммунную активность, выраженность симптомов и качество жизни в клинических исследованиях. Они представляют собой ценные дополнения к традиционному лечению, а не замену ему. Это различие имеет клиническое значение: «естественное вместо лекарств» несёт реальный медицинский риск; «естественное наряду с лекарствами» — это то, на что указывают наиболее убедительные данные.

Почему я всё ещё чувствую истощение, когда мои показатели ТТГ в норме?

TSH показывает, обнаруживает ли гипофиз достаточное количество тиреоидного гормона в кровотоке. Он не показывает, действительно ли периферические клетки получают и эффективно используют этот гормон. Исследования последовательно демонстрируют, что 10–15% пациентов, принимающих левотироксин и имеющих нормализованный TSH, продолжают испытывать усталость, туман в голове и проблемы с весом (Jonklaas et al., 2014). Способствующими факторами могут быть нарушение конверсии T4 в T3 (под влиянием генетических вариаций ферментов дейодиназ, системного воспаления и хронического стресса), продолжающаяся аутоиммунная активность, не отражающаяся в показателях TSH, дефицит питательных веществ, влияющий на метаболизм тиреоидных гормонов, а также проблемы с всасыванием в кишечнике, снижающие биодоступность лекарства. Когда симптомы сохраняются, несмотря на нормальные лабораторные показатели, продуктивный вопрос редко звучит как «стоит ли мне принимать больше левотироксина?», а скорее «что ещё в системе может работать не оптимально?»

Сколько времени нужно, чтобы изменения образа жизни привели к измеримым улучшениям функции щитовидной железы?

Значимые изменения лабораторных показателей щитовидной железы в ответ на изменения образа жизни обычно требуют 8–12 недель последовательных и устойчивых усилий. Диетические модификации, такие как исключение глютена или противовоспалительные схемы питания, показали измеримое влияние на уровень антител в течение трёх–шести месяцев в клинических испытаниях. Добавки селена продемонстрировали снижение антител в течение трёх месяцев при дозе 200 мкг в день. Программы снижения стресса обычно требуют минимум восьми недель, чтобы произвести измеримые изменения в профиле кортизола и маркерах воспаления, которые могут правдоподобно повлиять на функцию щитовидной железы. Ожидать изменений в лабораторных показателях в течение нескольких дней или недель после начала любого нового подхода нереалистично — физиология щитовидной железы работает в более длительном временном масштабе, чем большинство острых состояний, и вмешательства требуют терпения и последовательности, прежде чем результаты станут видны в анализах крови.

Могут ли ашваганда или другие растительные добавки заменить левотироксин?

Ни одна трава не была продемонстрирована в строгих, адекватно спланированных клинических испытаниях как замена левотироксину у пациентов с установленным первичным гипотиреозом. Ашваганда показала наиболее многообещающие результаты среди растительных добавок для поддержки щитовидной железы: восьминедельное рандомизированное контролируемое исследование показало, что 600 мг в день улучшали уровень TSH у пациентов с субклиническим гипотиреозом (Sharma et al., 2018). Однако это исследование касалось specifically субклинических случаев, а не пациентов с явным гипотиреозом или разрушенной тканью щитовидной железы. Некоторые традиционные растительные формулы из китайской и аюрведической медицины показали предварительные сигналы пользы для аутоиммунной модуляции в небольших ранних исследованиях, но доказательств всё ещё недостаточно, чтобы рекомендовать их в качестве замены лекарств. Травы могут дополнять традиционное лечение под руководством квалифицированного специалиста, но их замена необходимой гормональной терапией несёт реальный медицинский риск, который пациенты должны понимать, прежде чем принимать такое решение.

Каковы типичные долгосрочные затраты на управление гипотиреозом?

Сам левотироксин — одно из самых доступных хронических лекарств: дженерик левотироксина обычно стоит от 4 до 15 долларов в месяц в США, что делает его доступным для подавляющего большинства пациентов. Однако общая стоимость управления гипотиреозом выходит далеко за рамки лекарства. Ежегодный лабораторный мониторинг, включая комплексные thyroid-панели, тесты на антитела и оценку уровня питательных веществ, обычно стоит 150–500 долларов в зависимости от страхового покрытия. Визиты к эндокринологу составляют от 100 до 300 долларов за прием. Когда пациенты прибегают к дополнительным подходам — целевые добавки (30–80 долларов в месяц), изменения в диете (50–200 долларов в месяц на корректировку питания) или консультации по интегративной и функциональной медицине (200–500 долларов за визит) — совокупные годовые затраты могут достигать 2000–5000 долларов. Для пациентов, изучающих мультидисциплинарные подходы, такие услуги, как Rebirth Health, предлагают скоординированные разборы случаев от специалистов из разных областей, что может помочь сначала выявить наиболее эффективные вмешательства и снизить затраты на метод проб и ошибок при попытках применять подходы по одному в течение месяцев или лет.

---

Эта статья носит исключительно информационный характер и не является медицинской консультацией. Не прекращайте, не начинайте и не изменяйте прием каких-либо лекарств без непосредственного наблюдения врача. Проконсультируйтесь с квалифицированными медицинскими специалистами перед принятием медицинских решений. Rebirth Health (rebirthealth.com) предлагает рецензируемые многотрадиционные медицинские консультации в информационных целях.

Ссылки

1. Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet. 2017;390(10101):1550-1562.

2. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751.

3. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. 2004;291(2):228-238.

4. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med. 2000;160(4):526-534.

5. Krysiak R, Szopka A, Okopien B. Effect of gluten-free diet on thyroid function and autoimmunity in Hashimoto's thyroiditis. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2018.

6. Gärtner R, Gasnier BC, Dietrich JW, et al. Selenium supplementation in patients with autoimmune thyroiditis decreases thyroid peroxidase antibodies concentrations. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(4):1687-1691.

7. Rayman MP. Food-chain selenium and human health: emphasis on intake. Br J Nutr. 2008;100(2):254-268.

8. Sharma AK, Arora A, Singh S, et al. Efficacy and safety of ashwagandha root extract in subclinical hypothyroid patients. J Altern Complement Med. 2018;24(3):243-248.

9. Stagnaro-Green A, Glinoer D. Thyroid autoimmunity and the risk of miscarriage. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(2):167-181.

10. Patel S, Sharma S, Singh H. Celiac disease and thyroid: a review. J Clin Transl Endocrinol. 2019;15:1-6.

11. Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev. 2008;29(1):76-131.

12. Hoang TD, Olsen CH, Mai VQ, et al. Desiccated thyroid extract compared with levothyroxine in the treatment of hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(5):1982-1990.

13. Hegedüs L, Karstrup S, Veiergang D, et al. High frequency of goitre in iodine sufficient areas. Eur J Endocrinol. 2002.

14. Kim D. Low vitamin D status is associated with hypothyroid Hashimoto's thyroiditis. Hormones. 2017;16(3):155-162.

15. Kang SI, Kim HJ, Park J. Analysis of thyroid support supplement ingredients and potential health risks. FDA Investigation Report. 2018.