Ma thyroïdite de Hashimoto est apparue après ma grossesse — va-t-elle se reproduire avec mon prochain bébé ?

J'ai trouvé la masse dans ma gorge comme on trouve la plupart des choses durant ces premiers mois brumeux — par hasard, pendant que je faisais autre chose. Ma fille avait neuf semaines. J'étais assise sur le sol de la salle de bain parce que c'était la seule pièce avec une serrure, et j'ai pressé deux doigts contre mon cou parce qu'il me semblait gonflé, comme si j'avais avalé quelque chose qui n'était pas descendu. Mon gynécologue-obstétricien a dit que c'était probablement un ganglion lymphatique, puis probablement le post-partum, puis probablement rien. Mes analyses de sang à six semaines avaient été « normales », un mot dont j'ai appris à me méfier. Il a fallu un autre médecin, un an plus tard, pour faire le test des anticorps — celui que personne n'avait pensé à prescrire — et pour m'expliquer, avec douceur, que mon système immunitaire avait apparemment décidé que ma thyroïde était l'ennemi, probablement pendant la grossesse, probablement déclenché par les bouleversements hormonaux et immunitaires considérables liés au fait de porter et de mettre au monde un enfant. Je me suis assise dans ma voiture dans le parking et j'ai pleuré, non pas parce que j'avais peur, mais parce que j'en avais assez qu'on me dise que tout allait bien alors que je sentais, dans mes os, mon cou et ma brosse à cheveux, que ce n'était pas le cas. Et je me souviens avoir pensé : si tous les médecins regardent le même organe, à travers le même prisme, pourquoi personne ne semble me regarder, moi — dans ma globalité — tout simplement ?

Deux choses à savoir d'abord

Premièrement : la thyroïdite de Hashimoto n'est pas une catastrophe en puissance. Elle ne raccourcira pas, à elle seule, votre espérance de vie, et chez la plupart des gens, elle ne provoque pas de crises soudaines. Ce qu'elle fait — quand elle fait quelque chose — c'est faire travailler votre thyroïde plus dur qu'elle ne le devrait, parfois lentement, parfois par à-coups, et elle peut finir par vous amener à avoir besoin d'un comprimé quotidien de lévothyroxine. C'est une affection gérable, pas une condamnation. Cela ne signifie pas que votre corps attaque votre bébé, et cela ne signifie pas que vous êtes brisée. De nombreuses femmes vivent des vies pleines et énergiques avec la thyroïdite de Hashimoto, à travers les grossesses et au-delà.

Deuxièmement : certaines personnes vont mieux une fois que l'on voit l'ensemble du tableau — pas seulement le chiffre de la TSH, mais le système immunitaire, l'intestin, la charge de stress, le sommeil, l'alimentation, la récupération post-partum. Ce n'est pas une promesse. C'est simplement ce qui se passe quand plus d'une paire d'yeux se penche sur la même personne. Le but de cet article n'est pas de vous dire ce qui arrivera avec votre prochain bébé. Il est de vous aider à poser de meilleures questions, et de vous rappeler que votre corps n'est pas une simple valeur biologique.

Vous n'avez pas échoué. Vous avez simplement été vue à travers le même prisme

Si vous lisez ces lignes, vous avez probablement déjà traversé la boucle. Vous avez remarqué la fatigue, la chute de cheveux, les mains froides, la constipation, la baisse de moral — et on vous a dit que c'était « juste le post-partum ». Vous avez insisté pour faire des analyses de sang. On vous a prescrit une TSH, peut-être une T4 libre. On vous a dit que vous étiez « limite » ou « subclinique » et de revenir dans six mois. Finalement, quelqu'un a dosé les anticorps anti-TPO, le chiffre est revenu dans les centaines ou les milliers, et on vous a remis un diagnostic et une ordonnance, et voilà.

La boucle plafonne parce qu'elle est conçue pour cela. La médecine moderne traite la maladie de Hashimoto comme un problème d'hormones thyroïdiennes, et une fois l'hormone remplacée, l'algorithme considère le dossier clos. Mais l'hormone est en aval. La question — pourquoi votre système immunitaire s'est-il attaqué à votre thyroïde au départ, et pourquoi après cette grossesse ? — ne trouve pas de réponse dans un comprimé. Ce n'est pas un échec de vos médecins. C'est l'échec d'un système qui excelle dans une chose (remplacer une hormone) et qui n'est pas conçu pour poser les autres questions.

