Hva er de tidlige tegnene på Parkinsons sykdom? En integrert veiledning fra fire systemer

TL;DR

Parkinsons sykdom er en kronisk, progressiv nevrodegenerativ lidelse som kjennetegnes av tap av dopaminproduserende nerveceller i substantia nigra i mellomhjernen. Den rammer omtrent 1 % av personer over 60 år på verdensbasis og er den nest vanligste nevrodegenerative sykdommen etter Alzheimers sykdom. Konvensjonell medisin fokuserer på dopaminerstatning med levodopa, dopaminagonister, MAO-B-hemmere og dyp hjernestimulering, i tillegg til rehabilitering. Tradisjonell kinesisk medisin klassifiserer den som «Zheng» (tremorsyndrom) og legger vekt på lever-nyre-svikt, vind-slim og blodstase. Ayurveda beskriver den som «Kampavata», en Vata-ubalanse med toksinakkumulering. Folketradisjoner har samlet erfaring med Tai Chi, dans, musikkterapi og kosttilpasninger. Tilnærminger som fokuserer på kropp og sinn vektlegger stressregulering, emosjonelle traumer og balanse i det autonome nervesystemet. Denne artikkelen oppsummerer perspektivene og evidensen fra alle fire systemene for pasienter, familier og pårørende.

1. Hva er denne tilstanden?

Parkinsons sykdom (PD, ICD-10-kode G20) er en kronisk og progressiv nevrodegenerativ lidelse der dopaminproduserende nerveceller i substantia nigra-området i mellomhjernen gradvis dør. Dopamin er en nevrotransmitter som er essensiell for å koordinere jevne og kontrollerte bevegelser. Når dopaminnivået synker, blir bevegelser langsommere, stivere og mindre koordinerte (Kalia & Lang, 2015).

De klassiske motoriske symptomene på Parkinsons sykdom oppsummeres ofte med akronymet TRAP:

Tremor i hvile: starter ofte i én hånd, klassisk beskrevet som en «pille-rullende» bevegelse
Rigiditet: stivhet og motstand mot bevegelse i lemmer og trunkus
Akinesi / Bradykinesi: langsomhet i bevegelser og vanskeligheter med å initiere bevegelser
Postural instabilitet: tendens til å falle, utvikles vanligvis i senere stadier

I tillegg til motoriske symptomer blir Parkinsons sykdom i økende grad anerkjent som en multisystemisk lidelse. Ikke-motoriske trekk inkluderer hyposmi (redusert luktesans), forstoppelse, REM-søvnatferdsforstyrrelse, depresjon, angst, fatigue, kognitiv svikt, og i senere stadier demens (Schapira et al., 2017).

2. Epidemiologi

Parkinsons sykdom utgjør en betydelig og økende global helsebyrde, særlig ettersom befolkningen eldes.

Global prevalens: omtrent 1 % av personer over 60 år, stigende til 3–4 % blant de over 80 år
Globale tilfeller: anslagsvis 6,1 millioner mennesker i 2016, forventet å overstige 12 millioner innen 2040 (Dorsey et al., 2018, PMID: 30584159)
Debuttidspunkt: vanligst etter fylte 60 år; omtrent 10 % av tilfellene er tidlig debut, før fylte 50 år
Kjønnsforskjell: menn rammes omtrent 1,5 ganger så ofte som kvinner
Genetikk: omtrent 10–15 % av pasientene har familiehistorie; varianter i LRRK2, PARK7, PINK1 og SNCA er assosiert med økt risiko
Miljørisiko: kronisk eksponering for plantevernmidler, løsemidler og tungmetaller, samt tidligere hodeskade, kan øke risikoen

Kina bærer i dag den største andelen av den globale byrden av Parkinsons sykdom. Global Burden of Disease-studien fra 2016 fremhevet at Kina står for nesten halvparten av alle Parkinsontilfeller på verdensbasis, noe som understreker det presserende behovet for tilgjengelig, tverrfaglig behandling (Dorsey et al., 2018).

