Hvorfor skjelver hånden min så mye mer når jeg er stresset?

Jeg husker dagen da nevrologen sa ordet «Parkinsons» høyt. Hånden min hadde skjelvet i over et år da—først bare en subtil skjelving, en lett dirring når jeg holdt en kaffekopp eller prøvde å kneppe skjorten. Men i månedene før diagnosen begynte noe merkelig å skje. Når jeg var engstelig—ventet på en vanskelig telefonsamtale, satt i et anspent møte, eller til og med så på et stressende nyhetsinnslag—begynte hånden min å skjelve med en voldsomhet som føltes helt ute av proporsjon med øyeblikket. Det var som om kroppen min hadde utviklet et eget alarmsystem, et som bare hånden min kunne høre. Nevrologen skrev ut levodopa, og det hjalp. Men de stressrelaterte forverringene fortsatte. Jeg noterte medisintider, søvn og koffeininntak, og prøvde å finne mønsteret. Jeg spurte legen min hvorfor stress gjorde det så mye verre. Han forklarte sammenhengen mellom adrenalin og skjelving, men svaret hans føltes ufullstendig. Jeg forlot kontoret hans med en resept og en brosjyre, men uten en reell forståelse av hvorfor mitt eget nervesystem så ut til å jobbe mot meg. Det tok meg år å innse at hver spesialist jeg hadde møtt—nevrologer, fysioterapeuter, til og med en velmenende rådgiver—så på Parkinsons sykdommen min gjennom en enkelt linse. Ingen hadde noen gang bedt meg om å beskrive hele bildet på en gang: den skjelvende hånden, de jagende tankene, de søvnløse nettene, fordøyelsesproblemene, den stille redselen som så ut til å bo i brystet mitt. Det var det jeg trengte. Det er det jeg ønsker for deg.

To ting du bør vite først

Parkinsons sykdom vil ikke, i seg selv, forkorte livet ditt på den dramatiske måten mange frykter. Det er en progressiv nevrologisk tilstand, men de fleste lever med den i flere tiår, og mange opprettholder en god livskvalitet med riktig behandling. Skjelvingen du opplever er ikke et tegn på at kroppen din «gir opp»—det er et symptom som kan variere, noen ganger voldsomt, basert på faktorer du kan lære å påvirke. Den stressrelaterte forverringen du legger merke til er reell, og den er ikke noe du innbiller deg, og den er heller ikke et tegn på moralsk svikt eller svakhet.

Noen mennesker blir betydelig bedre når hele bildet deres blir sett fra mer enn én vinkel. Skjelvingen som forsterkes under stress er ikke bare et «motorisk» problem – det er et hele-kroppen-fenomen som involverer nervesystemet ditt, følelseslivet ditt, fordøyelsen din, energisystemene dine, og til og med søvnmønsteret ditt. Når disse ulike dimensjonene blir behandlet sammen, i stedet for hver for seg, opplever noen mennesker at skjelvingen blir mer håndterbar, selv om den ikke forsvinner helt. Ingen kan love deg et bestemt resultat, men muligheten for bedring er reell, og den begynner med en mer fullstendig forståelse av hva som faktisk skjer.

Du har ikke mislyktes. Du har bare blitt sett gjennom samme linse

Hvis du har Parkinsons sykdom, har du sannsynligvis vært gjennom den standarde løkken: en diagnose, en resept på karbidopa-levodopa eller en dopaminagonist, regelmessige oppfølginger der en lege ber deg tappe med fingrene, gå over gulvet, og rapportere hvordan du føler deg. Du har kanskje blitt fortalt at stress kan forverre symptomene dine, men rådet stoppet sannsynligvis der – «prøv å slappe av» eller «reduser stress». Du har prøvd. Du har forsøkt meditasjon, pusteøvelser, kanskje til og med terapi. Og likevel, når den neste stressende hendelsen kommer, rister hånden din som om den har en egen vilje.