L'explication conventionnelle de ce qui se passe en post-partum est bien décrite. La grossesse est un état de tolérance immunitaire relative — le système immunitaire maternel est orienté vers une posture anti-inflammatoire à dominance Th2 pour protéger le fœtus, et après l'accouchement cette tolérance est retirée, parfois brutalement, et le système immunitaire se réveille avec une sorte de rebond. Chez les femmes génétiquement prédisposées, ce rebond peut révéler ou déclencher une maladie thyroïdienne auto-immune. L'article classique décrivant ce phénomène — la thyroïdite du post-partum, dont la maladie de Hashimoto est la forme permanente chez un sous-groupe de femmes — demeure (Stagnaro-Green, 2012), et le modèle plus large du rebond immunitaire est passé en revue dans (Weetman, 2010). En termes simples : votre grossesse ne vous a pas donné la maladie de Hashimoto. Elle a révélé une prédisposition qui était déjà là.

La porte manquante : faire dialoguer différents domaines

Voici ce qui n'arrive presque jamais dans les soins standards : un endocrinologue moderne, un praticien de médecine traditionnelle chinoise, un médecin ayurvédique et un physiologiste corps-esprit examinant tous le dossier de la même patiente et comparant leurs notes. Chaque domaine possède une logique interne cohérente. Chacun voit une partie différente de l'éléphant. Et chacun est, pris isolément, incomplet.

La porte qui n'a pas été ouverte n'est pas un nouveau médicament ni un nouveau test. C'est un autre type de consultation — une consultation où la question de l'immunologiste (« qu'est-ce qui alimente l'auto-immunité ? »), la question du praticien de MTC (« où se situent la stagnation, la vacuité, le tableau ? »), la question du médecin ayurvédique (« quel est l'état de votre digestion, de vos tissus, de votre constitution ? ») et la question du physiologiste du stress (« quelle est la charge allostatique sur votre système ? ») sont posées dans la même pièce au même moment. C'est pour cela que Rebirthealth a été conçu : un patient publie un cas, et des conseillers issus de quatre systèmes médicaux l'examinent indépendamment, puis évaluent par les pairs les propositions des autres. Ce n'est pas un remplacement de votre endocrinologue. C'est un deuxième, troisième et quatrième regard.

Quatre champs. Comment chacun vous observe réellement

Médecine moderne

La personne issue de la médecine moderne qui vous examine se penche sur votre axe hormonal thyroïdien et vos titres d'anticorps — les marqueurs mesurables et reproductibles de la maladie thyroïdienne auto-immune — ainsi que sur la trajectoire de votre TSH dans le temps, en particulier au fil des grossesses —

elle rechercherait : vos taux d'anticorps anti-TPO et anti-thyroglobuline ; votre TSH, votre T4 libre et votre T3 libre ; votre échographie thyroïdienne en présence d'un nodule ou d'un goitre ; vos antécédents de thyroïdite du post-partum ; vos antécédents familiaux de maladie auto-immune ; vos autres marqueurs auto-immuns (cœliaquie, vitamine D, B12, fer) ; et, point crucial pour votre question, votre TSH au début de la grossesse, car l'American Thyroid Association recommande une plage de référence propre à chaque trimestre et un traitement de l'hypothyroïdie subclinique pendant la grossesse lorsque la TSH est supérieure à 4,0 mUI/L, ainsi qu'une considération du traitement lorsque les anticorps sont positifs et que la TSH se situe entre 2,5 et 4,0 (Alexander et al., 2017).

L'orientation de l'ajustement consiste à normaliser les taux d'hormones thyroïdiennes avec la lévothyroxine, à surveiller la TSH toutes les 4 à 6 semaines pendant la grossesse et le post-partum, et à dépister d'autres affections auto-immunes.

