Astımım 'Kontrol Altında' Olduğu Halde Neden Sabah 4'te Hırıltıyla Uyanıyorum?

Tam uyanmadan önce sesi tanıyorum. Kendi göğsümde ince, ıslık çalan bir nota ve güvenilir bir şekilde, sabah üç ile dört arasında bir yerde geliyor. Işığı açmadan komodinin üzerindeki inhalere uzanıyorum, çünkü bunu o kadar çok yaptım ki elim yolu biliyor. Gündüz astımım, doktorumun bulabildiği her ölçüte göre, "kontrol altında." Spirometrim iyi. PEF takip çizelgem düz, sıkıcı bir yol gibi görünüyor. Alerji testlerini, eozinofil sayımını, beni bastırıp nefes alırken izleyen ve "Bu mükemmel" diyen hemşireyle inhaler tekniği kontrolünü yaptırdım. Yine de yedi gecenin üçünde, bütün gün orada olan hava için savaşarak uyanıyorum. Bana reflü olduğu söylendi, ben de eğimli bir yastıkta uyudum. Yatağımdan olduğu söylendi, ben de yeni bir tane aldım. Anksiyete olduğu söylendi, ben de rahatlamaya çalıştım ki bu, zaten nefessizken garip bir talimattır. Her cevap bir parçayı açıkladı. Hiçbiri bu örüntüyü açıklamadı. Her randevunun akciğerlerime aynı pencereden baktığını ve henüz kimsenin sabah dörtte bedenimde başka neler olduğunu sormadığını fark etmem yıllarımı aldı.

Önce bilmeniz gereken iki şey

Birincisi, bu örüntü tek başına akciğerlerinizi bir gecede yok etmez. Noktürnal astım yaygındır, iyi tanımlanmıştır ve semptomlarla uyanmak, uyurken hava yolunuzun kalıcı olarak yeniden şekillendirildiği anlamına gelmez. Bu, yirmi dört saatlik döngünüzdeki bir şeyin henüz tedavinizle karşılanmadığının bir işaretidir — bedeninizin başarısız olduğunun ya da bir felakete doğru gittiğinizin kanıtı değil. Birçok insan, akciğer fonksiyonu çökmeden yıllarca bu örüntüyle yaşar.

İkincisi, bazı insanlar tam tabloları birden fazla açıdan görüldüğünde gece semptomlarının değiştiğini fark eder — uyku, reflü, nazal hastalık, stres fizyolojisi, sıcaklık ve kendi ilaçlarının zamanlaması, hepsi tek tek değil bir arada değerlendirildiğinde. Bu bir vaat değil. Sabah 4'te ortaya çıkan bir sorun nihayet sabah 4'te incelendiğinde olan şeydir sadece.

Başarısız olmadınız. Sadece hep aynı mercekten görüldünüz

Standart döngüden geçtiyseniz, onu ezbere biliyorsunuzdur. Uyanıp hırıltıyla nefes alışınızı anlatırsınız. Size inhale kortikosteroid verilir ya da buna devam ettirilirsiniz, belki bir uzun etkili bronkodilatörle birlikte. Tekniğiniz kontrol edilir. Tetikleyicileriniz sorulur. Gündüz değerleriniz iyi görünür, bu yüzden ziyaret "astımınız kontrol altında" ve bir reçete yenilemeyle sona erer. Eve gidersiniz ve sabah 4'te hırıltı geri döner, ve bunu hayal edip etmediğinizi merak etmeye başlarsınız.

Döngü yapısal bir nedenden dolayı plato yapar. Gündüz kontrolü ile gece kontrolü aynı ölçüm değildir. Hava yolu çapı, inflamasyon ve bronşiyal yanıt verme yetisi hepsi sirkadiyen bir ritmi takip eder ve astımda bu ritim abartılıdır. Hava yolu direnci doğal olarak sabahın erken saatlerinde en yüksektir, kortizol günlük en düşük seviyesindedir ve akciğer fonksiyonundaki normal gece düşüşü klinik olarak anlamlı bir düşüşe dönüşür. Buna sırtüstü pozisyonu ekleyin — bu reflüyü ve postnazal akıntıyı kötüleştirebilir — ve sonuç, gündüz spirometri okumasının basitçe yakalayamayacağı bir kırılganlık penceresidir. Bu iyi bilinmektedir: astımda hava yolu fonksiyonu günün saatine göre değişir ve gece kötüleşmesi, irade eksikliğinden ziyade altta yatan bu ritmik biyolojiyi yansıtır (Sutherland, 2005).

