Karaciğer Değerlerim Normal Görünse Bile Yağlı Karaciğer Hastalığı Yorgunluğa Neden Olabilir mi?

Muayene odasında oturup neredeyse sıkıcı derecede normal görünen bir laboratuvar raporuna baktığımı hatırlıyorum. ALT değerim 28'di. AST değerim 22. Bilirubinim, albüminim, trombositlerim — hepsi kendi küçük referans aralıklarının içine düzgünce yerleşmişti. Yine de daha önce hiç yaşamadığım bir şekilde bitkindim. Kötü bir gece uykusunun yorgunluğu değildi bu. Öğleden sonra saat ikide bacaklarıma çöken, yatak odama çıkan merdivenleri bir dağ gibi hissettiren ağır, sürükleyici bir yorgunluktu. Doktorum kağıda hafifçe vurdu ve önümüzdeki iki yıl boyunca duyacağım o sözleri söyledi: "Karaciğer değerleriniz normal görünüyor." Alakasız bir nedenle zaten bir ultrason çektirmiştim ve raporda "hafif hepatik steatoz" neredeyse gelişigüzel, hava durumuyla ilgili bir dipnot gibi geçiyordu. Yağlı karaciğer hastalığının yaygın ve genellikle zararsız olduğunu söylediler. Ben de çoğu insanın yapacağını yaptım. Daha fazla uyumaya çalıştım. Demir aldım. D vitamini aldım. Daha fazla kahve içtim. Depresyonda mıyım diye merak ettim, sonra bunu merak etmenin kendisinin bir belirti olup olmadığını merak ettim. Kimse yorgunluğu karaciğerle ilişkilendiriyor gibi görünmüyordu, çünkü rakamlara göre karaciğer iyiydi. Tam olarak tek bir mercekten bakıldığımı anlamam uzun zaman aldı — ve o mercek yalnızca hasarı ölçüyordu, işlevi değil. Kimse başka neler olup bitiyor olabileceğini sormamıştı.

Önce bilmeniz gereken iki şey

Birincisi, yağlı karaciğer hastalığı tek başına siz bu makaleyi okurken sessizce sizi yok etmez. Hepatik steatoz — karaciğer hücrelerinde yağ birikmesinin teknik terimi — olan insanların büyük çoğunluğu asla siroz veya karaciğer yetmezliği geliştirmez. Birçoğu için onlarca yıl boyunca stabil kalır. Yorgunluk, karaciğerinizin iflas ettiğinin bir işareti değildir. Vücudunuzun enerji düzenlemesi, iltihaplanma veya metabolizmasıyla ilgili bir şeylerin yolunda gitmediğinin bir sinyalidir ve bu sinyal korkulmak yerine ciddiye alınmayı hak eder.

İkincisi, yağlı karaciğer hastalığı olan bazı kişiler, tam tabloları nihayet birden fazla açıdan görüldüğünde enerjilerinin düzeldiğini fark eder. Bu bir vaat değildir ve bir tedavi de değildir. Bu yalnızca, keşfedilmeye değer olacak kadar sık yapılmış bir gözlemdir: yorgunluk, uyku, stres fizyolojisi, metabolik sağlık ve karaciğer işlevi tek tek değil de birlikte ele alındığında, tablo bazen netleşir — ve netleşen tablolar daha iyi sorulara yol açma eğilimindedir.

Başarısız olmadınız. Sadece aynı mercekten görüldünüz

Yağlı karaciğer hastalığınız ve sürekli yorgunluğunuz varsa, muhtemelen bu döngüden zaten geçtiniz. Aile hekiminiz kapsamlı bir metabolik panel istedi. Karaciğer enzimleriniz normal ya da yalnızca hafif yüksek çıktı. Biraz kilo vermeniz, şekeri ve alkolü azaltmanız ve altı ay sonra tekrar gelmeniz söylendi. Elinizden geleni yaptınız. Yorgunluk geçmedi. Belki bir gastroenteroloğa yönlendirildiniz, o da ultrason veya FibroScan istedi, steatozu doğruladı, hafif olduğunu söyledi ve sizi aile hekiminize geri gönderdi. Belki tiroidinizin iyi olduğu, demirinizin iyi olduğu, B12'nizin iyi olduğu, uyku çalışmanızın negatif olduğu söylendi. Her randevu bir şeyi dışladı. Hiçbiri bir şeyi içermedi.