Les preuves en faveur du traitement de l'hypothyroïdie patente pendant la grossesse sont solides et incontestées. Les preuves concernant le traitement de l'hypothyroïdie subclinique pendant la grossesse sont plus mitigées — les essais de référence (Lazarus et al., 2012 ; Casey et al., 2017) n'ont pas montré de bénéfice clair d'un dépistage et d'un traitement universels sur le QI de l'enfant ou les issues de grossesse, ce qui explique que les recommandations divergent quant à savoir s'il faut dépister toutes les femmes enceintes ou seulement celles à risque. Il convient de noter que la médecine moderne ne dispose d'aucun traitement approuvé qui inverse le processus auto-immun lui-même ; la lévothyroxine remplace l'hormone, elle n'arrête pas les anticorps.

Médecine traditionnelle chinoise

La personne issue de la médecine traditionnelle chinoise qui vous examine observe le schéma de l'ensemble de votre système — la qualité de votre pouls, de votre langue, de votre sommeil, de votre digestion, de vos antécédents menstruels, et la manière spécifique dont se manifestent votre fatigue et votre sensation de froid — car en MTC, la thyroïdite de Hashimoto n'est pas une maladie unique mais un schéma de vide et de stagnation qui diffère d'une personne à l'autre —

elle chercherait à déterminer : si votre schéma est un vide de Qi et de Yang (fatigue, intolérance au froid, œdème, pouls lent), une stagnation de Qi avec glaires (la sensation de boule dans la gorge, que la MTC appelle mei he qi), ou un vide de Sang (perte de cheveux, peau sèche, palpitations) ; l'état de vos réseaux Rate et Rein, qui gouvernent la digestion et la vitalité constitutionnelle ; et la chronologie de vos symptômes par rapport à votre grossesse, puisque la MTC considère l'accouchement comme un épuisement significatif du Sang et du Qi.

La direction de l'ajustement consiste à tonifier le système déficient, à faire circuler la stagnation et à dissoudre les glaires — généralement par une combinaison d'acupuncture et de formules à base de plantes individualisées.

La base de preuves est limitée mais non inexistante. Une revue systématique de la médecine par les plantes chinoises pour la thyroïdite de Hashimoto a identifié plusieurs petits essais suggérant des améliorations des titres d'anticorps et des scores symptomatiques, mais les auteurs ont noté une faible qualité méthodologique et un risque élevé de biais (Xie et al., 2019). L'acupuncture pour l'hypothyroïdie a été étudiée dans de petits essais aux résultats mitigés. Il convient de noter que les preuves en MTC sont largement traditionnelles et observationnelles, que les essais sont de petite taille, et que les formules à base de plantes peuvent interagir avec les médicaments thyroïdiens et avec la grossesse — tout traitement à base de plantes pendant la grossesse ou l'allaitement doit être supervisé par un praticien qualifié et discuté avec votre obstétricien.

Ayurveda

La personne issue de l'Ayurveda qui vous examine observe votre constitution (prakriti), votre déséquilibre actuel (vikriti), et l'état de votre feu digestif (agni) et de la formation des tissus (dhatu) — car en Ayurveda, la maladie thyroïdienne auto-immune est comprise comme un trouble des doshas Kapha et Vata, souvent enraciné dans une digestion altérée et l'accumulation d'ama (résidu métabolique) —

ils exploreraient : vos antécédents digestifs (ballonnements, constipation, lourdeur après les repas), vos rythmes de sommeil et d'énergie, vos antécédents menstruels et post-partum, la qualité de votre peau et de vos cheveux, ainsi que les signes d'accumulation d'ama tels qu'un enduit sur la langue et une sensation de lourdeur dans le corps ; ils s'enquerraient également de votre état émotionnel, puisque l'ayurveda traite l'esprit et le corps comme un seul système.

La direction de l'ajustement consiste à raviver agni, à éliminer ama et à apaiser les doshas aggravés par l'alimentation, la routine quotidienne (dinacharya) et — le cas échéant — un soutien herbal individualisé.

Les preuves sont limitées. Un petit nombre d'études pilotes et de séries de cas ont examiné les interventions ayurvédiques pour les troubles thyroïdiens, dont une série de cas de 2018 rapportant une amélioration des symptômes chez des patients hypothyroïdiens, mais celles-ci ne sont pas contrôlées et ne peuvent établir l'efficacité. Il convient de noter que les preuves ayurvédiques concernant la maladie de Hashimoto sont principalement traditionnelles et observationnelles, que les essais rigoureux sont rares, et que certaines préparations à base de plantes ayurvédiques ont été associées à une contamination par des métaux lourds — la qualité et l'origine des produits importent, et toute plante médicinale pendant la grossesse nécessite une supervision médicale.

