طبيبي يريدني أن أتناول أدوية هشاشة العظام لكنني أفضّل تجربة النظام الغذائي والتمارين أولاً — هل هذا محفوف بالمخاطر؟

ما زلت أتذكر الدرجة الدقيقة من اللون الرمادي على مطبوعة فحص كثافة العظام (DEXA). كانت الفنية لطيفة، تكاد تكون حنونة كأم، لكنها سلّمتني النتائج ولم تقل شيئاً على الإطلاق. نظر طبيبي العام إلى درجة T، ونقر على الصفحة بقلمه، وقال الكلمة التي كنت أخشى سماعها: هشاشة العظام. ثم قالت كلمة أخرى — البيسفوسفونات — وشعرت أن الغرفة تميل. عمري ثمانية وخمسون عاماً. أمشي كل يوم. آكل الزبادي اليوناني وكأنه دين. جئت لفحص روتيني، لا لحكم مؤبد. أعطتني وصفة طبية وكتيباً عن السقوط، وعدت إلى المنزل وبكيت في السيارة قبل أن أغادر موقف السيارات أصلاً. ثم فعلت ما يفعله أي شخص عاقل يشعر ببعض الذعر: بحثت في جوجل. قرأت عن الكالسيوم، وفيتامين د، والسترات المثقلة، والقفز، والبيلاتس، والخوخ المجفف، وعشرات الدراسات المتضاربة. طلبت رأياً ثانياً. قال الطبيب الثاني الشيء نفسه، لكن بشكل أسرع. أخبرتني معلمة اليوغا أن أتنفس في عظامي. سألني أخصائي الوخز بالإبر عن هضمي وما إذا كنت أستيقظ ليلاً. سأل صديقي الممارس للأيورفيدا عن برودة يديّ ودورتي غير المنتظمة. كان لدى الجميع جزء من الحقيقة، ولم يكن أي منهم يتحدث إلى الآخر. كانت تلك هي اللحظة التي أدركت فيها أن المشكلة لم تكن أنني عنيدة. بل أن عدسة واحدة فقط كانت تنظر إلى عظامي.

شيئان يجب أن تعرفهما أولاً

هشاشة العظام لن تقتلك أو تُقعدك غداً بحد ذاتها. إنها حالة بطيئة وصامتة، والتشخيص على الفحص ليس هو نفسه كسراً في مستقبلك. كثيرون يعيشون عقوداً مع كثافة عظام منخفضة ولا يكسرون عظماً أبداً. الخوف الذي تشعر به حقيقي ويستحق أن يُسمّى، لكنه ليس نبوءة.

بعض الناس يحسّنون صحة عظامهم — وثقتهم بذلك — بمجرد أن تُرى صورتهم الكاملة من أكثر من زاوية واحدة. هذا ليس وعداً بنتيجتك. إنه مجرد ملاحظة: عندما يُنظر إلى الغذاء والحركة والنوم والتوتر والهضم والمخاطر الطبية معاً بدلاً من النظر إليها بمعزل عن بعضها، تميل الخطة إلى ملاءمة الشخص بشكل أفضل. أما ما إذا كان ذلك سيغيّر نتيجة فحص كثافة العظام لديك، فهو أمر لا يجيب عنه إلا الوقت وفريق رعايتك.

لم تفشل. لقد نُظر إليك فقط عبر العدسة نفسها

إذا كنت تقرأ هذا، فمن المحتمل أنك مررت بالفعل بهذه الحلقة. قيل لك درجة T-score الخاصة بك. قيل لك أن تتناول الكالسيوم وفيتامين د. سُلّم لك وصفة طبية لبيسفوسفونات، أو قيل لك "انتظر وراقب" لأنك "مجرد هشاشة عظام أولية". قيل لك أن تمشي أكثر، وترفع الأثقال، وتتوقف عن التدخين، وتقلل من القهوة. قيل لك أن تعود بعد عامين لفحص آخر. ثم أُرسلت إلى المنزل لتجلس مع رقم بدا وكأنه حكم نهائي.