Den gjeldende patofysiologiske forklaringen er tydelig: Parkinsons sykdom innebærer degenerasjon av dopaminproduserende nevroner i substantia nigra, en region i hjernen som er kritisk for å koordinere bevegelser. Når du opplever stress, frigjør kroppen din kortisol og adrenalin, som aktiverer det sympatiske nervesystemet – «kjemp eller flykt»-responsen. Hos en person uten Parkinsons kan denne økningen av katekolaminer forårsake en lett skjelving i hendene, knapt merkbar. Men hos en person med Parkinsons, hvis dopaminsystem allerede er svekket, kan denne stressinduserte aktiveringen forsterke den eksisterende skjelvingen betydelig (Jankovic, 2008). Videre har stress blitt vist å øke frigjøringen av glutamat, en eksitatorisk nevrotransmitter, som kan destabilisere de allerede skjøre motoriske kretsene i Parkinsons-hjernen ytterligere (Metz, 2007). Resultatet er en ond sirkel: du legger merke til at hånden din rister, du blir engstelig for skjelvingen, og angsten gir næring til mer skjelving.

Men her er det avgjørende punktet som standard behandling ofte overser: stressresponsen din er ikke bare en psykologisk hendelse. Den formidles av hele kroppen din—binyrene, tarmmikrobiomet, immunsystemet, søvnarkitekturen, og til og med energimetabolismen din. Når en nevrolog ber deg om å tappe fingrene i et stille klinikkrom, ser de bare et øyeblikksbilde av nervesystemet ditt under rolige forhold. De ser ikke hvordan det oppfører seg når du er sulten, utmattet, bekymret for penger, eller kjemper mot en infeksjon. Platået du har nådd i behandlingen din er kanskje ikke en svikt i selve medisinen, men en svikt i linsen som tilstanden din blir sett gjennom.

Den manglende døren: å få ulike fagfelt til å se sammen

Menneskekroppen er ikke en samling av isolerte systemer. En skjelving er ikke bare en "nevrologisk" hendelse—den er en muskulær hendelse, en sirkulatorisk hendelse, en metabolsk hendelse, og en emosjonell hendelse, alt som skjer samtidig. Likevel har moderne medisinsk trening en tendens til å fragmentere oss. En nevrolog ser på hjernen din. En gastroenterolog ser på magen din. En psykiater ser på humøret ditt. En fysioterapeut ser på ganglaget ditt. Hver av disse spesialistene ser en annen del av puslespillet, men sjelden setter noen sammen hele bildet.

Dette er hvor ideen om at flere medisinske systemer ser på samme sak blir kraftfull. Tradisjonell kinesisk medisin (TCM) har et rammeverk for å forstå skjelving som involverer leveren og konseptet "indre vind." Ayurveda, det gamle indiske medisinsystemet, kategoriserer skjelvinger som en lidelse i Vata-doshaen, som styrer bevegelse og nervesystemet. Sinn-kropp-tilnærminger fokuserer på stressresponsens rolle og hvordan den forsterker nevrologiske symptomer. Ingen av disse systemene er en erstatning for moderne medisin—men hver tilbyr et annet sett med spørsmål, en annen måte å se kroppen din på, og potensielt en annen dør mot bedring. Hos Rebirthealth vurderer rådgivere fra alle fire systemene uavhengig en enkelt pasients sak og gjennomgår deretter hverandres forslag. Målet er ikke å avgjøre hvilket system som er "riktig," men å la hvert enkelt belyse noe de andre kanskje har oversett.

Fire felt. Hvordan hvert enkelt faktisk ser på deg

Moderne medisin

Personen fra moderne medisin som ser på deg, ser på dine motoriske kretser, dopaminnivåer og medikamentrespons —

de ville gjennomføre: en detaljert nevrologisk undersøkelse, vurdering av tremor-type (hviletremor vs. aktjonstremor), evaluering av bradykinesi, rigiditet og postural ustabilitet, gjennomgang av medisineringsplan og dosering, eventuelt en DaTscan for å bekrefte tap av dopamintransportører, og screening for ikke-motoriske symptomer som søvnforstyrrelser, depresjon og autonom dysfunksjon. De ville også spørre om stressnivået ditt, men først og fremst for å forstå hvordan det påvirker de motoriske symptomene dine, ikke som et primært behandlingsmål.

Justeringen er rettet mot å optimalisere dopaminerg terapi, håndtere ikke-motoriske symptomer og henvise deg til fysioterapi eller ergoterapi for å opprettholde funksjon og sikkerhet.

