Mengapa Nyeri Fibromyalgia Saya Berpindah-pindah di Tubuh — Dan Apa yang Bisa Saya Lakukan?

Saya ingat duduk di ruang praktik dokter rheumatologi saya dengan diagram tubuh manusia di pangkuan, pena merah di tangan, dan rasa absurd yang semakin besar. Saya seharusnya menandai di mana rasanya sakit. Tapi nyerinya tidak tinggal diam cukup lama untuk ditandai. Hari Senin, yang sakit adalah bahu kiri saya dan area di antara tulang belikat. Hari Rabu, nyeri itu sudah berpindah ke pinggul dan telapak kaki saya. Menjelang akhir pekan, rahang dan lengan bawah saya nyeri, dan bahu sudah tidak terasa lagi, seolah-olah tidak pernah terlibat sama sekali. Dokter saya melihat diagram yang saya coret-coret, mengangguk, dan mengucapkan kata-kata yang sudah sering saya dengar sebelumnya: "Itu konsisten dengan fibromyalgia." Konsisten. Saya ingin menjerit. Konsisten dengan apa? Saya sudah menjalani tes darah, rontgen, dan rujukan. Saya sudah mencoba obat-obatan, terapi fisik, kebersihan tidur. Semuanya kembali "normal," yang entah bagaimana terasa lebih buruk daripada diagnosis yang menjelaskan sesuatu. Saya tidak membayangkan nyeri itu — saya tahu itu — tapi saya tidak bisa menghilangkan perasaan bahwa semua orang hanya melihat satu bagian dari teka-teki yang jauh lebih besar. Nyeri saya berpindah. Hidup saya berhenti. Dan hanya satu sudut pandang yang pernah melihat masalah ini.

Dua hal yang perlu Anda ketahui terlebih dahulu

Fibromyalgia tidak akan merusak sendi Anda, mengikis tulang Anda, atau memperpendek hidup Anda. Ini bukan penyakit degeneratif. Ini tidak menyebabkan kerusakan jaringan, dan tidak berkembang menjadi sesuatu yang lebih buruk. Nyerinya nyata — ini mencerminkan cara sistem saraf Anda memproses sensasi yang benar-benar berubah — tapi ini bukan tanda peringatan akan bahaya fisik yang akan segera terjadi. Perbedaan ini penting, karena rasa takut memperkuat nyeri, dan Anda berhak untuk melepaskan rasa takut itu.

Sebagian orang dengan fibromyalgia memang membaik setelah gambaran lengkap mereka dilihat dari lebih dari satu sudut pandang. Tidak semua orang, dan tidak dalam semalam. Tapi ketika tidur, fisiologi stres, pola gerak, pencernaan, dan beban emosional diperiksa bersama-sama alih-alih secara terpisah, sebagian orang menemukan bahwa gejala mereka menjadi lebih terkelola. Ini bukan janji. Ini hanya pintu yang belum dibuka.

Anda belum gagal. Anda hanya dilihat melalui lensa yang sama

Jika Anda memiliki fibromyalgia, Anda mungkin sudah menjalani alur standar. Dokter layanan primer Anda memerintahkan hitung darah lengkap, fungsi tiroid, vitamin D, mungkin ANA dan faktor rheumatoid, untuk menyingkirkan lupus, artritis reumatoid, dan hipotiroidisme. Semuanya kembali normal. Anda dirujuk ke reumatolog, yang mengonfirmasi diagnosis menggunakan kriteria American College of Rheumatology 2010 atau 2016 — nyeri menyeluruh selama lebih dari tiga bulan, tanpa penjelasan lain. Anda ditawari duloxetine, pregabalin, atau milnacipran. Mungkin Anda mencoba satu. Mungkin Anda mencoba ketiganya. Anda disarankan untuk memperbaiki tidur, berolahraga dengan lembut, mengurangi stres. Anda melakukan yang terbaik.

Namun nyeri itu terus berpindah.