تلك الحلقة ليست خاطئة. إنها فقط ضيقة. فهي تتعامل مع هشاشة العظام كمشكلة في السباكة — عظم يدخل، عظم يخرج، مع دواء يبطئ التصريف. وهذا النموذج له قيود حقيقية. إعادة تشكيل العظام تحكمها نوعان من الخلايا، الخلايا العظمية البانية (التي تبني) والخلايا العظمية الناقضة (التي تمتص)، وبعد انقطاع الطمث ينقلب التوازن بشدة نحو الامتصاص. الإستروجين عادةً يكبح نشاط الخلايا العظمية الناقضة، وسحبه يسرّع فقدان العظام لعدة سنوات (Raisz, 2005). لهذا فإن السنوات حول انقطاع الطمث بالغة الأهمية. لكن البيولوجيا نفسها تستجيب أيضاً للتحميل الميكانيكي، وحالة فيتامين د، وتناول البروتين، والالتهاب، والسلسلة الهرمونية التي ينظمها النوم والتوتر. النموذج الذي يحصي التصريف فقط سيغيب عنه الصنبور دائماً.

الباب المفقود ليس دواءً أفضل — بل غرفة أوسع

السبب في أن أسئلتك تستمر في الدوران هو أنه لم يُصمم أي مجال واحد ليحتويها جميعاً. جراحة العظام ترى الكسور. الغدد الصماء ترى الهرمونات. التغذية ترى المدخول. العلاج الطبيعي يرى الحمل. الطب الصيني التقليدي يرى أنماط النقص والركود. الأيورفيدا ترى البنية والهضم. فسيولوجيا العقل والجسد ترى محور التوتر. كل واحد منها كفؤ. لا أحد منها كامل. ما كان مفقوداً هو غرفة ينظرون فيها إلى الشخص نفسه في الوقت نفسه ويتجادلون أمامك. ذلك هو الباب الذي بُني Rebirthealth ليفتحه.

أربعة مجالات. كيف ينظر كل منها إليك فعلياً

الطب الحديث

الشخص من الطب الحديث الذي ينظر إليك ينظر إلى خطر كسورك المطلق، ودرجة T-score في DEXA، وعمرك، وتاريخك مع الكسور السابقة، وتاريخك العائلي، واستخدامك للستيرويدات، وتناولك للكحول، وخطر سقوطك — ثم يقرر ما إذا كان الرقم على الصفحة يتجاوز عتبةً تكون فيها فائدة الدواء أكبر من خطر الكسر.

سيسعون إلى: إجراء فحص DEXA متكرر إذا كانت النتيجة الأولى حدّية، وحساب درجة FRAX لتقدير احتمال الكسر على مدى عشر سنوات، وتحاليل دم للكالسيوم وفيتامين D والهرمون الجار درقي (PTH) والهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH)، وفحص بحث عن المايلوما إذا بدا أي شيء غير نمطي، ومراجعة الأدوية المتعلقة بالستيرويدات أو مثبطات مضخة البروتون، ومحادثة حول ما إذا كنت في فئة "عالية الخطورة" أو "منخفضة الخطورة" — لأن الإجابة تغيّر التوصية بالكامل.

اتجاه التعديل هو تقليل خطر الكسر من خلال الجمع بين الجرعة الفعّالة الأكثر أمانًا من العلاج الدوائي، حيث يُستدعى ذلك، مع كفاية من الكالسيوم وفيتامين D والبروتين، وتمارين تحمّل الوزن والمقاومة، والوقاية من السقوط، والمراقبة المنتظمة.

الأدلة على هذا النهج وفيرة. فالبيسفوسفونات تقلل خطر كسور الفقرات في هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث في تجارب عشوائية كبيرة، وأداة FRAX مُصادَق عليها على نطاق واسع لتصنيف الخطورة على مدى عشر سنوات (Kanis et al., 2008). وتدابير نمط الحياة — تمارين تحمّل الوزن، وكفاية الكالسيوم وفيتامين D، والوقاية من السقوط — ترتبط باطراد بنتائج عظمية أفضل في بيانات الرصد والتجارب (Howe et al., 2011). وينبغي ملاحظة أن DEXA يقيس الكثافة، لا جودة العظم، وأن درجة T وحدها لا تلتقط الصورة كاملة؛ فبعض الأشخاص المصابين بهشاشة العظام الخفيفة (osteopenia) لا يتعرضون للكسر أبدًا، وبعض من لديهم كثافة "طبيعية" يتعرضون له.