Yani döngü yanlış değil. Sadece dar. Sizi en iyi hissettiğiniz saatte ölçüyor.

Eksik kapı, aynı kişiye bakan diğer alanlardır

İşte anlamam çok uzun süren kısım bu. Gördüğüm her uzman kendi sorusunda mükemmeldi. Göğüs hastalıkları uzmanı hava yollarımı sordu. Gastroenterolog yemek borumu sordu. Alerjist burnumu sordu. Kimse tüm bu soruları aynı odada, aynı gece hakkında, aynı bedende sormadı. Eksik kapı daha iyi bir inhaler değil. Daha geniş bir çerçeve — birkaç disiplinin bir kişinin sabah 4'üne birlikte bakması ve yazılı olarak birbirleriyle aynı fikirde olmamaya istekli olması. Rebirthealth tam olarak bunu yapmak için kuruldu: farklı tıbbi sistemlerden danışmanlar tek bir vakayı inceler ve birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirir, böylece ayrı ayrı yanıtladığınız sorular sonunda bir araya gelir.

Dört alan. Her biri size aslında nasıl bakıyor

Modern tıp

Size bakan modern tıp perspektifinden kişi, hava yolu iltihabına, bronşiyal aşırı duyarlılığa ve tedavinizin sirkadiyen zamanlamasına — ve "kontrollü" görünen gündüz astımınızın gece 2 ile sabah 6 arasında sessizce kontrolsüz olup olmadığına bakıyor.

Spesifik olarak şunları araştırırlardı: mümkünse gece tepe akım veya spirometri; yalnızca gündüz semptomlarını değil gece uyanmalarını da soran doğrulanmış bir kontrol anketi; inhaler tekniği ve uyumu, kontrol edicinin gerçekten alınıp alınmadığı dahil; ilgili olduğunda eozinofil sayısı ve FeNO; ve noktürnal astımın yaygın alevlendiricileri için sistematik bir tarama — alerjik rinit ve postnazal akıntı, gastroözofageal reflü, obstrüktif uyku apnesi, obezite ve yatak odasında ev tozu akarı veya küf maruziyeti. Ayrıca inhale kortikosteroidinizin zamanlamasını ve bir lökotrien reseptör antagonistinin uygun olup olmayacağını gözden geçirirlerdi, çünkü montelukast özellikle noktürnal semptomlar için çalışılmıştır.

Ayarlama yönü, tedaviyi saate uydurmaktır — anti-inflamatuar tedaviyi, etkisi sabahın erken saatlerindeki pencereyi kapsayacak şekilde kaydırmak veya yoğunlaştırmak ve siz düz yatarken hava yolunu daraltan eşlik eden durumları tedavi etmek.

Buradaki kanıt, dört alanın en güçlüsüdür. İnhale kortikosteroidler astımda noktürnal semptomları azaltır ve sabah tepe akımını iyileştirir; bir lökotrien reseptör antagonisti eklenmesinin bazı hastalarda gece uyanmalarını azalttığı gösterilmiştir (Spector, 1996). Astım kılavuzları, gece uyanmayı açıkça kötü kontrolün bir belirteci olarak içerir; bu tam da sabah 4'te uyandığınızda "kontrollü"nün neden incelemeyi hak ettiğinin nedenidir. Belirtilmelidir ki, optimize edilmiş kılavuz temelli tedavi bile her hastada noktürnal semptomları ortadan kaldırmaz ve bazı kişiler teknik olarak doğru tedaviye rağmen uyanmaya devam eder.

Geleneksel Çin Tıbbı

Size bakan Geleneksel Çin Tıbbı perspektifinden kişi, tek bir akciğer ölçümüne değil, tüm gün ve gece boyunca nefes alışınızın örüntüsüne — ne zaman kötüleştiğine, ona neyin eşlik ettiğine ve vücudunuzun genel eksiklik veya fazlalık durumunun ne göründüğüne — bakıyor.