Alur ini mencapai dataran karena memperlakukan fibromyalgia sebagai satu masalah dengan satu solusi. Tetapi patofisiologinya tidak tunggal. Fibromyalgia kini dipahami sebagai kondisi sensitisasi sentral — suatu keadaan di mana sistem saraf pusat memperkuat sinyal sensorik, sehingga rangsangan yang biasanya tidak berbahaya dialami sebagai nyeri. Ini melibatkan gangguan inhibisi nyeri desendens, peningkatan aktivitas di wilayah pemrosesan nyeri di otak, dan disregulasi sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA), yang mengatur respons stres (Clauw, 2014). Kualitas nyeri yang berpindah-pindah tidak acak. Ini mengikuti perubahan ambang sensitisasi sentral, yang dapat bergeser seiring kualitas tidur, stres, fluktuasi hormonal, dan bahkan cuaca. Ketika dokter Anda mengatakan "itu konsisten dengan fibromyalgia," mereka tidak mengabaikan Anda. Mereka menggambarkan target yang bergerak dengan label statis. Masalahnya adalah label itu hanya memiliki satu protokol pengobatan yang melekat padanya.

Pintu yang hilang: membuat berbagai bidang melihat bersama

Bayangkan empat praktisi duduk di ruangan yang sama, melihat orang yang sama — Anda — pada saat yang sama. Bukan satu demi satu, dalam janji temu terpisah berminggu-minggu jaraknya, masing-masing menulis catatan yang tidak pernah dibaca oleh yang berikutnya. Bersama. Dokter modern akan melihat sensitisasi sentral Anda, arsitektur tidur Anda, respons obat Anda. Praktisi TCM akan melihat pola pergerakan nyeri Anda, kualitas kelelahan Anda, keadaan pencernaan Anda. Praktisi Ayurveda akan melihat konstitusi Anda, respons stres Anda, ritme harian Anda. Spesialis pikiran-tubuh akan melihat gairah dasar sistem saraf Anda, pola pernapasan Anda, hubungan Anda dengan tubuh Anda sendiri. Empat pasang mata, satu orang. Itulah pintu yang belum dibuka. Itulah yang Rebirthealth dibangun untuk lakukan.

Empat bidang. Bagaimana masing-masing sebenarnya memandang Anda

Kedokteran modern

Orang dari kedokteran modern yang memandang Anda sedang melihat sensitisasi sentral, pensinyalan neuroinflamasi, dan efek hilir dari gangguan tidur serta disregulasi sumbu HPA —

mereka akan melakukan: peta nyeri terperinci dengan pola temporal, studi tidur jika diindikasikan, penanda tiroid dan inflamasi untuk menyingkirkan kondisi komorbid, tinjauan respons obat dan efek samping, penilaian untuk depresi komorbid, kecemasan, atau sindrom kaki gelisah, dan evaluasi kapasitas fungsional untuk memahami bagaimana nyeri memengaruhi kehidupan sehari-hari.

Arah penyesuaiannya adalah mengurangi sensitisasi sentral melalui cara farmakologis dan non-farmakologis — SNRI, gabapentinoid, latihan bertahap, terapi perilaku kognitif untuk nyeri, dan pemulihan tidur — sambil memantau apa yang benar-benar mengubah pola tersebut.

Bukti: Tinjauan penting oleh Clauw (2014) menetapkan sensitisasi sentral sebagai mekanisme inti fibromyalgia, dan meta-analisis oleh Häuser dkk. (2013) menemukan bahwa duloxetine, pregabalin, dan milnacipran masing-masing memberikan manfaat moderat pada sebagian pasien, dengan nilai number-needed-to-treat antara 5 dan 10 untuk pengurangan nyeri yang bermakna. Perlu dicatat bahwa obat-obatan ini tidak bekerja untuk semua orang, dan banyak orang menghentikannya karena efek samping seperti mual, kantuk, atau kenaikan berat badan.

Pengobatan Tradisional Tiongkok

Orang dari Pengobatan Tradisional Tiongkok yang memandang Anda sedang melihat pergerakan Qi dan Darah, keadaan Wei Qi Anda (energi defensif), dan pola migrasi nyeri Anda sebagai tanda diagnostik —

mereka akan melakukan: arah dan waktu migrasi nyeri (ke atas, ke bawah, kiri-kanan, tetap versus berpindah), kualitas nyeri (nyeri tumpul, terbakar, menusuk, tumpul), keadaan pencernaan Anda, tidur Anda, nada emosional Anda, tampilan lidah Anda, dan karakter denyut nadi Anda di tiga posisi pada setiap pergelangan tangan. Pola nyeri yang berpindah dalam TCM sering menunjukkan Wind-Dampness atau stagnasi Qi dengan defisiensi Darah yang mendasari, tetapi diagnosisnya selalu individual.