الطب الصيني التقليدي

الشخص المتخصص في الطب الصيني التقليدي الذي ينظر إليك ينظر إلى طاقة الكلى لديك، ووظيفة الطحال والمعدة، والدم واليين، وجودة نومك، وأسفل ظهرك، وركبتيك، وهضمك — لأنه في الطب الصيني التقليدي، يحكم الكلى العظم ويغذيه الطحال.

سيسعون إلى معرفة: ما إذا كان لديك نمط "نقص الكلى" (ألم أسفل الظهر، ضعف الركبتين، كثرة التبول، طنين الأذن، التعب)، وما إذا كانت عملية الهضم لديك ضعيفة (براز رخو، انتفاخ، ضعف الشهية — نمط طحالي من شأنه أن يجعل أي مكمّل يُستَصاغ بشكل سيئ)، وما إذا كان لديك ركود دم (ألم ثابت، بشرة داكنة)، وما إذا كان نومك وتوترك يستنزفان اليين. سيسألون عن لسانك ونبضك، وتاريخك الحيضي، وعلامات البرد أو الحرارة لديك.

اتجاه التعديل هو تقوية الكلى والطحال، ودعم الهضم حتى يُستفاد من التغذية فعليًا، ومعالجة النمط الذي يستنزفك — من خلال النظام الغذائي، والوخز بالإبر، والتركيبات العشبية المصممة وفقًا لحالتك.

الأدلة هنا حقيقية لكنها متواضعة. تُشير المراجعات المنهجية للتركيبات العشبية المقوية للكلى في هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث إلى تجارب صغيرة ذات تأثيرات إيجابية عمومًا على كثافة العظام، لكن الدراسات قليلة، وغالبًا صغيرة الحجم، ومتفاوتة الجودة (Wang et al., 2016). وقد دُرِس الوخز بالإبر لعلاج الألم المرتبط بهشاشة العظام وللكثافة العظمية بنتائج متباينة ومحدودة. وينبغي التنويه إلى أن الطب الصيني التقليدي تقليد قائم على الملاحظة والتعرف على الأنماط وليس مجموعة من التجارب العشوائية الكبيرة، ومن الأفضل استخدامه جنبًا إلى جنب مع المتابعة التقليدية، لا بدلًا منها.

الأيورفيدا

ينظر إليك الممارس الأيورفيدي من زاوية بنيتك (فاتا، بيتا، كافا)، وأغني (نار الهضم)، وجودة دهاتو (الأنسجة)، وتوازن الدوشا لديك — لأنه في الأيورفيدا، تُغذَّى العظام (أستي دهاتو) بما تهضمه، لا merely بما تبتلعه.

سيتحرى: ما إذا كان لديك نمط فاتا (جلد جاف، يدان باردتان، هضم غير منتظم، قلق، نوم خفيف، طقطقة المفاصل)، وما إذا كان أغني لديك ضعيفًا (انتفاخ، غازات، طعام غير مهضوم في البراز)، وما إذا كنت تمتص الكالسيوم والبروتين الذي تتناوله، وما إذا كان روتينك اليومي — الوجبات، والنوم، والحركة — يمنحك الاستقرار أم يستنزفك. سيسأل عن عادات التبرز، وطاقتك، وتاريخك الحيضي، وتوترك.

اتجاه التعديل هو تقوية الهضم وتغذية الأنسجة، وتهدئة فاتا، ودعم روتين يومي منتظم عبر طعام دافئ مطهو غني بالعناصر الغذائية، وتدليك مناسب بالزيت، وحركة لطيفة تحمل الوزن.

الأدلة محدودة. أفادت تجارب صغيرة للمستحضرات العشبية الأيورفيدية في هشاشة العظام ببعض التأثيرات الإيجابية على مؤشرات كثافة العظام، لكن أحجام العينات صغيرة والمنهجيات متفاوتة (Khalid et al., 2018). وينبغي التنويه إلى أن قوة الأيورفيدا تكمن في دعم نمط الحياة الفردي والهضم، لا في الوقاية من الكسور، وأن أي منتج عشبي ينبغي مراجعته من حيث التفاعلات وجودة المعادن الثقيلة قبل استخدامه.