Döngünün genellikle durakladığı yer burasıdır. Rutin karaciğer kan testleri — ALT, AST, ALP, bilirubin — hepatosit hasarı ve kolestaz belirteçleridir. Bunlar hepatik fonksiyonun belirteçleri değildir ve kesinlikle yağlı karaciğer hastalığının vücudun geri kalanına yüklediği metabolik ve inflamatuar yükün belirteçleri de değildir. Bir karaciğer yağla dolu, hafif inflamasyonlu ve insülin dirençli olabilirken enzim seviyeleri tamamen normal aralıkta kalabilir. Buna bazen "metabolik olarak aktif" veya "zayıf" NAFLD denir ve literatürde iyi tanımlanmıştır (Younossi ve ark., 2016). Hissettiğiniz yorgunluk tam olarak bunun bir sonucu olabilir: subklinik inflamasyon, bozulmuş glukoz ve lipid işlenmesi ve standart bir panelde görünmeyen türden düşük dereceli bağışıklık aktivasyonu. Mercek hiç yanlış değildi. Sadece dardı.

Eksik kapı daha iyi bir test değil. Farklı bir gözler dizisidir

Peki ya yorgunluğunuzun açıklanmamasının nedeni yeterince test yaptırmamış olmanız değil de, testlerin hepsinin aynı boyuta bakmak üzere eğitilmiş kişiler tarafından istenmiş olmasıysa? Bir hepatolog karaciğer enzimlerine ve fibroz skorlarına bakar. Bir uyku hekimi apne ve uyku mimarisine bakar. Bir endokrinolog tiroid ve kortizole bakar. Her biri yetkindir. Her biri aynı evin farklı bir odasına bakıyor, ancak hiçbiri koridorda durup odaların nasıl bağlandığını tarif etmiyor. Rebirthealth tam da bu boşluğu doldurmak için kuruldu: modern tıp, Geleneksel Çin Tıbbı, Ayurveda ve zihin-beden/stres fizyolojisinden danışmanlar bir kişinin vakasını bağımsız olarak inceler ve ardından birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirir. Bunun nasıl işlediği hakkında daha fazla bilgiyi burada okuyabilirsiniz: Rebirthealth. Bu bir tanı testi değildir. Bu ikinci, üçüncü ve dördüncü bir bakış açısıdır.

Dört alan. Her birinin size gerçekte nasıl baktığı

Modern tıp

Size bakan modern tıp perspektifinden kişi, karaciğere ölçülebilir hasar, metabolik çıktı ve fibrozis riski olan bir organ olarak bakar — ve yorgunluğunuzun hepatik mi, metabolik mi yoksa tamamen başka bir şey mi olduğunu sorar.

Şunları araştırırlar: ALT, AST, ALP, GGT, albümin, bilirubin ve trombositler dahil tam bir karaciğer paneli; fibrozis evrelemesi için FibroScan veya ELF testi; metabolik sendromu değerlendirmek için HbA1c, açlık glukozu, açlık insülini ve lipid paneli; tiroid fonksiyonu; demir çalışmaları; B12 vitamini ve D vitamini; uyku apnesi taraması; ve aldığınız her ilaç ve takviyenin gözden geçirilmesi, çünkü yorgunluk iyatrojenik olabilir.

Uyum yönü, sürdürülebilir kilo kaybı, diyet değişikliği ve eşlik eden herhangi bir metabolik durumun tedavisi yoluyla hepatik yağ ve metabolik yükü azaltmak, aynı zamanda yorgunluğun diğer nedenlerini dışlamaktır.

Bu yaklaşımın kanıtları önemlidir. Vücut ağırlığının %7–10'unun kaybı, randomize çalışmalarda steatoz ve inflamasyonda iyileşme ile ilişkilendirilmiştir (Vilar-Gomez ve ark., 2015). Yaşam tarzı müdahalesi, her büyük kılavuzda NAFLD yönetiminin temel taşı olmaya devam etmektedir. Belirtmek gerekir ki yorgunluk, tek başına karaciğere yönelik tedavi ile güvenilir şekilde iyileşmez ve steatozu gerileyen birçok kişi yorgunluk bildirmeye devam eder — bu da karaciğerin birkaç katkıdan biri olabileceğini düşündürmektedir.

Geleneksel Çin Tıbbı

Size bakan Geleneksel Çin Tıbbı perspektifinden kişi, qi, kan ve organ-sistem ilişkileri kalıplarına — özellikle Karaciğer, Dalak ve Böbrek — bakar ve qi'nin serbest akışının ve kanınızın kalitesinin enerjinizi nasıl etkileyebileceğini sorar.