3. Det konvensjonelle medisinske perspektivet

Årsaker og mekanismer

Den eksakte årsaken til Parkinsons sykdom er fortsatt ufullstendig forstått. Nåværende evidens støtter et samspill mellom genetisk sårbarhet og miljøeksponeringer. Sentrale patologiske mekanismer inkluderer:

Tap av dopaminerge nevroner: progressiv degenerasjon av nevroner i substantia nigra pars compacta reduserer dopamin i striatum, noe som forstyrrer basalgangliens motoriske kretsløp
Alfa-synuklein-aggregering: feilfoldet alfa-synuklein-protein danner Lewy-legemer inne i nevroner og kan spre seg gjennom nervesystemet på en prionlignende måte (Braak-stadiehypotesen)
Mitokondriell dysfunksjon, oksidativt stress og neuroinflammasjon: bidrar til en kaskade av nevronal skade
Tarm-hjerne-akse-hypotesen: noen forskere foreslår at Parkinsons patologi kan begynne i det enteriske nervesystemet og vandre retrogradt til hjernen (Kalia & Lang, 2015)

Vanlige utløsere og forverrende faktorer

Infeksjoner, dehydrering og elektrolyttforstyrrelser
Psykologisk stress og søvnmangel
Visse medikamenter, spesielt dopaminreseptorantagonister som antipsykotika og enkelte antiemetika
Proteintunge måltider, som kan forstyrre absorpsjonen av levodopa

Behandlingsstrategier

Dagens behandling tar sikte på å kontrollere symptomer, opprettholde funksjon og bedre livskvalitet. Det finnes ennå ingen kur.

Farmakoterapi: Levodopa er fortsatt gullstandarden. Dopaminagonister (pramipeksol, ropinirol), MAO-B-hemmere (selegilin, rasagilin), COMT-hemmere (entakapon) og amantadin brukes ofte alene eller i kombinasjon (Connolly & Lang, 2014)
Kirurgi: Dyp hjernestimulering (DBS) innebærer implantering av elektroder i nucleus subthalamicus eller globus pallidus internus. Det er egnet for pasienter med motoriske fluktuasjoner eller dyskinesier til tross for optimal medisinering (Deuschl et al., 2006)
Rehabilitering: fysioterapi, ergoterapi, tale- og svelgeterapi, og gangtrening
Treningsbehandling: Tai Chi, dans, sykling og tredemølletrening har i flere studier vist seg å bedre balanse, gange og generell motorisk funksjon (Tomlinson et al., 2013)

4. Tradisjonell medisin-perspektiver (TCM og Ayurveda)

Tradisjonell kinesisk medisin (TCM)

I TCM klassifiseres Parkinsons sykdom under kategoriene «Chan Zheng» (tremorsyndrom), «Zhen Diao» (rysting og skjelving) og «Jing Zheng» (krampesyndrom). Huangdi Neijing sier at «all vind med rysting og svimmelhet skyldes leveren» og «all plutselig stivhet skyldes vind». Moderne TCM-klinikere oppsummerer vanligvis patogenesen som følger:

Lever-nyre-yin-mangel med indre vind: essens og blod klarer ikke å nære sener og kar, noe som produserer tremor og stivhet
Qi- og blodmangel: tretthet, langsomhet og svakhet på grunn av utilstrekkelig næring til lemmer
Slim og blodstase som blokkerer kollateralene: kronisk sykdom trenger inn i kollateralene, noe som forverrer motorisk og kognitiv svekkelse
Milt-nyre-yang-mangel: mer vanlig i sene stadier, med kuldeintoleranse, løs avføring og hyppig vannlating

Vanlige behandlingsmetoder inkluderer å nære lever og nyrer, roe leveren og slukke vind, omdanne slim og åpne kollateralene, samt aktivere blodsirkulasjonen. Representative formler inkluderer Da Ding Feng Zhu, Tian Ma Gou Teng Yin, Bu Yang Huan Wu Tang og Di Huang Yin Zi. Akupunktur bruker vanligvis punkter som Baihui, Fengchi, Quchi, Hegu, Yanglingquan, Zusanli, Sanyinjiao og Taichong.