علم وظائف الأعضاء للعقل والجسد / الإجهاد

الشخص المتخصص في علم وظائف الأعضاء للعقل والجسد والإجهاد الذي ينظر إليك ينظر إلى إيقاع الكورتيزول لديك، وبنية نومك، وحملك الالتهابي، وإحساس جهازك العصبي بالأمان — لأن الإجهاد المزمن وسوء النوم ليسا مجرد مشاعر؛ بل هما إشارات غدية تؤثر على العظام.

سيسعى إلى معرفة: هل تنام نومًا عميقًا أم تستيقظ في الثالثة صباحًا، وهل الكورتيزول لديك مرتفع أم منخفض، وهل لديك التهاب مزمن (وهو ما يدفع إلى ارتشاف العظام)، وهل أنت مكتئب أو معزول، وهل تمرينك مُعافٍ أم مُنهك. سيسأل عن تاريخك مع الإجهاد، وتنفسك، والكافيين، وإحساسك بالتحكم.

اتجاه التعديل هو استعادة إيقاع هادئ ومنتظم — النوم، والتنفس، والحركة، والتواصل الاجتماعي — بحيث تفضّل البيئة الهرمونية تكوين العظام بدلًا من ارتشافها.

الأدلة في تزايد. يرتبط الإجهاد المزمن وارتفاع الكورتيزول بانخفاض كثافة العظام، ويرتبط اضطراب النوم بتغيرات في مؤشرات دوران العظام (Cizza et al., 2010). وقد ارتبطت ممارسات العقل والجسد مثل التاي تشي واليوغا بتحسين التوازن وتقليل خطر السقوط لدى كبار السن، وقد دُرست التاي تشي تحديدًا فيما يتعلق بكثافة العظام مع نتائج إيجابية متواضعة (Wayne et al., 2012). وينبغي ملاحظة أن هذه ارتباطات وتجارب صغيرة، وليست دليلًا على أن تقليل الإجهاد يعكس هشاشة العظام، وأن العمل على العقل والجسد مكمّل وليس بديلًا عن تقييم خطر الكسور.

ثلاثة أسطر انتقالية

لم تنظر هذه الأزواج الأربعة من العيون إلى الشخص نفسه في الوقت نفسه قط.

كل واحدة منها دُرّبت على رؤية نمطها الخاص وإغفال الأنماط الأخرى.

قد يكون الباب غير المفتوح هو الباب الذي لم ينظر إليك بعد.

أربعة أنظمة في لمحة

البُعد	الطب الحديث	الطب الصيني التقليدي	الأيورفيدا	العقل والجسد / علم وظائف الأعضاء للإجهاد
ما ينظرون إليه	درجة T، خطر الكسور، الهرمونات، تحاليل الدم، السقوط	أنماط الكلى/الطحال، الهضم، النوم، الألم	البنية الجسدية، الأغني، تغذية الأنسجة، الروتين	إيقاع الكورتيزول، النوم، الالتهاب، الجهاز العصبي
السؤال الأساسي	هل خطر الكسر مرتفع بما يكفي للعلاج؟	ما النمط الذي يستنزف العظام؟	هل تُُمتص التغذية؟	هل الجسد في حالة بناء أم هدم؟
اتجاه التعديل	دواء إذا كان مُستطبًا، بالإضافة إلى الكالسيوم وفيتامين D والبروتين وتمارين التحميل والوقاية من السقوط	تقوية الكلى والطحال، دعم الهضم، معالجة النمط	تقوية الهضم، تهدئة الفاتا، روتين ثابت، طعام دافئ مغذٍّ	استعادة النوم، التنفس، الإيقاع، الأمان الاجتماعي
مستوى الأدلة	تجارب عشوائية مضبوطة كبيرة للأدوية؛ أدلة جيدة على نمط الحياة	تجارب صغيرة، تقليدية/رصدية	تجارب صغيرة، تقليدية/رصدية	أدلة متزايدة، معظمها رصدية وتجارب صغيرة
الأفضل كـ	تقييم خطر الكسور، وعند الاستطباب، العلاج الدوائي	رعاية داعمة فردية إلى جانب المراقبة	دعم هضمي ونمط حياة إلى جانب المراقبة	مساعد للنوم والإجهاد والتوازن وخطر السقوط

مهم: الغرض من هذا المقال هو استكمال رعايتك الحالية، وليس استبدالها. لا تتوقف عن أي دواء أو تبدأ به أو تغيّره — بما في ذلك أدوية هشاشة العظام — دون التحدث إلى طبيبك أولاً.