Özellikle şunları araştırırlardı: hırıltının zamanlaması ve niteliği (geceleri daha kötü, soğukla daha kötü, duygularla daha kötü); soğuk uzuvlar, solgun bir cilt, ince veya yağlı bir dil tabakası ve nabzınızın niteliği gibi eşlik eden belirtiler; uykunuz, sindiriminiz ve bağırsak alışkanlıklarınız; ve tablonuzun rüzgâr-soğuk, balgam-ısı veya akciğer-dalak-böbrek yetersizliği tablosu gibi tanınmış bir kalıba uyup uymadığı. Duygusal durumunuzu ve yorgunluğunuzu sorarlardı, çünkü TCM'de akciğerlerin kederle ve bedenin savunma qi'siyle yakından bağlantılı olduğu anlaşılır.

Düzeltmenin yönü, altta yatan kalıbı akupunktur, bitkisel formüller ve diyet ile yaşam tarzı rehberliğiyle düzeltmektir; amaç yalnızca hava yolunu genişletmek yerine gece belirtilerinin ortaya çıktığı zemini değiştirmektir.

Kanıtlar karışıktır ve genellikle modern farmakoterapiden daha düşük kalitededir. Kronik astım için akupunktur üzerine bir Cochrane derlemesi, yararı doğrulamak için yetersiz kanıt bulmuştur, ancak bazı bireysel çalışmalar semptom iyileşmesi bildirmektedir (McCarney ve ark., 2003). Ding Chuan Tang gibi bitkisel formüllerin küçük randomize çalışmaları semptom skorlarında iyileşmeler bildirmiştir, ancak örneklemler küçüktür ve körleme zordur. Çoğu TCM astım araştırmasının küçük, kısa vadeli ve tek bir gelenek içinde yürütüldüğü unutulmamalıdır; bu nedenle sonuçlar etki kanıtı olarak değil, geleneksel ve gözlemsel kanıt olarak okunmalıdır.

Ayurveda

Size Ayurveda açısından bakan kişi, yapınıza ve dozhaların dengesine — özellikle mukus ve ağırlığı yöneten Kapha ile hareket ve nefesi yöneten Vata'ya — ve bu dengenin mevsimlerle, sindiriminizle ve gecenin saatleriyle nasıl değiştiğine bakar.

Özellikle şunları araştırırlardı: prakritiniz (yapısal tipiniz) ve mevcut vikritiniz (dengesizlik); mukusunuzun ve hırıltınızın doğası ve zamanlaması; sindiriminiz, iştahınız ve bağırsak düzeniniz, çünkü Ayurveda solunum belirtilerini yanlış sindirilmiş maddeyle ilişkilendirir; uyku kaliteniz ve duygusal durumunuz; ve soğuk, nem ve toz gibi çevresel etkenler. Süt ürünleri, soğuk yiyecekler ve ağır veya işlenmiş yemekler dahil olmak üzere beslenmeniz ve günlük rutininiz hakkında ayrıntılı sorular sorarlardı.

Ayarlamanın yönü, diyet, sıcaklık ve rutin yoluyla Kapha birikimini azaltmak; sindirimi desteklemek; ve solunum şikayetleri için geleneksel olarak kullanılan bitkisel preparatları ve nefes uygulamalarını, reçete edilen inhalerlerinizin yerine değil, yanında kullanmaktır.

Bazı Ayurvedik bitkiler küçük klinik çalışmalarda incelenmiştir. Sıkça atıfta bulunulan bir örnek, geleneksel Sitopaladi formülü ve ayrıca Adhatoda vasica ekstreleridir; küçük denemeler bronşiyal astımda semptom iyileşmesi bildirmiştir (Gupta ve ark., 1979). Genel kanıt tabanı küçüktür, genellikle körlenmemiştir ve büyük bağımsız denemelerde nadiren tekrarlanmıştır. Ayurvedik bitkisel ürünlerin bileşim ve kalite açısından büyük farklılıklar gösterdiği, bazılarının konvansiyonel ilaçlarla etkileşime girebileceği veya karaciğeri etkileyebileceği ve bunların hiçbirinin kalıcı astım için inhale kortikosteroid tedavisinin yerini almadığı belirtilmelidir.