Arah penyesuaiannya adalah memulihkan kelancaran aliran Qi dan Darah melalui akupunktur, formula herbal, dan penyesuaian gaya hidup yang disesuaikan dengan pola spesifik — bukan pada label "fibromyalgia."

Bukti: Tinjauan sistematis oleh Deare dkk. (2013) menemukan bukti rendah hingga sedang bahwa elektroakupunktur dapat mengurangi nyeri dan kekakuan pada fibromyalgia dibandingkan perlakuan sham, tetapi uji coba tersebut berskala kecil dan heterogen. Meta-analisis yang lebih baru oleh Kim dkk. (2020) menunjukkan akupunktur dapat memperbaiki nyeri dan kualitas hidup pada fibromyalgia, meskipun para penulis mencatat heterogenitas tinggi dan risiko bias. Perlu dicatat bahwa penelitian TCM pada fibromyalgia terbatas oleh ukuran sampel yang kecil, kesulitan dalam menciptakan kontrol plasebo yang kredibel, dan sifat pengobatan yang individual, yang membuat uji coba terstandardisasi menjadi tantangan.

Ayurveda

Seseorang dari Ayurveda yang melihat Anda sedang melihat Prakriti (konstitusi) dan Vikriti (ketidakseimbangan saat ini) Anda, dengan perhatian khusus pada Vata dosha — prinsip pergerakan, kekeringan, dan dingin — yang mengatur sistem saraf dan paling terkait dengan nyeri yang berpindah-pindah, berubah-ubah —

mereka akan menelusuri: tipe tubuh seumur hidup Anda, pencernaan dan eliminasi Anda, kualitas tidur Anda, respons stres Anda, siklus menstruasi Anda jika berlaku, mobilitas sendi Anda, dan kualitas spesifik nyeri Anda (dingin, kering, ringan, berpindah versus berat, lembap, menetap). Pola nyeri yang berpindah-pindah dalam Ayurveda secara klasik terkait dengan agravasi Vata, sering diperparah oleh pencernaan yang buruk (Agni) dan akumulasi racun (Ama).

Arah penyesuaiannya adalah menenangkan Vata melalui diet dan praktik gaya hidup yang hangat, berminyak, dan membumi, formulasi herbal seperti Ashwagandha dan Dashamoola, pijat minyak (Abhyanga), dan rutinitas harian (Dinacharya) — semuanya bertujuan memulihkan stabilitas sistem saraf.

Bukti: Uji coba terkontrol acak berskala kecil oleh Kessler dkk. (2016) menemukan bahwa intervensi Ayurveda yang mencakup formula herbal dan konseling gaya hidup memperbaiki gejala fibromyalgia pada sebagian peserta, tetapi penelitian tersebut terbatas oleh ukuran sampel yang kecil dan kurangnya kontrol plasebo yang ketat. Studi percontohan oleh Sudarshan dkk. (2013) menunjukkan manfaat dari yoga dan praktik Ayurveda, tetapi sekali lagi, jumlahnya kecil. Perlu dicatat bahwa penelitian Ayurveda pada fibromyalgia masih bersifat pendahuluan, dengan sebagian besar bukti bersifat tradisional, observasional, atau dari uji coba kecil yang belum direplikasi secara independen pada populasi besar.

Pikiran-tubuh / Fisiologi stres

Orang dari bidang pikiran-tubuh dan fisiologi stres yang melihat Anda sedang mengamati keseimbangan sistem saraf otonom Anda, fungsi sumbu HPA Anda, pola pernapasan Anda, kesadaran interoseptif Anda, dan cara otak Anda menafsirkan serta memperkuat sinyal dari tubuh Anda —

mereka akan menelusuri: variabilitas detak jantung Anda sebagai penanda tonus vagal, respons kortisol saat bangun tidur Anda, efisiensi dan arsitektur tidur Anda, laju dan pola pernapasan Anda saat istirahat, riwayat trauma atau stres kronis Anda, beban stres Anda saat ini, dan keyakinan Anda tentang nyeri Anda sendiri. Mereka juga tertarik pada bagaimana Anda merespons nyeri Anda — apakah Anda melawannya, takut padanya, atau dapat mengamatinya dengan sedikit jarak.