En systematisk gjennomgang av Wang et al. (2016) i Chinese Medicine bemerket at visse TCM-urteformler og aktive forbindelser, som celastrol, ginkgo biloba-ekstrakt og astragalus-polysakkarider, viser nevrobeskyttende effekter i dyremodeller, selv om kliniske studier av høy kvalitet fortsatt er begrenset (PMID: 27777598). En metaanalyse fra 2023 av Kim et al. i Frontiers in Aging Neuroscience antydet at akupunktur kan ha en moderat gunstig effekt på tremor og motorisk funksjon ved Parkinsons sykdom, men større randomiserte kontrollerte studier er nødvendig (PMID: 36992814).

Ayurveda

Ayurveda beskriver Parkinsons sykdom som «Kampavata», først og fremst forstått som en ubalanse i Vata dosha, spesielt involverende Prana Vata og Vyana Vata, som styrer nevrologisk signalering, koordinasjon og bevegelse.

Kjernepatologi: forverret Vata forstyrrer overføringen av nerveimpulser, noe som forårsaker tremor, stivhet og langsomhet; samtidig akkumuleres ama (ufordøyd giftig rest) og blokkerer de subtile kanalene (srotas)
Konstitusjonell tendens: Vata-dominante individer og eldre, hos hvem Vata naturlig øker, er mer mottakelige
Behandlingsprinsipper: balansere Vata, eliminere ama, og styrke nerve- og muskelvev (Majja Dhatu og Mamsa Dhatu)
Vanlige intervensjoner:

- Panchakarma-renseterapier, spesielt Basti (medisinert klyster), ansett som mest effektivt for Vata-relaterte lidelser

- Urter: Ashwagandha (Withania somnifera), Brahmi (Bacopa monnieri), Shankhpushpi og Kapikacchu (Mucuna pruriens, en naturlig kilde til L-dopa), samt gurkemeie

- Oljeterapier: Shirodhara og Abhyanga for å roe Vata

- Kosthold: varm, fuktig, lettfordøyelig mat; unngå kald, tørr og overprosessert mat

Natarajan og Ganju (2021), i en oversiktsartikkel publisert i Journal of Ayurveda and Integrative Medicine, diskuterte det ayurvediske rammeverket for Parkinsons sykdom og fremhevet Mucuna pruriens som en lovende naturlig kilde til L-dopa. Imidlertid understreket de behovet for mer strenge kliniske studier for å fastsette dosering og langsiktig sikkerhet (PMID: 33004244).

5. Folkelig visdom og tradisjonelle praksiser

Folke- og samfunnsbaserte tradisjoner rundt om i verden har utviklet praktiske tilnærminger til bevegelse, kosthold og daglig liv som fortsatt er relevante for personer med Parkinsons sykdom.

Tai Chi og Qigong: En banebrytende randomisert kontrollert studie av Li et al. (2012), publisert i New England Journal of Medicine, viste at Tai Chi-trening to ganger ukentlig i 24 uker betydelig forbedret balanse og funksjonell mobilitet og reduserte fall hos personer med Parkinsons sykdom (PMID: 22316445). Denne studien etablerte Tai Chi som en av de mest evidensbaserte komplementære terapiene for Parkinsons sykdom.

Danseterapi: Hackney og Earhart (2009) sammenlignet argentinsk tango med amerikansk ballsalsdans hos personer med Parkinsons sykdom. De fant at tango betydelig forbedret postural kontroll og ganghastighet, sannsynligvis fordi dans kombinerer rytme, sosial interaksjon og kognitive krav med dobbel oppgave (PMID: 19479161).

Musikk og rytmisk cueing: Tradisjonelle praksiser bruker ofte musikalske rytmer, metronomer eller visuelle signaler for å hjelpe med å initiere bevegelse og redusere frysing av gange. Moderne forskning bekrefter at ekstern rytmisk cueing kan være nyttig.

Kostholdstradisjoner:

Middelhavskosthold, rikt på grønnsaker, frukt, fullkorn, fisk og olivenolje, kan gi nevrobeskyttende fordeler
Fiberrik kost hjelper med å håndtere forstoppelse som er vanlig ved Parkinsons sykdom
Proteinomfordeling, å spise protein hovedsakelig om kvelden, kan hjelpe noen pasienter med å unngå interferens med levodopa-absorpsjon

Viktig merknad: Folke- og bevegelsesterapier erstatter ikke medisiner, spesielt ved moderat til avansert sykdom. Ethvert nytt treningsprogram bør startes under profesjonell veiledning.