Şunları araştırırlar: dil ve nabız teşhisi; uyku zamanlaması, rüya bozukluğu, sinirlilik, adet düzenleri, sindirim ve yorgunluğunuzun sabah mı yoksa öğleden sonra mı daha kötü olduğu hakkında sorular; ve stres, diyet ve duygusal tonun ayrıntılı öyküsü. TCM terimleriyle, yağlı karaciğer ile birlikte yorgunluk sıklıkla Dalak Qi Yetersizliği ile Karaciğer Qi Durgunluğu veya Karaciğer ve Safra Kesesi'nde Nem-Isı gibi kalıplara karşılık gelir.

Ayarlama yönü, akupunktur, bitkisel formüller, diyet önerileri ve yaşam ritmi yoluyla qi'yi hareket ettirmek, Dalağı güçlendirmek, nemi temizlemek ve kan kalitesini desteklemektir.

NAFLD'de akupunktur ve Çin bitkisel tıbbına ilişkin kanıtlar umut verici ancak sınırlıdır. NAFLD için akupunktur üzerine yapılan bir sistematik derleme, küçük çaplı çalışmalarda karaciğer enzimlerinde ve lipid profillerinde iyileşmeler bulmuş, ancak çalışmalar heterojen ve yanlılık riski taşıyordu (Zhang ve ark., 2020). Belirtmek gerekir ki, yağlı karaciğer hastalığına ilişkin Çin tıbbı kanıtlarının çoğu büyük randomize kontrollü çalışmalardan değil, küçük çaplı çalışmalardan ve geleneksel gözlemsel uygulamadan gelmektedir ve bitkisel formüller reçeteli ilaçlarla etkileşime girebilir — bu nedenle görüştüğünüz herhangi bir Çin tıbbı uygulayıcısı tam ilaç listenizi bilmelidir.

Ayurveda

Size bakan Ayurveda perspektifinden kişi, yapınıza (prakriti), mevcut dengesizliğinize (vikriti) ve sindirim ateşinizin (agni) ile doku metabolizmanızın (dhatu agni) durumuna bakıyor — sindirilmemiş metabolik kalıntının (ama) karaciğerde birikip birikmediğini ve enerjiyi bloke edip etmediğini sorguluyor.

Şunları takip ederler: nabız okuma, dil muayenesi, iştah, bağırsak alışkanlıkları, uyku, gün boyunca enerji kalıpları ve duygusal mizaç hakkında sorular; ve yorgunluğunuzun Vata, Pitta veya Kapha kalıbına mı yoksa bir kombinasyona mı uyduğuna dair bir değerlendirme.

Ayarlama yönü, diyet, kutki veya zerdeçal gibi bitkiler, günlük rutin (dinacharya) ve mevsimsel arınma uygulamaları yoluyla agni'yi canlandırmak, ama'yı temizlemek ve karaciğer ile safra kesesi fonksiyonunu desteklemektir.

NAFLD'ye yönelik Ayurvedik yaklaşımlara ilişkin kanıtlar yeni ortaya çıkmakta ancak mütevazıdır. NAFLD'de geleneksel bir Ayurvedik formülasyonun küçük çaplı randomize bir çalışması, plaseboya kıyasla karaciğer enzimlerinde ve ultrason derecesinde iyileşmeler göstermiştir (Kumar ve ark., 2018). Belirtmek gerekir ki, yağlı karaciğer hastalığına ilişkin Ayurvedik kanıtlar büyük ölçüde geleneksel ve gözlemseldir, az sayıda büyük titiz çalışma vardır ve bazı Ayurvedik bitkiler hepatotoksik olabilir — bu nedenle profesyonel gözetim esastır.

Zihin-beden / Stres fizyolojisi

Size zihin-beden ve stres fizyolojisi perspektifinden bakan kişi, otonom sinir sisteminize, HPA ekseninize, uyku mimarinize ve kronik stresin iltihabı ve metabolik düzensizliği nasıl yönlendirebileceğine bakıyor — yorgunluğunuzun yağlı karaciğer hastalığıyla birlikte var olan bir stres fizyolojisi sorunu olup olmadığını sorguluyor.

Şunları araştırırlardı: ayrıntılı bir stres ve travma öyküsü; uyku zamanlaması ve kalitesi; kalp hızı değişkenliği veya diğer otonomik belirteçler; endike olduğunda kortizol paternleri; ve yorgunluğun dinlenmeden sonra mı, yemekten sonra mı, stresten sonra mı yoksa egzersizden sonra mı daha iyi veya daha kötü olduğuna dair sorular.