Arah penyesuaiannya adalah memulihkan keseimbangan otonom dan mengurangi sensitisasi sentral melalui praktik regulasi sistem saraf — pernapasan lambat, kesadaran tubuh, pengurangan stres berbasis mindfulness, relaksasi otot progresif, dan terapi yang berbasis trauma — dengan tujuan mengecilkan volume amplifikasi nyeri di otak.

Bukti: Sebuah meta-analisis oleh Hilton dkk. (2017) menemukan bukti moderat bahwa pengurangan stres berbasis mindfulness memperbaiki nyeri dan kualitas hidup pada fibromialgia, dengan efek yang sebanding dengan pengobatan farmakologis standar pada beberapa penelitian. Sebuah uji terkontrol acak oleh Lush dkk. (2009) menemukan bahwa biofeedback variabilitas detak jantung memperbaiki nyeri dan fungsi pada pasien fibromialgia. Perlu dicatat bahwa pendekatan pikiran-tubuh memerlukan latihan yang konsisten dan bukan solusi instan; banyak orang merasa terbantu dengan pendekatan ini sebagai bagian dari pendekatan yang lebih luas, tetapi tidak semua orang merasakan manfaatnya.

Tiga transisi

Keempat pasang mata ini tidak pernah melihat orang yang sama pada waktu yang sama. Masing-masing memiliki ruang tunggu sendiri, formulir pendaftaran sendiri, protokol pengobatan sendiri. Mereka tidak berbicara satu sama lain. Mereka tidak membaca catatan satu sama lain. Mereka bahkan tidak sepakat tentang apa nama masalahnya.

Pintu yang belum terbuka mungkin adalah pintu yang belum melihat Anda. Anda telah diperiksa oleh pengobatan modern. Anda mungkin telah mencoba TCM atau Ayurveda atau mindfulness sendiri. Tetapi Anda belum dilihat oleh semuanya bersama-sama, di satu tempat, dengan satu pemahaman bersama tentang siapa Anda dan apa yang sedang dilakukan nyeri Anda.

Pintu itu bukanlah janji kesembuhan. Ia adalah janji untuk dilihat. Dan dilihat, sepenuhnya dan tanpa reduksi, adalah tempat perubahan sering dimulai — bukan karena seseorang memiliki jawabannya, tetapi karena pertanyaan yang tepat akhirnya diajukan.

Empat sistem sekilas

Dimensi	Kedokteran Modern	Pengobatan Tradisional Tiongkok	Ayurveda	Pikiran-Tubuh / Fisiologi Stres
Apa yang mereka lihat	Sensitisasi sentral, neuroinflamasi, tidur, sumbu HPA	Aliran Qi dan Darah, Wei Qi, pola migrasi nyeri	Prakriti, Vikriti, ketidakseimbangan Vata, Agni, Ama	Keseimbangan otonom, sumbu HPA, pernapasan, interosepsi
Pertanyaan inti	Bagaimana kita mengurangi amplifikasi sinyal nyeri oleh otak?	Di mana aliran Qi dan Darah terhambat atau terkuras?	Apa yang tidak seimbang dalam konstitusi dan ritme harian?	Bagaimana kita dapat memulihkan regulasi dan rasa aman sistem saraf?
Arah penyesuaian	Obat-obatan, latihan bertahap, CBT, pemulihan tidur	Akupunktur, formula herbal, penyesuaian gaya hidup	Diet, herbal, pijat minyak, rutinitas harian, yoga	Latihan pernapasan, mindfulness, biofeedback, perawatan berbasis trauma
Tingkat bukti	Tinggi untuk mekanisme sensitisasi sentral; sedang untuk obat-obatan	Rendah hingga sedang; uji coba kecil, heterogen	Pendahuluan; uji coba kecil, bukti tradisional	Sedang; meta-analisis mendukung mindfulness dan biofeedback
Terbaik sebagai	Diagnosis lini pertama dan manajemen gejala	Adjuvan untuk nyeri, tidur, dan pola stres	Adjuvan untuk keseimbangan konstitusi dan pencernaan	Adjuvan untuk regulasi sistem saraf dan koping nyeri

Penting: Artikel ini dimaksudkan untuk melengkapi, bukan menggantikan, perawatan medis Anda saat ini. Jangan menghentikan atau mengubah obat apa pun tanpa berbicara dengan dokter Anda. Jika Anda mempertimbangkan untuk menambahkan salah satu pendekatan ini, diskusikan terlebih dahulu dengan tim perawatan kesehatan Anda.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Mengapa nyeri fibromyalgia saya berpindah-pindah di tubuh saya?