6. Energi- og helhetlige helbredelsesperspektiver

Tilnærminger som fokuserer på kropp og sinn, samt kropp-sinn-medisin, betrakter Parkinsons sykdom gjennom linsen av langvarig ubalanse i nervesystemet, det emosjonelle og det energetiske systemet. Kronisk stress og emosjonelle traumer anses som viktige forverrende faktorer.

Stress og nervesystemet: Kronisk stress aktiverer hypothalamus-hypofyse-binyreaksen og kan forsterke inflammasjon og nevrodegenerative prosesser. Depresjon og angst er betydelig mer vanlig hos personer med Parkinsons sykdom enn i befolkningen generelt, noe som understreker viktigheten av psykososial støtte (Schapira et al., 2017).

Oppmerksomt nærvær og meditasjon: Mindfulness-basert stressreduksjon (MBSR) og fokuserte pusteøvelser kan bidra til å redusere angst, bedre søvn og øke pasientenes bevissthet om og aksept av symptomer. Selv om meditasjon ikke kan regenerere dopaminnevroner, kan den regulere det autonome nervesystemet og indirekte støtte motorisk kontroll og emosjonell stabilitet.

Vanlige energi- og kropp-sinn-tilnærminger:

Reiki: energibasert avspenning og emosjonell frigjøring
Klangskåler og lydhealing: bruk av vibrasjon og frekvens for å modulere nervesystemet
Biofeedback: lære å redusere muskelspenning og bedre avspenning
Avspenningstrening og hypnose: nyttig ved søvnløshet, angst og vansker med å starte bevegelser
Støttegrupper: en essensiell komponent i helhetlig helbredelse for både pasienter og pårørende

Kropp-sinn-tilnærminger bør ikke erstatte konvensjonell medisin eller rehabilitering, men kan være et verdifullt supplement for stressmestring, emosjonell velvære og livskvalitet.

7. Sammenligningstabell over fire systemer

|---|---|---|---|---|

| Konvensjonell medisin | Degenerasjon av dopaminerge nevroner i substantia nigra; alfa-synuklein-aggregering | Levodopa, dopaminagonister, MAO-B-hemmere, dyp hjernestimulering, rehabilitering | Livslang behandling; medisiner virker innen minutter til timer | Alle stadier, spesielt moderate til alvorlige motoriske symptomer |

| Tradisjonell kinesisk medisin (TCM) | Lever-nyre-yin-mangel, indre vind, qi-blod-mangel, slim-blod-stagnasjon | Urte medisin, akupunktur, tuina-massasje, Tai Chi/Qigong | 3–6 måneder per kur; langsiktig justering | Pasienter som foretrekker helhetlig regulering; tidlig eller fluktuerende sykdom |

| Ayurveda | Vata-ubalanse, ama-opphopning, svakhet i nervevev | Panchakarma, urter (Mucuna, Ashwagandha), oljebehandlinger, kosthold | Uker til måneder med rensing pluss løpende livsstilsjustering | De som er interessert i kropp-sinn-rensing og naturlige urter |

| Folkevisdom | Redusert bevegelse, stivhet, svekket balanse | Tai Chi, dans, musikkbasert cueing, middelhavskost, måltidstidspunkt | Kontinuerlig praksis; innledende fordeler innen uker | Mild til moderat sykdom; pasienter som verdsetter sosial og fysisk engasjement |

| Kropp-sinn | Stress, emosjonelle traumer, autonom ubalanse | Mindfulness, Reiki, lydhealing, biofeedback, gruppestøtte | Kontinuerlig praksis; gradvise effekter | Pasienter med fremtredende angst eller depresjon; de som verdsetter kropp-sinn-forbindelsen |

Merk: Tidslinjene og egnethetsbeskrivelsene er generelle; individuelle responser varierer mye. Disse systemene er ikke gjensidig utelukkende. Mange pasienter oppnår de beste resultatene ved å kombinere medikamenter, rehabilitering, Tai Chi og psykologisk støtte.