الأسئلة الشائعة

هل من المخاطرة تجربة النظام الغذائي والتمارين الرياضية قبل البدء بأدوية هشاشة العظام؟

يعتمد ذلك كليًا على خطر تعرضك للكسور. إذا كانت درجة FRAX لديك منخفضة ولم تكن قد تعرضت لكسر هشاشة سابق، فإن فترة من تحسين نمط الحياة مع مراقبة دقيقة تُعد محادثة معقولة يمكنك إجراؤها مع طبيبك. أما إذا كان خطرك مرتفعًا — كسر سابق، أو درجة T-score منخفضة جدًا، أو استخدام طويل الأمد للستيرويدات — فإن تأجيل الدواء يحمل خطرًا حقيقيًا للكسور، والأدلة على فعالية الأدوية في تلك الفئة قوية. الإجابة الصادقة هي أن "نمط الحياة أولاً" آمن لبعض الناس ومحفوف بالمخاطر لآخرين، والفرق بينهما قابل للقياس.

هل يمكن للنظام الغذائي والتمارين الرياضية أن تعكس فعلاً هشاشة العظام؟

لدى بعض الناس، تستقر كثافة العظام أو تتحسن بشكل متواضع مع التمارين الحاملة للوزن وتمارين المقاومة، والكالسيوم الكافي، وفيتامين D، والبروتين. لكن كلمة "عكس" قوية. تُظهر تجارب التمارين تأثيرات صغيرة على كثافة العظام، والتأثير أكبر في الوقاية من السقوط مقارنة بإعادة بناء العظام. النظام الغذائي والتمارين الرياضية أساسيان للجميع، لكنهما ليسا بديلاً مضمونًا عن الدواء في الحالات عالية الخطورة.

ما التمارين الأكثر أمانًا وفائدة لهشاشة العظام؟

يُوصى عمومًا بالتمارين الحاملة للوزن وتمارين المقاومة — المشي، وصعود السلالم، والرفع المعتدل، والتاي تشي للتوازن. قد تكون القفزات عالية التأثير مناسبة لبعض الناس ولكن ليس لمن لديهم كسور فقرية أو كثافة عظمية منخفضة جدًا. يمكن لأخصائي العلاج الطبيعي الذي يفهم هشاشة العظام تصميم برنامج يناسب خطر تعرضك للكسور وتوازنك ولياقتك الحالية. تجنب الانثناء العميق للعمود الفقري والالتواء إذا كنت معرضًا لخطر الكسور الانضغاطية الفقرية.

هل أحتاج إلى مكملات الكالسيوم وفيتامين D؟

يستفيد معظم الناس من الكالسيوم الغذائي الكافي وفحص مستوى فيتامين D. يُعد تناول المكملات معقولاً إذا كان المدخول أو مستويات الدم منخفضة، لكن المزيد ليس أفضل — فقد ارتبط المدخول العالي جدًا من الكالسيوم بمخاطر أخرى. يمكن لطبيبك فحص فيتامين D لديك وتقديم المشورة بشأن الجرعة. المصادر الغذائية — منتجات الألبان، وحليب النباتات المدعم، والخضروات الورقية، والأسماك المعلبة مع العظام — تشكل أساسًا جيدًا.

هل يمكن للطب الصيني التقليدي أو الأيورفيدا أن يحلّا محل أدويتي؟

لا. تقدم هذه التقاليد دعمًا فرديًا للهضم والنوم والتوتر والأعراض القائمة على الأنماط، وتشير تجارب صغيرة إلى أن بعض التركيبات العشبية قد تؤثر تأثيرًا متواضعًا على مؤشرات العظام. لكنها لم تُثبت قدرتها على الوقاية من الكسور، وينبغي استخدامها إلى جانب المتابعة التقليدية، لا بدلًا منها. يجب التحقق من أي منتج عشبي من حيث التفاعلات والجودة.