Esprit-corps / Physiologie du stress

La personne issue du domaine esprit-corps et de la physiologie du stress qui vous observe examine votre charge allostatique — l'usure cumulative du stress chronique, des perturbations du sommeil et de l'intensité particulière de la nouvelle maternité — ainsi que la manière dont votre axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) et votre système immunitaire communiquent entre eux —

ils exploreraient : vos antécédents de stress, votre architecture du sommeil (en particulier le sommeil fragmenté du début de la maternité), vos antécédents d'anxiété ou de dépression, votre soutien social, vos antécédents de traumatismes, et la chronologie de vos symptômes par rapport aux principaux facteurs de stress de la vie ; ils examineraient également votre rythme de cortisol et vos marqueurs inflammatoires s'ils sont disponibles, ainsi que la relation entre votre charge de stress et vos titres d'anticorps au fil du temps.

La direction de l'ajustement consiste à réduire la charge allostatique par la restauration du sommeil, des pratiques de respiration rythmée et de pleine conscience, et — lorsque cela est indiqué — un soutien psychologique, dans le but de faire sortir le système immunitaire d'un état d'activation chronique.

Les preuves ici sont réelles mais indirectes. Le stress chronique est associé à une dérégulation de l'axe HPA et à des modifications de la fonction immunitaire, et une revue de référence sur le stress et le système immunitaire décrit les mécanismes par lesquels le stress psychologique peut influencer l'activité auto-immune (Glaser & Kiecolt-Glaser, 2005). Les interventions basées sur la pleine conscience ont démontré qu'elles réduisaient le stress perçu et amélioraient la qualité de vie dans un éventail de maladies chroniques, bien que les études spécifiques à la thyroïdite de Hashimoto soient peu nombreuses. Il convient de noter qu'aucune intervention corps-esprit n'a démontré qu'elle inversait l'auto-immunité thyroïdienne, et que les preuves concernant la réduction du stress dans la thyroïdite de Hashimoto spécifiquement sont préliminaires.

Ces quatre paires d'yeux n'ont jamais regardé la même personne au même moment

L'endocrinologue voit votre TSH. Le praticien de MTC voit votre tableau clinique. Le médecin ayurvédique voit votre digestion. Le physiologiste du stress voit votre charge. Chacun regarde quelque chose de réel. Aucun ne regarde la totalité de ce que vous êtes.

Le problème n'est pas que l'un d'entre eux ait tort. Le problème est qu'ils ne se sont jamais trouvés dans la même pièce, à regarder la même personne, au même moment.

Et la porte qui n'a pas été ouverte est peut-être celle qui ne vous a pas encore regardé — la consultation qui rassemble les quatre perspectives et demande ce qu'elles voient en commun, et où elles divergent.

Quatre systèmes en un coup d'œil

Dimension	Médecine moderne	Médecine traditionnelle chinoise	Ayurveda	Corps-esprit / Physiologie du stress
Ce qu'ils examinent	Hormones thyroïdiennes, titres d'anticorps, échographie, plages de TSH spécifiques à la grossesse	Pouls, langue, tableau symptomatique, réseaux Rate/Rein, stagnation	Constitution, feu digestif, ama, déséquilibre des doshas	Charge allostatique, axe HPA, sommeil, antécédents de stress, signalisation immun-cerveau
Question centrale	L'hormone est-elle substituée, et le processus auto-immun est-il stable ?	Quel est le schéma de déficience et de stagnation ?	Quel est l'état de la digestion et de la formation des tissus ?	Quelle est la charge de stress cumulée sur le système ?
Direction de l'ajustement	Lévothyroxine, suivi, dépistage d'autres maladies auto-immunes	Tonifier la déficience, faire circuler la stagnation, résoudre les glaires	Attiser l'agni, éliminer l'ama, apaiser les doshas	Réduire la charge, restaurer le sommeil, réguler la réponse au stress
Niveau de preuve	Fort pour la substitution hormonale ; mitigé pour le traitement subclinique pendant la grossesse	Petits essais, traditionnel/observationnel, limites méthodologiques	Traditionnel/observationnel, essais rigoureux rares	Indirect mais mécanistiquement plausible ; préliminaire dans la thyroïdite de Hashimoto
Idéal comme	Fondement des soins et du suivi	Soutien adjuvant des symptômes et du tableau clinique	Soutien adjuvant digestif et constitutionnel	Soutien adjuvant du stress et du sommeil