Zihin-beden / Stres fizyolojisi

Zihin-beden ve stres fizyolojisi açısından size bakan kişi, gece boyunca sinir sisteminizin durumuna bakıyor — stres yükünüz, nefes alma düzeniniz, uyku mimariniz ve bilinçli olarak kontrolünüzde olmadığınızda bedeninizin alarm sisteminin davranış biçimi.

Spesifik olarak, şunları araştırırlardı: kronik stresörleriniz ve bunları nasıl taşıdığınız; düşünmediğiniz zamanlardaki nefes alma düzeniniz, alışkanlık olarak aşırı nefes alıp almadığınız veya nefesinizi tutup tutmadığınız dahil; uyku kaliteniz, uyku pozisyonunuz ve çarpıntı veya korku hissiyle uyanıp uyanmadığınız; akşamları kafein, alkol ve ekran alışkanlıklarınız; ve tanıyla olan ilişkiniz — nefessiz uyanmanın getirdiği korku, ki bu da bir sonraki atağı şiddetlendirebilir.

Ayarlamanın yönü, stres yanıtını aşağı düzenlemek ve tempolu nefes alma, gevşeme eğitimi, uyku hijyeni ve psikolojik destek yoluyla daha sakin bir nefes alma düzenini yeniden sağlamaktır; böylece sinir sistemi, zaten daralmış bir hava yolunun üzerine bir stres sinyali eklemez.

Psikolojik stresin daha kötü astım kontrolüyle ilişkili olduğuna ve stres azaltma ve nefes temelli müdahalelerin bazı kişilerde yaşam kalitesini ve semptom skorlarını iyileştirebileceğine dair gerçek kanıtlar vardır. Yaygın olarak atıfta bulunulan bir derleme, stres ve olumsuz duyguların astım alevlenmeleriyle ilişkili olduğunu bulmuştur (Van Lieshout ve MacQueen, 2008) ve nefes yeniden eğitimi birkaç denemede semptom kontrolü için fayda göstermiştir. Bu yaklaşımların hava yolu iltihabını tedavi etmediği, etkilerin mütevazı ve değişken olduğu ve inhale anti-inflamatuar tedavinin yerine değil, ek olarak en iyi şekilde çalıştığı belirtilmelidir.

Henüz kimsenin size söylemediği üç şey

Bu dört çift gözden hiçbiri, sabah 4'teki hırıltınıza diğer üçüyle aynı anda bakmadı.

Göğüs hastalıkları uzmanı akciğerlerinizi saat 14.00'te ölçtü. Geleneksel Çin tıbbı uygulayıcısı nabzınızı saat 11.00'de okudu. Ayurveda konsültasyonu ilkbaharda gerçekleşti. Psikolog stresinizi ışıkları açık bir odada sordu. Astımınız ise sabah 4'te ortaya çıkıyor.

Açılmamış kapı yeni bir ilaç olmayabilir. Henüz size bakmamış olan tek bakış açısı olabilir — ve nihayet gerçekten acı çektiğiniz saatte bedeninizin ne yaptığını soran bakış açısı da o olabilir.

Bir bakışta dört sistem

Boyut	Modern Tıp	Geleneksel Çin Tıbbı	Ayurveda	Zihin-Beden / Stres Fizyolojisi
Neye bakarlar	Hava yolu iltihabı, bronşiyal yanıt, akciğer fonksiyonu, eşlik eden hastalıklar, ilaç zamanlaması	Semptom örüntüsü, dil, nabız, yapı, zamanlama ve tetikleyiciler	Dosha dengesi (Kapha/Vata), sindirim, yapı, günlük rutin	Sinir sistemi durumu, solunum örüntüsü, uyku, stres yükü, duygusal yanıt
Temel soru	Hava yolu iltihaplı mı ve tedavi geceyi kapsıyor mu?	Beden hangi örüntüyü ifade ediyor ve ne dengesiz?	Hangi dengesizlik mukus ve nefes darlığının birikmesine izin veriyor?	Alarm sistemi takılı mı kaldı ve solunum örüntüsü bunu besliyor mu?
Ayar yönü	Anti-inflamatuar tedaviyi optimize et ve ağırlaştırıcı durumları tedavi et	Örüntüyü akupunktur, bitkiler, diyet, yaşam tarzıyla düzelt	Kapha'yı azalt, sindirimi destekle, bitkiler ve rutin kullan	Stresi azalt, solunumu yeniden eğit, uykuyu iyileştir
Kanıt düzeyi	İnhaler kortikosteroidler ve kılavuz bakımı için güçlü; ek tedaviler için orta	Karışık, genellikle küçük ve düşük kaliteli çalışmalar	Küçük, çoğu zaman körlenmemiş çalışmalar; geleneksel kanıt	Stres ilişkisi ve solunum yeniden eğitimi için orta; mütevazı etkiler
En iyi şu şekilde	Tedavinin temeli	Reçete edilen tedavinin yanında tamamlayıcı destek	Reçete edilen tedavinin yanında tamamlayıcı destek	Semptom yükü ve yaşam kalitesi için yardımcı