Evidensgrunnlaget for moderne medisins tilnærming er sterkt. Levodopa forblir den mest effektive symptomatiske behandlingen for Parkinsons sykdom, med flere tiår med klinisk bruk og forskning som støtter effekten (Fahn et al., 2004). Dyp hjernestimulering har også vist seg å forbedre motoriske symptomer og livskvalitet hos nøye utvalgte pasienter (Deuschl et al., 2006). Det bør imidlertid bemerkes at disse behandlingene adresserer symptomer snarere enn den underliggende nevrodegenerative prosessen, og effekten kan avta over tid mens bivirkninger, som levodopa-induserte dyskinesier, kan oppstå.

Tradisjonell kinesisk medisin

Personen fra tradisjonell kinesisk medisin som ser på deg, ser på flyten av Qi og blod, balansen mellom Yin og Yang, og tilstedeværelsen av «indre vind» (nei feng) —

de ville gjennomføre: en vurdering av pulsen din (inkludert kvalitet og rytme), undersøkelse av tungen (farge, belegg og fuktighet), spørsmål om søvn, fordøyelse, emosjonell tilstand, følsomhet for kulde eller varme, og tidspunktet og karakteren av tremoren din. De ville ønske å vite om tremoren forverres med sinne, frustrasjon eller bekymring, ettersom disse følelsene er knyttet til leveren i TCM-teorien. De ville også spørre om kostholdet ditt, spesielt om du inntar for mye fet, krydret eller alkoholholdig mat, som TCM forbinder med varme og slim som kan forverre indre vind.

Justeringen går ut på å nære Yin i lever og nyrer, dempe indre vind og regulere Qi-flyten gjennom urteformler (som Tian Ma Gou Teng Yin) og akupunktur.

Dokumentasjonen for TCM ved Parkinsons sykdom er lovende, men begrenset. Flere små randomiserte studier har antydet at akupunktur kan bedre motoriske symptomer og livskvalitet hos Parkinsons-pasienter når det brukes som tillegg til konvensjonell behandling (Lee et al., 2008), og enkelte urteformler har vist potensielle fordeler i dyremodeller og små humanstudier. Det bør bemerkes at det meste av TCM-forskning på Parkinsons lider av små utvalgsstørrelser, metodiske svakheter og mangel på standardiserte protokoller, og større studier av høy kvalitet er nødvendige før det kan trekkes sikre konklusjoner.

Ayurveda

Personen fra ayurveda som ser på deg, ser på din konstitusjon (dosha), med særlig oppmerksomhet på balansen av Vata — bevegelsesprinsippet, som styrer nervesystemet —

de ville gjennomføre: en detaljert vurdering av din fysiske konstitusjon og nåværende ubalanser, inkludert spørsmål om søvnmønsteret ditt (særlig om du opplever søvnløshet eller lett, fragmentert søvn), fordøyelsen din (om du har tendens til forstoppelse eller gass, vanlige tegn på forverret Vata), din følsomhet for kulde og vind, din tendens til angst eller bekymring, og kvaliteten på hud, negler og hår. De ville også observere skjelvingen din direkte, og merke seg om den blir verre ved stress, tretthet eller eksponering for kulde, som alle regnes som Vata-forverrende faktorer.

Justeringen går ut på å roe Vata gjennom en kombinasjon av kostholdsendringer (varm, kokt, fuktig mat), oljemassasje (abhyanga), skånsom yoga og pranayama, og spesifikke urteformuleringer som Ashwagandha (Withania somnifera) eller Mucuna pruriens, som inneholder naturlig L-dopa.

Dokumentasjonen for ayurveda ved Parkinsons sykdom er i stor grad tradisjonell og observasjonell. Mucuna pruriens har blitt studert i små kliniske studier og har vist sammenlignbar effekt med standard levodopa-preparater, potensielt med færre bivirkninger, selv om langtidssikkerheten og optimal dosering krever ytterligere undersøkelser (Katzenschlager et al., 2004). Ashwagandha har vist nevrobeskyttende egenskaper i dyremodeller av Parkinsons, men data fra mennesker er fortsatt sparsomme. Det bør bemerkes at ayurvediske urter kan interagere med konvensjonelle medisiner, og kvaliteten og renheten til kommersielle preparater varierer mye, så all bruk bør diskuteres med en kvalifisert utøver og nevrologen din.