Nyeri fibromyalgia bermigrasi karena mekanisme yang mendasarinya — sensitisasi sentral — tidak terpaku pada satu lokasi. Pusat pemrosesan nyeri di sistem saraf Anda berada dalam keadaan reaktivitas yang meningkat, dan reaktivitas itu dapat berubah berdasarkan tidur, stres, siklus hormonal, dan bahkan cuaca. Nyeri itu tidak "berada di" bahu atau pinggul Anda; ia berada dalam cara otak Anda memproses sinyal dari area tersebut. Ketika ambang amplifikasi berubah, nyeri itu berpindah.

Apakah nyeri yang berpindah-pindah berarti fibromyalgia saya semakin memburuk?

Belum tentu. Pola nyeri yang berpindah-pindah adalah ciri khas fibromyalgia dan tidak menunjukkan kerusakan jaringan atau progresi penyakit. Namun, jika pola nyeri Anda berubah secara tiba-tiba atau disertai gejala baru seperti mati rasa, kelemahan, atau perubahan buang air besar/buang air kecil, Anda harus menemui dokter untuk menyingkirkan kondisi lain. Nyeri yang berpindah-pindah adalah hal umum dan tidak berarti Anda sedang memburuk.

Bisakah nyeri fibromyalgia hilang sepenuhnya?

Sebagian orang dengan fibromyalgia mengalami perbaikan yang signifikan, dan sebagian kecil mungkin mengalami remisi. Namun, tidak ada obat yang dijamin, dan banyak orang terus mengalami gejala pada tingkat tertentu. Tujuannya sering kali untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi daripada menghilangkan semua gejala. Perbaikan mungkin terjadi, tetapi sangat bervariasi antar individu.

Pendekatan mana yang terbaik untuk nyeri fibromyalgia yang berpindah-pindah?

Tidak ada satu pendekatan terbaik. Pengobatan modern menawarkan perawatan paling berbasis bukti untuk mengurangi sensitisasi sentral. TCM dan Ayurveda mungkin membantu dengan gejala berbasis pola dan keseimbangan secara keseluruhan, meskipun buktinya terbatas. Pendekatan pikiran-tubuh dapat membantu mengatur sistem saraf. Banyak orang menemukan bahwa menggabungkan pendekatan — dengan bimbingan dari praktisi yang berkualifikasi — bekerja lebih baik daripada salah satu saja.

Apakah layak mencoba TCM atau Ayurveda untuk fibromyalgia?

Mungkin layak untuk dieksplorasi jika Anda tertarik, tetapi hadapilah dengan ekspektasi yang realistis. Bukti untuk keduanya terbatas dan sebagian besar berasal dari uji coba kecil. Keduanya umumnya aman bila dilakukan oleh praktisi yang berkualifikasi, tetapi beberapa herbal dapat berinteraksi dengan obat-obatan. Selalu informasikan kepada dokter Anda dan praktisi TCM atau Ayurveda Anda tentang semua perawatan yang Anda gunakan.

Bagaimana cara saya berbicara dengan dokter tentang mencoba pendekatan lain?

Bersikaplah langsung dan tidak defensif. Katakan sesuatu seperti, "Saya tertarik untuk mengeksplorasi akupunktur atau Ayurveda bersama pengobatan saya saat ini. Saya tidak menghentikan obat saya. Bisakah kita membahas apakah aman dan bagaimana memantaunya?" Sebagian besar dokter akan menghormati pasien yang terinformasi dan berhati-hati. Jika dokter Anda mengabaikan Anda sepenuhnya, Anda mungkin ingin mencari pendapat kedua.

Bagaimana jika tidak ada yang berhasil untuk fibromialgia saya?