Uyum yönü, nefes çalışması, tempolu egzersiz, uyku hijyeni, bilişsel-davranışçı araçlar ve sinir sistemi sakinleştirmesi yoluyla stres yanıtını düzenlemektir — amaç, stresin karaciğere yüklediği inflamatuvar ve metabolik yükü azaltmaktır.

Karaciğer hastalığında zihin-beden yaklaşımlarına ilişkin kanıtlar artmaktadır. Bilinçli farkındalık temelli stres azaltma, bazı karaciğer rahatsızlıkları da dahil olmak üzere kronik hastalık popülasyonlarında inflamatuvar belirteçlerde ve yaşam kalitesinde iyileşmelerle ilişkilendirilmiştir (Black & Slavich, 2016). Zihin-beden yaklaşımlarının hepatik steatozu doğrudan geri döndürdüğünün gösterilmediği ve NAFLD yorgunluğundaki rollerinin iyileştirici değil destekleyici olduğu belirtilmelidir.

Üç geçiş satırı

Bu dört çift göz neredeyse hiç aynı kişiye aynı anda bakmamıştır.

Hepatolog uyku mimarinizi sormaz. TCM uygulayıcısı FibroScan istemez. Ayurvedik vaidya HOMA-IR'nizi ölçmez. Zihin-beden terapisti karaciğer biyopsinizi okumaz.

Ve açılmamış kapı, henüz size bakmamış olan kapı olabilir.

Bir bakışta dört sistem

Boyut	Modern Tıp	Geleneksel Çin Tıbbı	Ayurveda	Zihin-Beden / Stres Fizyolojisi
Neye bakarlar	Karaciğer enzimleri, fibroz evresi, metabolik belirteçler, diğer yorgunluk nedenleri	Qi, kan, Karaciğer/Dalak/Böbrek paternleri, dil ve nabız	Prakriti, vikriti, agni, ama, doku metabolizması	Otonomik tonus, HPA ekseni, uyku, stres yükü
Temel soru	Karaciğer hasarlı mı ve yorgunluğa başka bir şey mi neden oluyor?	Qi akıyor mu ve Dalak besini enerjiye dönüştürecek kadar güçlü mü?	Sindirim ve doku metabolizması ama tarafından bozulmuş mu?	Stres yanıtı inflamasyonu ve yorgunluğu tetikliyor mu?
Uyum yönü	Kilo kaybı, metabolik kontrol, eşlik eden durumları tedavi etme	Qi'yi hareket ettir, Dalağı güçlendir, nemi temizle	Agni'yi tutuştur, ama'yı temizle, karaciğeri destekle	Sinir sistemini düzenle, uykuyu iyileştir, stres yükünü azalt
Kanıt düzeyi	Steatoz/fibroz için yüksek; yorgunluk için orta	Düşük ila orta; küçük çalışmalar, geleneksel kullanım	Düşük; küçük çalışmalar, geleneksel kullanım	Stres/inflamasyon için orta; özellikle NAFLD yorgunluğu için düşük
En iyi şu şekilde	Birincil tanısal ve yönetimsel çerçeve	Tamamlayıcı patern temelli destek	Tamamlayıcı yapısal destek	Tamamlayıcı stres ve uyku desteği

Önemli: Bu makale, mevcut tıbbi bakımınızı tamamlamak için tasarlanmıştır, onun yerini almak için değil. Doktorunuzla konuşmadan hiçbir ilacı bırakmayın veya değiştirmeyin. Yağlı karaciğer hastalığınız ve yorgunluğunuz varsa, atılacak en önemli sonraki adım yine de birinci basamak hekiminiz veya hepatologunuzla konuşmaktır.

Sıkça Sorulan Sorular

Karaciğer enzimleri normal olsa bile yağlı karaciğer hastalığı yorgunluğa neden olabilir mi?

Evet, mümkündür. Karaciğer enzimleri hepatosit hasarını ölçer, karaciğer fonksiyonunu veya metabolik yükü değil. Bir karaciğer belirgin steatoz taşıyabilir ve metabolik olarak aktif olabilir — düşük düzeyli inflamasyonu ve insülin direncini tetikleyerek — ALT ve AST referans aralığında kalırken. Bu bağlamda yorgunluk sistemik inflamasyon, metabolik düzensizlik veya uyku apnesi ya da hipotiroidizm gibi eşlik eden durumlarla ilişkili olabilir. Yorgunluk ve yağlı karaciğer hastalığının her ikisinin de metabolik sendrom gibi üçüncü bir sürecin sonuçları olması da mümkündür. Bu yüzden kapsamlı bir değerlendirme önemlidir.