Kropp-sinn / Stressfysiologi

Personen fra kropp-sinn / stressfysiologi som ser på deg, ser på det autonome nervesystemet ditt, stressresponsen din og den toveiskommunikasjonen mellom hjernen og kroppen din —

de ville forfølge: en vurdering av grunnleggende stressnivåer, din historie med angst eller depresjon, søvnkvalitet og søvnmengde, daglige rutiner og mestringsstrategier. De ville være interessert i hvordan skjelvingen din endrer seg i ulike emosjonelle tilstander, om du opplever «forventningsangst» før stressende hendelser, og om du har lagt merke til mønstre som knytter skjelvingen til bestemte tanker, minner eller situasjoner. De kan også spørre om hjertefrekvensvariabilitet, pustemønstre og muskelspenning, siden disse er fysiologiske markører for stressresponsen din.

Justeringens retning er å nedregulere det sympatiske nervesystemet gjennom praksiser som mindfulness-basert stressreduksjon, kognitiv atferdsterapi, biofeedback og regelmessig fysisk aktivitet, og dermed redusere den nevrokjemiske forsterkningen av skjelvingen din.

Bevisene for kropp-sinn-tilnærminger ved Parkinsons sykdom er økende. En randomisert kontrollert studie av mindfulness-basert stressreduksjon hos Parkinsons-pasienter fant signifikante forbedringer i angst, depresjon og livskvalitet, men ikke direkte i motoriske symptomer (Cash et al., 2016). På samme måte har kognitiv atferdsterapi vist seg å redusere angst og depresjon hos Parkinsons-pasienter, noe som indirekte kan forbedre skjelving ved å redusere stressrelatert forsterkning (Troeung et al., 2014). Det bør bemerkes at kropp-sinn-intervensjoner krever vedvarende praksis og engasjement, og deres effekter på skjelvingsalvorlighet er variable og ikke konsistent demonstrert på tvers av studier.

Tre dører, ett rom

Disse fire øyeparene — nevrologen, akupunktøren, den ayurvediske utøveren og stressfysiologen — har sjelden, om noen gang, sett på samme person samtidig. I standardbehandlingsmodellen tar du med deg Parkinsons til en nevrolog, som ser dopaminmangelen. Du kan ta med deg angsten til en terapeut, som ser stressresponsen. Du kan ta med deg fordøyelsesproblemene til en gastroenterolog, som ser tarmen. Men ingen ser hele bildet: hvordan din skjelvende hånd, ditt bankende hjerte, dine forstoppede tarmer og dine engstelige tanker alle er uttrykk for den samme underliggende ubalansen, forsterket av stress og modulert av hele fysiologien din.

Den uåpnede døren kan være den som ennå ikke har sett på deg. Kanskje du aldri har vurdert at skjelvingen din kan være påvirket av leverfunksjonen din slik tradisjonell kinesisk medisin beskriver, eller av tørrheten og kulden som ayurveda forbinder med Vata-ubalanse, eller av den kroniske aktiveringen av stressresponsen din som kropp-sinn-medisin adresserer. Hvert av disse perspektivene tilbyr ikke bare en annen forklaring, men et annet sett med verktøy. Og når de kombineres—når nevrologen din sin medisin støttes av akupunktur, av Vata-beroligende mat, av stressreduserende praksiser—kan du oppdage at døren du har dyttet på åpner seg lettere enn du trodde.

Fire systemer i et øyeblikk

Dimensjon	Moderne medisin	Tradisjonell kinesisk medisin	Ayurveda	Kropp-sinn / Stressfysiologi
Hva de ser på	Dopaminnevroner, motoriske kretser, medisinrespons	Qi-flyt, Yin-Yang-balanse, indre vind	Vata-dosha, fordøyelse, konstitusjon	Autonome nervesystem, stressrespons, emosjonelle mønstre
Kjerne spørsmål	Hvordan kan vi gjenopprette dopaminfunksjonen?	Hvordan kan vi nære Yin og dempe indre vind?	Hvordan kan vi roe ned forverret Vata?	Hvordan kan vi nedregulere stressresponsen?
Retning for justering	Farmakologisk optimalisering, kirurgiske alternativer, fysioterapi	Urteformler, akupunktur, kostterapi	Kostendringer, oljemassasje, urter, yoga	Mindfulness, KAT, biofeedback, trening
Evidensnivå	Høy for symptomatisk behandling	Begrenset; små studier, tradisjonell evidens	Tradisjonell; små studier for spesifikke urter	Voksende; moderat evidens for psykologiske utfall
Best som	Primær behandling for motoriske symptomer	Tilleggsbehandling for symptomhåndtering	Tilleggsbehandling for helkroppsbalanse	Tilleggsbehandling for stressrelatert forsterkning