Den praktiske utfordringen: God håndtering av Parkinsons sykdom krever vanligvis samarbeid mellom nevrologer, rehabiliteringsterapeuter, TCM-utøvere, ayurvediske konsulenter, psykologer og bevegelsesinstruktører. Pasienter ender ofte opp med å reise mellom ulike institusjoner, byer eller til og med land, og må deretter integrere motstridende råd selv. Rebirthealth ble designet for å løse akkurat dette problemet: du legger inn saken din én gang, og registrerte rådgivere fra alle fire systemene sender inn uavhengige planer som er synlige for og fagfellevurdert av hverandre – slik at du mottar et flerdimensjonalt perspektiv i stedet for isolerte meninger.

8. Ofte stilte spørsmål (FAQ)

Spørsmål 1: Er Parkinsons sykdom arvelig?

Svar: De fleste tilfeller er sporadiske, men omtrent 10 %–15 % av pasientene har en familiehistorie. Genetiske varianter i LRRK2, PARK7, PINK1 og SNCA er assosiert med familiære former. Genetisk veiledning kan være nyttig for de med sterk familiehistorie.

Spørsmål 2: Kan Parkinsons sykdom kureres?

Svar: For tiden finnes det ingen kur, men medikamenter, kirurgi og rehabilitering kan effektivt kontrollere symptomer, bremse funksjonsnedgang og forbedre livskvaliteten. Tidlig diagnose og konsekvent behandling er viktig for langsiktige resultater.

Spørsmål 3: Er håndskjelving alltid et tegn på Parkinsons sykdom?

Svar: Nei. Skjelving kan også være forårsaket av essensiell tremor, hypertyreose, angst, medikamentbivirkninger og andre tilstander. Parkinsons tremor er typisk en hviletremor ledsaget av langsomhet og stivhet, og diagnose krever en nevrologisk vurdering.

Spørsmål 4: Er levodopa avhengighetsskapende? Vil det slutte å virke over tid?

Svar: Levodopa er ikke avhengighetsskapende. Men etter hvert som sykdommen utvikler seg, kan noen pasienter utvikle motoriske fluktuasjoner, wearing-off-effekter eller dyskinesier. Dette kan ofte håndteres ved å justere dose, tidspunkt eller legge til andre medikamenter.

Q5: Hvem er en god kandidat for dyp hjernestimulering (DBS)?

A: DBS er generelt egnet for pasienter som responderer godt på medikamenter, men som opplever alvorlige motoriske komplikasjoner, eller hvis symptomer ikke er tilstrekkelig kontrollert av medikamenter. En grundig preoperativ vurdering er nødvendig.

Q6: Er tradisjonell kinesisk medisin og akupunktur effektive ved Parkinsons sykdom?

A: De kan være nyttige som tilleggsbehandling for motoriske symptomer, forstoppelse, søvn og humør. Imidlertid er evidensgrunnlaget begrenset, og de bør ikke erstatte konvensjonelle medikamenter. Søk hjelp fra kvalifiserte utøvere.

Q7: Kan ayurvedisk Mucuna pruriens erstatte levodopa?

A: Mucuna pruriens inneholder naturlig L-dopa og har vist lovende resultater i noen studier, men innholdet av L-dopa varierer, og langtidssikkerhetsdata er utilstrekkelige. Det bør ikke brukes til å erstatte foreskrevne medikamenter uten medisinsk tilsyn.

Q8: Er Tai Chi og dans virkelig nyttig?

A: Ja, det finnes dokumentasjon. Li et al. (2012) viste at Tai Chi forbedrer balanse og reduserer fall, og Hackney & Earhart (2009) fant at tango forbedrer postural kontroll. Disse aktivitetene bør ledes av erfarne instruktører.

Q9: Hvilke kosthensyn er viktige?

A: Et fiberrikt kosthold med tilstrekkelig væskeinntak hjelper mot forstoppelse. Noen pasienter har nytte av proteinfordeling for å redusere interferens med levodopa-absorpsjon. Overdreven vitamin B6 bør generelt unngås fordi det kan redusere effekten av levodopa.

Q10: Kan Parkinsons sykdom påvirke kognisjon?

A: Ja. Noen pasienter utvikler mild kognitiv svikt eller Parkinsons demens i senere stadier. Depresjon, angst, apati og hallusinasjoner er også vanlige ikke-motoriske symptomer som krever vurdering og behandling.

Q11: Kan kropp–sinn-tilnærminger erstatte medikamenter?