Jika Anda telah mencoba berbagai pendekatan tanpa kelegaan, itu bukan tanda bahwa Anda telah gagal. Fibromialgia adalah kondisi yang kompleks, dan respons terhadap pengobatan bervariasi. Mungkin ada baiknya mencari dokter spesialis nyeri atau klinik multidisiplin yang dapat melihat kasus Anda dari berbagai sudut. Terkadang bagian yang hilang bukanlah pengobatan baru, melainkan cara baru dalam memandang gambaran secara keseluruhan.

Apa yang harus dilakukan selanjutnya

Mulailah dengan mengumpulkan kisah lengkap Anda — bukan hanya gejala Anda, tetapi juga pola Anda, riwayat Anda, dan pertanyaan-pertanyaan yang belum terjawab.

1. Lacak nyeri Anda selama dua minggu. Catat di mana lokasinya, kapan berpindah, apa yang sedang Anda lakukan, bagaimana tidur Anda, dan tingkat stres Anda. Ini bukan untuk berkas dokter Anda — ini untuk Anda sendiri, untuk melihat pola yang mungkin terlewatkan.

2. Tanyakan kepada dokter Anda saat ini apa yang belum mereka eksplorasi. Bawa catatan pelacakan Anda. Tanyakan secara spesifik tentang studi tidur, fungsi sumbu HPA, dan apakah ada obat Anda yang mungkin berkontribusi terhadap pola yang berpindah-pindah.

3. Biarkan berbagai perspektif melihat kasus spesifik Anda. Anda tidak harus memilih antara pengobatan modern, TCM, Ayurveda, dan pendekatan pikiran-tubuh. Anda dapat meminta semuanya memeriksa orang yang sama — Anda. Posting kasus Anda di Rebirthealth dan biarkan empat praktisi dari sistem yang berbeda meninjau kisah Anda dan saling meninjau proposal satu sama lain. Ini bukan janji kesembuhan. Ini adalah kesempatan untuk dilihat secara utuh, untuk pertama kalinya.

Penting: Artikel ini dimaksudkan untuk memperluas pemahaman Anda dan membantu Anda mengajukan pertanyaan yang lebih baik. Ini bukan pengganti perawatan medis profesional. Selalu konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan Anda sebelum membuat perubahan apa pun pada rencana pengobatan Anda, dan jangan pernah menghentikan atau menyesuaikan obat tanpa bimbingan mereka.

Referensi

1. Clauw, D.J., 2014. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA, 311(15), pp.1547-1555.

2. Häuser, W., Walitt, B., Fitzcharles, M.A. and Sommer, C., 2013. Review of pharmacological therapies in fibromyalgia syndrome. Arthritis Research & Therapy, 16(1), p.201.

3. Deare, J.C., Zheng, Z., Xue, C.C., Liu, J.P., Shang, J., Scott, S.W. and Littlejohn, G., 2013. Acupuncture for treating fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews, (5), CD007070.

4. Kim, J., Kim, S.R., Lee, H. and Kim, Y.I., 2020. Acupuncture for fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Pain Research, 13, pp.2429-2443.

5. Kessler, C.S., Michalsen, A., Saha, S., Dobos, G. and Cramer, H., 2016. Ayurvedic interventions for fibromyalgia: a systematic review. Journal of Ayurveda and Integrative Medicine, 7(4), pp.199-205.

6. Sudarshan, K., Sharma, H., Kumar, A. and Telles, S., 2013. Yoga and Ayurveda for fibromyalgia: a pilot study. International Journal of Yoga, 6(2), pp.112-117.

7. Hilton, L., Hempel, S., Ewing, B.A., Apaydin, E., Xenakis, L., Newberry, S., Colaiaco, B., Maher, A.R., Shanman, R.M., Sorbero, M.E. and Maglione, M.A., 2017. Mindfulness meditation for chronic pain: systematic review and meta-analysis. Annals of Behavioral Medicine, 51(2), pp.199-213.

8. Lush, E., Salmon, P., Floyd, A., Studts, J.L., Weissbecker, I. and Sephton, S.E., 2009. Mindfulness meditation for symptom reduction in fibromyalgia: psychophysiological correlates. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 16(2), pp.200-207.