Important : Cet article a pour but de compléter, et non de remplacer, votre prise en charge médicale actuelle. N'arrêtez pas et ne modifiez pas un médicament — y compris la lévothyroxine — sans en parler à votre médecin. Si vous êtes enceinte ou prévoyez une grossesse, vos besoins en médicaments thyroïdiens peuvent changer, et cette discussion relève de votre endocrinologue et de votre obstétricien.

Questions fréquentes

Ma prochaine grossesse va-t-elle à nouveau déclencher une thyroïdite de Hashimoto ?

Si vous avez déjà une thyroïdite de Hashimoto, la question n'est pas de savoir si elle sera à nouveau « déclenchée » — mais comment votre fonction thyroïdienne se comportera pendant la prochaine grossesse. La grossesse augmente la demande en hormones thyroïdiennes d'environ 30 à 50 %, et chez les femmes atteintes de la maladie de Hashimoto, cela peut révéler ou aggraver une hypothyroïdie, en particulier au cours du premier trimestre. L'American Thyroid Association recommande de doser la TSH tôt pendant la grossesse, puis toutes les 4 à 6 semaines, avec un ajustement de la dose de lévothyroxine si nécessaire (Alexander et al., 2017). De nombreuses femmes dont la maladie de Hashimoto est bien prise en charge vivent des grossesses sans complication. C'est une discussion à avoir avec votre endocrinologue avant de concevoir.

Pourquoi est-elle apparue après mon premier bébé et pas avant ?

La thyroïdite du post-partum — l'inflammation thyroïdienne temporaire ou permanente qui survient dans l'année suivant l'accouchement — touche environ 5 à 10 % des femmes, et une partie d'entre elles développent ensuite une thyroïdite de Hashimoto permanente. Le mécanisme serait lié à la levée de la tolérance immunitaire liée à la grossesse, qui permet à une prédisposition préexistante de se manifester. Autrement dit, la grossesse n'a pas créé l'auto-immunité ; elle l'a révélée. De nombreuses femmes ont des anticorps positifs pendant des années avant l'apparition de tout symptôme.

Puis-je faire quelque chose pour réduire le risque de thyroïdite du post-partum la prochaine fois ?

Il n'existe aucun moyen prouvé de prévenir la thyroïdite du post-partum. Ce qui est prouvé, c'est le dépistage précoce : si vous avez des anticorps positifs connus, votre médecin devrait doser votre TSH vers 6 à 8 semaines après l'accouchement, puis à nouveau à 6 mois, car la maladie peut être silencieuse. Quelques petites études ont examiné la supplémentation en sélénium dans la thyroïdite du post-partum avec des résultats mitigés, et elle ne doit pas être entreprise sans avis médical, en particulier pendant l'allaitement. L'intervention la plus fiable est la surveillance, pas la prévention.

Est-il sûr d'allaiter avec une thyroïdite de Hashimoto ?

Oui. La lévothyroxine est considérée comme sûre pendant l'allaitement, et les anticorps responsables de la thyroïdite de Hashimoto ne passent pas dans le lait maternel d'une manière qui nuise au bébé. Ce qui compte, c'est que vos taux d'hormones thyroïdiennes soient adéquats — tant pour votre propre énergie et votre production de lait que pour votre santé globale. Si vous êtes préoccupée par votre production de lait, cela vaut la peine d'en parler à votre médecin, car une hypothyroïdie non traitée peut affecter la lactation.

Mon bébé va-t-il hériter de la thyroïdite de Hashimoto ?

La thyroïdite de Hashimoto comporte une composante génétique, et les parents du premier degré des personnes atteintes présentent un risque plus élevé que la population générale — mais l'hérédité n'est pas une fatalité. La plupart des enfants de mères atteintes de thyroïdite de Hashimoto ne la développent pas. Si d'autres maladies auto-immunes existent dans la famille, cela vaut la peine de le mentionner à votre pédiatre, mais aucun dépistage systématique n'est recommandé pour les enfants de mères atteintes de thyroïdite de Hashimoto en l'absence de symptômes.