A: Nei. Kropp–sinn-tilnærminger kan være et nyttig tillegg for stress og humør, men de bør ikke erstatte nødvendig medisinsk behandling, spesielt dopaminerge medikamenter.

Q12: Hva kan pårørende gjøre?

A: Pårørende kan hjelpe med medikamentetterlevelse, sporing av symptomendringer, assistere med trening, forebygge fall, gi emosjonell støtte, og ta vare på egen psykisk helse gjennom pårørendestøtteressurser.

9. Neste steg du kanskje ønsker å ta

Hvis du eller en du er glad i nylig har fått diagnosen Parkinsons sykdom, eller hvis dagens behandling ikke lenger er tilstrekkelig, kan følgende steg bidra til å klargjøre veien videre:

1. Bekreft diagnosen og stadiet: Oppsøk en nevrolog for en grundig undersøkelse. I noen tilfeller kan DAT-skanning eller gentester bidra til å skille Parkinsons sykdom fra parkinsonisme eller andre lignende tilstander.

2. Utvikle en individuell medisinplan: Diskuter alternativer som levodopa, dopaminagonister og MAO-B-hemmere med legen din. Valget avhenger av alder, symptomprofil, arbeidssituasjon og kognitiv status.

3. Etablere et bevegelses- og rehabiliteringsprogram: Samarbeid med en fysioterapeut om balanse-, gange- og fleksibilitetstrening. Vurder Tai Chi eller danseklasser designet for personer med Parkinsons sykdom, med mål om minst 150 minutter med moderat intensitet per uke.

4. Håndtere ikke-motoriske symptomer: Vurder jevnlig depresjon, angst, søvn, forstoppelse, lukttap og kognisjon. Henvisning til psykologi, gastroenterologi eller søvnmedisin kan være nyttig.

5. Utforsk en multisystemanalyse: Hvis du ønsker å forstå hvordan vestlig medisin, TCM, ayurveda og kropp-sinn-tilnærminger hver tolker samme tilfelle, kan du legge ut saken din på Rebirthealth. Hver rådgiver sender inn en uavhengig plan, og du mottar en tverrsystemisk integrert analyse uten gjentatte avtaler og gjentakelse av sykehistorien din.

6. Bli med i pasient- og pårørendefellesskap: Parkinsons sykdom er en langvarig tilstand. Å knytte kontakt med andre pasienter og pårørende kan redusere isolasjon og gi praktiske tips for daglig håndtering.

10. Referanser

1. Kalia LV, Lang AE. Parkinson's disease. Lancet. 2015;386(9996):896-912. PMID: 25904081.

2. Poewe W, Seppi K, Tanner CM, et al. Parkinson disease. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17013. PMID: 28332488.

3. Dorsey ER, Sherer T, Okun MS, Bloem BR. The emerging evidence of the Parkinson pandemic. J Parkinsons Dis. 2018;8(s1):S3-S8. PMID: 30584159.

4. Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of Parkinson disease: a review. JAMA. 2014;311(16):1670-1683. PMID: 24756517.

5. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2006;355(9):896-908. PMID: 16943402.

6. Schapira AHV, Chaudhuri KR, Jenner P. Non-motor features of Parkinson disease. Nat Rev Neurosci. 2017;18(7):435-450. PMID: 28515463.

7. Li F, Harmer P, Fitzgerald K, et al. Tai chi and postural stability in patients with Parkinson's disease. N Engl J Med. 2012;366(6):511-519. PMID: 22316445.

8. Tomlinson CL, Patel S, Meek C, et al. Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(9):CD002817. PMID: 24029927.

9. Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on movement control in Parkinson's disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J Rehabil Med. 2009;41(6):475-481. PMID: 19479161.

10. Wang Y, Xie S, Zhang H, et al. Traditional Chinese medicine and Parkinson's disease. Chin Med. 2016;11:34. PMID: 27777598.

11. Kim HJ, Jeon HJ, Kang M, et al. Effects of acupuncture on the severity of tremor in Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis. Front Aging Neurosci. 2023;15:1111519. PMID: 36992814.

12. Natarajan AB, Ganju A. Ayurveda and Parkinson's disease. J Ayurveda Integr Med. 2021;12(1):111-118. PMID: 33004244.