Viktig: Denne informasjonen er gitt for å hjelpe deg med å forstå ulike perspektiver på Parkinsons sykdom. Den utfyller, ikke erstatter, din nåværende medisinske behandling. Ikke stopp eller endre noen medisiner uten å konsultere legen din. Diskuter alltid enhver komplementær terapi du vurderer med nevrologen din, da interaksjoner er mulige.

Ofte stilte spørsmål

Hvorfor blir skjelvingen min verre når jeg er engstelig eller stresset?

Stress aktiverer det sympatiske nervesystemet ditt, som frigjør adrenalin og kortisol. Hos en person med Parkinsons sykdom, der dopaminsystemet allerede er svekket, kan denne stressinduserte aktiveringen forsterke den eksisterende skjelvingen. I tillegg kan angsten for selve skjelvingen skape en tilbakekoblingssløyfe, der bekymring for å skjelve gjør skjelvingen verre. Dette er ikke et tegn på svakhet – det er en forutsigbar fysiologisk respons som mange med Parkinsons sykdom opplever.

Kan stress forårsake Parkinsons sykdom?

Det finnes ingen sterk dokumentasjon for at stress alene forårsaker Parkinsons sykdom. Parkinsons er først og fremst en nevrodegenerativ tilstand med genetiske og miljømessige risikofaktorer. Imidlertid kan stress bidra til progresjon av symptomer og kan avsløre eller forverre skjelving hos personer som allerede er i de tidlige stadiene av sykdommen. Noe forskning tyder på at kronisk stress kan akselerere nevrodegenerasjon, men dette er fortsatt et område under aktiv utforskning.

Er det trygt å kombinere tradisjonell kinesisk medisin eller ayurveda med Parkinsons-medisinene mine?

Noen komplementære behandlinger kan være trygge og gunstige, men andre kan interagere med medisinene dine. For eksempel inneholder Mucuna pruriens, en ayurvedisk urt, naturlig L-dopa og kan teoretisk øke risikoen for dyskinesier hvis den tas sammen med levodopa. Informer alltid nevrologen din om eventuelle urter, kosttilskudd eller komplementære behandlinger du vurderer. En kvalifisert utøver av tradisjonell kinesisk medisin eller ayurveda bør også informeres om din konvensjonelle behandling.

Hva kan jeg gjøre akkurat nå, i øyeblikket, for å redusere en stressindusert skjelving?

Flere umiddelbare strategier kan hjelpe: langsom, dyp pusting (pust inn i fire tellinger, pust ut i seks) for å aktivere det parasympatiske nervesystemet; progressiv muskelavslapning, der du strammer og deretter slipper ulike muskelgrupper; jordingsteknikker som fokuserer oppmerksomheten på sansene dine; og rett og slett å sette deg ned og støtte armen på en stabil overflate. Disse teknikkene kurerer ikke skjelvingen, men de kan redusere intensiteten i stressende øyeblikk.

Vil skjelvingen min noen gang forsvinne helt?

For de fleste med Parkinsons sykdom forsvinner ikke skjelvingen helt, selv om den kan bli mindre merkbar med optimal behandling. Målet med behandlingen er ikke nødvendigvis å eliminere skjelvingen fullstendig, men heller å redusere dens innvirkning på hverdagen din. Noen opplever at skjelvingen er godt kontrollert med medisiner, mens andre fortsatt opplever den til tross for behandling. Komplementære tilnærminger kan hjelpe, men ingen terapi tilbyr i dag en garantert kur mot Parkinsons skjelving.

Hvordan vet jeg hvilken komplementær tilnærming som passer for meg?