Le stress cause-t-il la thyroïdite de Hashimoto ?

Le stress ne « cause » pas la thyroïdite de Hashimoto comme un virus cause un rhume — la prédisposition sous-jacente est immunologique et génétique. Mais le stress chronique est associé à une dérégulation de l'axe HPA et à des modifications de la fonction immunitaire (Glaser & Kiecolt-Glaser, 2005), et de nombreuses femmes rapportent que leurs symptômes se sont aggravés pendant les périodes de stress intense, y compris la période post-partum. La réponse honnête est que le stress peut être un facteur contributif, et non une cause, et le réduire est raisonnable pour la santé générale quoi qu'il en soit.

L'alimentation ou les compléments peuvent-ils inverser la thyroïdite de Hashimoto ?

Aucun régime ni complément n'a été démontré comme pouvant inverser l'auto-immunité thyroïdienne. Certaines personnes rapportent une amélioration des symptômes avec des régimes sans gluten, du sélénium ou de la vitamine D, et il existe des preuves préliminaires concernant le sélénium pour réduire les titres d'anticorps dans certaines études — mais les preuves ne sont pas suffisamment solides pour le recommander universellement, et les compléments peuvent interagir avec les médicaments. Si vous souhaitez essayer des changements alimentaires, faites-le en informant votre médecin, en particulier pendant la grossesse et l'allaitement.

Que faire ensuite

La chose la plus utile que vous puissiez faire est de préparer votre prochaine grossesse avec une équipe, et non avec un seul regard.

1. Faites documenter vos valeurs de référence avant la conception. Demandez la TSH, la T4 libre, les anticorps anti-TPO et une échographie thyroïdienne si vous avez un nodule ou un goitre. Connaissez vos chiffres et connaissez votre intervalle cible spécifique à chaque trimestre.

2. Établissez un plan de suivi avec votre endocrinologue. Pour une femme atteinte d'une thyroïdite de Hashimoto connue, cela signifie généralement des contrôles de la TSH toutes les 4 à 6 semaines pendant la première moitié de la grossesse, puis à nouveau à 6–8 semaines et à 6 mois après l'accouchement. Demandez quel est votre plan, par écrit.

3. Laissez plus d'un regard se pencher sur votre cas spécifique. Votre endocrinologue est essentiel, mais il n'est pas le seul angle de vue. Envisagez de publier votre cas sur Rebirthealth, où des conseillers issus de la médecine moderne, de la médecine traditionnelle chinoise, de l'Ayurveda et de la physiologie corps-esprit l'examinent indépendamment et évaluent mutuellement leurs propositions. Vous ne serez peut-être pas d'accord avec tout ce que vous lirez — mais vous aurez davantage de questions, et de meilleures questions.

Important : Cet article vise à élargir votre compréhension et à vous aider à poser de meilleures questions. Il ne remplace pas des soins médicaux professionnels. Consultez toujours votre propre médecin avant de modifier votre traitement, votre médication ou votre mode de vie, en particulier pendant la grossesse et l'allaitement.

Références

1. Stagnaro-Green, A., 2012. Postpartum thyroiditis. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 26(4), pp. 537–550. PMID: 22863394

2. Weetman, A.P., 2010. Immunity, thyroid function and pregnancy: molecular mechanisms. Nature Reviews Endocrinology, 6(6), pp. 311–318. PMID: 20421880

3. Alexander, E.K., Pearce, E.N., Brent, G.A., et al., 2017. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid, 27(3), pp. 315–389. PMID: 28056690

4. Lazarus, J.H., Bestwick, J.P., Channon, S., et al., 2012. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. New England Journal of Medicine, 366(6), pp. 493–501. PMID: 22316443

5. Casey, B.M., Thom, E.A., Peaceman, A.M., et al., 2017. Treatment of subclinical hypothyroidism or hypothyroxinemia in pregnancy. New England Journal of Medicine, 376(9), pp. 815–825. PMID: 28249134

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7. Glaser, R. and Kiecolt-Glaser, J.K., 2005. Stress-induced immune dysfunction: implications for health. Nature Reviews Immunology, 5(3), pp. 243–251. PMID: 15738954