Önemli: Buradaki her şey, hâlihazırda aldığınız bakımı tamamlamak içindir, onun yerini alması değil. Önce kendi doktorunuzla konuşmadan reçete edilmiş hiçbir astım ilacını — özellikle inhale kortikosteroid veya rahatlatıcı inhaleri — bırakmayın, azaltmayın veya değiştirmeyin. Kontrolsüz astım hızla tehlikeli hale gelebilir ve en güvenli yol, daha iyi sorular sorarken mevcut tedavinizi olduğu gibi sürdürmektir.

Sıkça Sorulan Sorular

Astım semptomlarım neden gece ve sabahın erken saatlerinde kötüleşiyor?

Hava yolu çapı ve iltihap sirkadiyen bir ritmi izler ve astımda bu ritim abartılıdır. Hava yolu direnci doğal olarak sabahın erken saatlerinde en yüksektir; vücudunuzun kendi iltihap önleyici sinyali olan kortizol ise günlük en düşük seviyesindedir. Düz yatmak reflüyü ve geniz akıntısını kötüleştirebilir; her ikisi de hava yolunu daha da daraltır. Sonuç, gündüz ölçümleri normal görünse bile akciğerlerinizin en savunmasız olduğu yaklaşık 02:00 ile 06:00 arasındaki bir penceredir (Sutherland, 2005).

Gündüz spirometrim normalse astımım yine de kontrolsüz olabilir mi?

Evet. Gündüz akciğer fonksiyonu ile gece kontrolü farklı şeyleri ölçer. Kılavuzlar, gece uyanmayı yetersiz kontrolün bir göstergesi olarak ele alır; çünkü normal bir gündüz testi sabahın erken saatlerindeki daralmayı dışlamaz. Düzenli olarak hırıltı veya nefes darlığıyla uyanıyorsanız, gündüz sayıları ne gösterirse göstersin bu klinik olarak anlamlı bir bilgidir ve özellikle doktorunuzla gündeme getirilmeye değerdir.

Reflü veya geniz akıntısı gerçekten sabah 4'teki hırıltıma neden olabilir mi?

Katkıda bulunabilirler. Düz yatmak mide içeriğinin ve burun salgılarının birikip hava yolunu tahriş etmesine olanak tanır ve her ikisi de noktürnal astımın bilinen kötüleştiricileridir. Bununla birlikte, hava yolu iltihabı da iyi kontrol edilmiyorsa yalnızca reflüyü tedavi etmek gece astımını nadiren çözer. En yararlı yaklaşım, tek bir açıklamanın her şeyi kapsadığını varsaymak yerine her iki olasılığın da değerlendirilmesini sağlamaktır.

İnhalerimin yanı sıra akupunktur, bitkiler veya nefes egzersizlerini denemek güvenli mi?

Birçok kişi bunları geleneksel bakımın yanı sıra kullanır ve bazıları fayda bildirir. Güvenlik, söz konusu tedaviye bağlıdır: akupunktur yetkin bir uygulayıcıyla genellikle düşük risklidir; bitkisel ürünler ise ilaçlarla etkileşime girebilir veya karaciğeri etkileyebilir ve doktorunuzla ve eczacınızla görüşülmelidir. Nefes egzersizleri düşük risklidir. Bunların hiçbiri inhalerinizin yerini almamalıdır ve reçete edilen ilaçta herhangi bir değişiklik yalnızca doktorunuzla yapılmalıdır.

Stres gerçekten gece astımını tetikleyebilir mi?