Det finnes ikke ett svar som passer for alle. Vurder dine egne verdier, preferanser og ressurser. Hvis du tiltrekkes av en helhetlig, kroppsorientert tilnærming, kan du utforske ayurveda eller tradisjonell kinesisk medisin. Hvis du er interessert i vitenskapen om stress og koblingen mellom sinn og kropp, kan mindfulness-baserte tilnærminger appellere til deg. Start med én tilnærming som føles i tråd med dine overbevisninger, og diskuter den med helseteamet ditt. Før en dagbok over symptomene dine for å spore om tilnærmingen har noen effekt.

Finnes det bevis for at kosthold påvirker Parkinsons skjelving?

Noe forskning tyder på at kosthold kan påvirke Parkinsons symptomer. Et middelhavskosthold, rikt på frukt, grønnsaker, fullkorn og sunne fettsyrer, har blitt assosiert med bedre livskvalitet hos Parkinsons-pasienter. I ayurveda anbefales et Vata-balanserende kosthold—varm, kokt, fuktig mat—for å redusere skjelving. Selv om kostholdsendringer neppe eliminerer skjelving, kan de støtte generell helse og potensielt redusere symptomfluktuasjoner. Diskuter alltid større kostholdsendringer med legen din.

Hva du bør gjøre videre

Det første steget mot en mer fullstendig forståelse av skjelvingen din er å legge hele historien din på bordet—ikke bare den skjelvende hånden, men også stresset, søvnen, fordøyelsen og følelsene som følger med.

1. Skriv ned hele symptombildet ditt. I én uke, før en daglig dagbok der du noterer når skjelvingen er verre, hva du gjorde, tenkte og følte på det tidspunktet, hva du spiste, hvordan du sov, og andre symptomer du la merke til. Ta denne dagboken med til neste legetime.

2. Ha en ærlig samtale med nevrologen din. Del journalen din og spør spesifikt om sammenhengen mellom stress og skjelving. Spør om noen av de nåværende medisinene dine kan justeres, og om det finnes ikke-farmakologiske tilnærminger som kan være verdt å utforske i tillegg til den nåværende behandlingen din.

3. Vurder å la flere perspektiver se på din spesifikke sak. På Rebirthealth kan du legge ut saken din og få den vurdert uavhengig av rådgivere fra moderne medisin, tradisjonell kinesisk medisin, ayurveda og sinn–kropp/stressfysiologi. Hver av dem vil komme med sitt eget forslag, og deretter vil de gjennomgå hverandres anbefalinger. Målet er ikke å erstatte den nåværende behandlingen din, men å belyse aspekter ved tilstanden din som kan ha blitt oversett.

Viktig: Denne artikkelen er ment å utvide forståelsen din og hjelpe deg med å stille bedre spørsmål. Den erstatter ikke profesjonell medisinsk behandling. Rådfør deg alltid med helsepersonellet ditt før du gjør endringer i behandlingsplanen din, og slutt aldri med foreskrevne medisiner uten medisinsk tilsyn.

Referanser

1. Jankovic, J. (2008). Parkinson's disease: clinical features and diagnosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 79(4), 368-376.

2. Metz, G. A. (2007). Stress as a modulator of motor system function and pathology. Reviews in the Neurosciences, 18(3-4), 195-213.

3. Fahn, S., Oakes, D., Shoulson, I., et al. (2004). Levodopa and the progression of Parkinson's disease. New England Journal of Medicine, 351(24), 2498-2508.

4. Deuschl, G., Schade-Brittinger, C., Krack, P., et al. (2006). A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. New England Journal of Medicine, 355(9), 896-908.

5. Lee, M. S., Shin, B. C., Kong, J. C., & Ernst, E. (2008). Effectiveness of acupuncture for Parkinson's disease: a systematic review. Movement Disorders, 23(11), 1505-1515.

6. Katzenschlager, R., Evans, A., Manson, A., et al. (2004). Mucuna pruriens in Parkinson's disease: a double blind clinical and pharmacological study. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 75(12), 1672-1677.

7. Cash, T. V., Ekouevi, V., Kilbourn, C., et al. (2016). Pilot study of a mindfulness-based group intervention for individuals with Parkinson's disease and their caregivers. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 23(3), 304-314.

8. Troeung, L., Egan, S. J., & Gasson, N. (2014). A meta-analysis of randomised placebo-controlled treatment trials for depression and anxiety in Parkinson's disease. PLoS ONE, 9(7), e100570.