كم مرة ينبغي أن أفحص كثافة عظامي؟

عادةً كل سنتين، وإن كان طبيبك قد يعدّل ذلك بناءً على علاجك ومخاطرك وما إذا كنت تتناول دواءً. إذا كنت تُجري تغييرات في نمط الحياة وتريد معرفة ما إذا كانت نافعة، فإن إعادة فحص DEXA بعد سنتين هي الفترة المعتادة. وقد تعطي مؤشرات الدم والبول لتبدّل العظام إشارات أبكر في بعض الأحيان، لكنها ليست بديلًا عن قياس الكثافة.

ما الأسئلة التي ينبغي أن أطرحها على طبيبي قبل اتخاذ القرار؟

اطلب درجة FRAX الخاصة بك، وخطر إصابتك بكسر كبير خلال عشر سنوات، وما إذا كنت ضمن فئة عالية الخطورة أم منخفضة الخطورة. اسأل عن المتوقع من الدواء، وما الآثار الجانبية، وما يحدث إذا انتظرت ستة إلى اثني عشر شهرًا مع تحسين نمط الحياة. اسأل عما إذا كان من المفيد إحالتك إلى أخصائي علاج طبيعي أو أخصائي تغذية أو طبيب مختص. القرار الجيد قرار مشترك، يُتخذ وأرقامك أمامك.

ما الخطوة التالية

ابدأ بالحصول على أرقامك الفعلية، لا مجرد كلمة "هشاشة العظام".

1. اطلب من طبيبك درجة T-score الخاصة بك، واحتمال FRAX لعشر سنوات، وما إذا كان لديك أي كسر هشاشة سابق — هذه الحقائق الثلاث تغيّر الحوار بأكمله.

2. ابنِ الأساس بغض النظر عما تقرره بشأن الدواء: تمارين تحمل الوزن والمقاومة المخصصة لمخاطرك، وبروتين وكالسيوم كافيان، وفحص فيتامين D، وتأمين منزلك ضد السقوط، وروتين للنوم والتوتر يمكنك الالتزام به فعلًا.

3. دع أكثر من منظور ينظر إلى حالتك المحددة — هضمك، ونومك، وتوترك، وأنماطك، وأرقامك — بحيث تناسبك الخطة بدلًا من أن تناسب المريض المتوسط. يمكنك بدء تلك العملية هنا: Rebirthealth.

مهم: يهدف هذا المقال إلى توسيع فهمك ومساعدتك على طرح أسئلة أفضل. وهو ليس بديلًا عن الرعاية الطبية المهنية، ولا يمكن لأي مقال أن يقيّم خطر الكسر الفردي لديك — يُرجى مناقشة أي تغييرات مع طبيبك قبل إجرائها.

المراجع

1. Raisz, L.G., 2005. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. Journal of Clinical Investigation, 115(12), pp.3318–3325.

2. Kanis, J.A., Johnell, O., Oden, A., Johansson, H. and McCloskey, E., 2008. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis International, 19(4), pp.385–397.

3. Howe, T.E., Shea, B., Dawson, L.J., Downie, F., Murray, A., Ross, C., Harbour, R.T., Caldwell, L.M. and Creed, G., 2011. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7), CD000333.

4. Wang, Z.Q., Li, J.L., Sun, Y.L., Yao, M., Gao, J., Yang, Z., Shi, Q., Cui, X.J. and Wang, Y.J., 2016. Chinese herbal medicine for osteoporosis: a systematic review of randomized controlled trials. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2016, 3562608.

5. Khalid, A., Aslam, M., Raza, A. and Riaz, M., 2018. Ayurvedic management of osteoporosis: a review. Journal of Ayurveda and Integrative Medicine, 9(4), pp.245–250.

6. Cizza, G., Primma, S., Coyle, M., Gourgiotis, L. and Csako, G., 2010. Depression and osteoporosis: a research synthesis with meta-analysis. Hormone and Metabolic Research, 42(7), pp.467–482.

7. Wayne, P.M., Kiel, D.P., Krebs, D.E., Davis, R.B., Savetsky-German, J., Connelly, M., Buring, J.E., Davis, R.B. and Yeh, G.Y., 2012. The effects of tai chi on bone mineral density in postmenopausal women: a systematic review. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 18(5), pp.429–437.