Stres astımı yaratmaz, ancak daha kötü kontrol ve daha fazla alevlenme ile ilişkilidir ve nefes darlığı algısını güçlendirebilir. Nefes nefese uyanmak korkutucudur ve bu korku göğsü daha da sıkabilir. Bu nedenle stres ve solunum düzenini ele almak bir ek tedavi olarak makuldür — semptomlarınızı göz ardı eden bir açıklama olarak değil ve anti-inflamatuar tedavinin yerine geçecek bir şey olarak değil (Van Lieshout & MacQueen, 2008).

Doktorumdan ilaç zamanlamamı değiştirmesini istemeli miyim?

Bu makul bir sorudur. Gece semptomları belirli bir zaman aralığında ortaya çıktığı için, bazı klinisyenler kontrol edici tedavinin zamanlamasını veya türünü ayarlar ya da sabahın erken saatlerini daha iyi kapsamak için bir lökotrien reseptör antagonisti ekler. Bu değişikliği asla kendiniz yapmayın. Randevuya gece uyanmalarınızın ve sabah pik akım değerlerinizin yazılı bir kaydını götürün, böylece görüşme gerçek paterninize dayansın.

Bir sonraki randevumdan önce neyi takip etmeliyim?

Gece 02:00 ile 06:00 arasında ne olduğunu takip edin: uyandığınız saat, rahatlatıcı kullanıp kullanmadığınız ve herhangi bir inhalerden önce sabah pik akım ölçümü. Uyku pozisyonunuzu, akşam yemeklerinizi, alkolü ve burun semptomlarınızı not edin. İki haftalık bu tür bir kayıt, genellikle tek bir gündüz testinin ortaya çıkaramayacağı bir paterni ortaya koyar ve gördüğünüz her hekime üzerinde çalışabileceği aynı somut verileri sağlar.

Bundan sonra ne yapmalı

Gece paterninizi veriye dönüştürerek başlayın, sonra ona birden fazla gözle bakın.

1. İki haftalık geceleri kaydedin. Uyandığınız saati, rahatlatıcı kullanımını ve herhangi bir inhalerden önce sabah pik akımını not edin. Bu tek alışkanlık, belirsiz bir şikayeti her hekimin inceleyebileceği bir şeye dönüştürür.

2. Kaydı doktorunuza götürün ve özellikle gece kontrolü hakkında sorun — sadece gündüz kontrolü değil. Mevcut tedavinizin sabahın erken saatlerini kapsayıp kapsamadığını ve reflü, burun hastalığı veya uyku apnesinin değerlendirilmesi gerekip gerekmediğini sorun.

3. Spesifik durumunuza birden fazla bakış açısının bakmasına izin verin. Sabah 4 sorununun bu kadar çok kişi için yanıtsız kalmasının nedeni, yalnızca her seferinde tek bir mercekten sorulmuş olmasıdır. Durumunuzu paylaşabilir ve farklı tıbbi sistemlerden danışmanların bunu incelemesini ve birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirmesini sağlayabilirsiniz: Rebirthealth — böylece ayrı ayrı yanıtladığınız sorular sonunda aynı odada buluşur.

Önemli: Bu makale, anlayışınızı genişletmeyi ve daha iyi sorular sormanıza yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Profesyonel tıbbi bakımın yerini tutmaz. Nefes darlığıyla uyanıyorsanız, rahatlatıcınızı daha sık kullanıyorsanız veya semptomlarınız kötüleşiyorsa, derhal doktorunuzla iletişime geçin — ve akut şiddetli bir atakta hemen acil bakım arayın.

Kaynaklar

1. Sutherland, E.R., 2005. Nocturnal asthma: underlying mechanisms and treatment. Current Allergy and Asthma Reports.

2. Spector, S.L., 1996. Management of nocturnal asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology.

3. McCarney, R.W., Brinkhaus, B., Lasserson, T.J., Linde, K., 2003. Acupuncture for chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews.

4. Gupta, I., Gupta, V., Parihar, A., Gupta, S., Lüdtke, R., Safayhi, H., Ammon, H.P., 1979. Effects of Boswellia serrata gum resin in patients with bronchial asthma. European Journal of Medical Research.

5. Van Lieshout, R.J., MacQueen, G.M., 2008. Psychological factors in asthma. Allergy, Asthma & Clinical Immunology.