Kendimi bitkin hissettiğimde doktorlar neden karaciğerimin iyi olduğunu söylüyor?

Çünkü karaciğer hasarı açısından, çoğu zaman gerçekten iyidir. Normal enzimler ve hafif bir ultrason bulgusu, karaciğerinizin şu anda yetmezlik riskinde olmadığı anlamına gelir. Ancak "tehlikede değil" demek, "kendinizi nasıl hissettiğinize katkıda bulunmuyor" demek değildir. Tıbbi sistem acil durumları dışlamada mükemmeldir ve kronik yorgunluğu açıklamada zayıftır, çünkü yorgunluk çok faktörlüdür. Doktorunuz sizi önemsemiyor değil; hasarı ölçen, enerjiyi değil, bir çerçeve içinde çalışıyor.

Yağlı karaciğer hastalığım ve yorgunluğum varsa hangi testleri istemeliyim?

Doktorunuzla gündeme getirmeniz gereken makul sorular şunları içerir: GGT ve trombosit içeren tam bir karaciğer paneli, fibrozisi evrelemek için FibroScan veya ELF testi, HbA1c ve açlık insülini, lipid paneli, tiroid fonksiyonu, demir çalışmaları, B12 ve D vitamini, uyku apnesi taraması ve tüm ilaçların ve takviyelerin gözden geçirilmesi. Bunlar normalse, bir uyku uzmanına, endokrinoloğa veya bütünleyici bir pratisyene yönlendirmenin tabloya başka bir açıdan bakmaya yardımcı olup olmayacağını sormaya değer olabilir.

Kilo vermek yorgunluğa yardımcı olabilir mi?

Vücut ağırlığının %7–10'unu kaybetmek, karaciğer yağı ve iltihabında iyileşme ile ilişkilidir ve bazı kişiler bunun sonucunda enerjilerinin arttığını fark eder. Ancak bu ilişki garanti değildir ve steatoz iyileştikten sonra bile yorgunluk devam edebilir. Ayrıca, agresif veya hızlı kilo kaybının bazı kişilerde karaciğer iltihabını kötüleştirebileceğini belirtmek gerekir, bu nedenle genellikle yavaş ve sürdürülebilir değişim tercih edilir. Herhangi bir kilo verme planı doktorunuzla görüşülmelidir.

Yorgunluk, yağlı karaciğerimin kötüleştiğinin bir işareti mi?

Mutlaka değil. Yorgunluk, karaciğer hastalığı ilerlemesinin güvenilir bir göstergesi değildir. Kötüleşen fibrozis genellikle ileri aşamaya gelene kadar sessizdir; bu nedenle karaciğer sağlığını izlemek için semptomlar değil, görüntüleme ve kan belirteçleri kullanılır. Bununla birlikte, yeni ortaya çıkan veya kötüleşen yorgunluk her zaman doktorunuza bildirilmelidir, çünkü anemi, tiroid disfonksiyonu veya uyku apnesi gibi dikkat gerektiren başka bir şeye işaret ediyor olabilir.

Geleneksel Çin Tıbbı veya Ayurveda yağlı karaciğer hastalığımı tedavi edebilir mi?

Hayır. Ne TCM ne de Ayurveda'nın titiz büyük ölçekli çalışmalarda yağlı karaciğer hastalığını tedavi ettiği gösterilmemiştir. Bazı küçük çalışmalar akupunkturun veya belirli bitkisel formüllerin karaciğer enzimlerini veya ultrason derecesini iyileştirebileceğini öne sürmektedir, ancak kanıtlar sınırlıdır ve çalışmalar genellikle yanlılık riski taşımaktadır. Bu yaklaşımlar en iyi şekilde geleneksel tıbbi bakımın yerine değil, ona tamamlayıcı destek olarak kullanılır. Bunları uygularsanız, nitelikli bir uygulayıcı seçin ve tüm ilaçları açıklayın.

Denediğim hiçbir şey yorgunluğuma yardımcı olmazsa ne olur?

Geleneksel değerlendirme, yaşam tarzı değişikliği ve tamamlayıcı yaklaşımları uyguladıysanız ve hâlâ kendinizi bitkin hissediyorsanız, bu sizin başarısızlığınız değildir. Bu, yorgunluğun henüz tanımlanmamış bir nedeni olduğu veya birden fazla küçük nedenin biriktiği anlamına gelebilir. Bu tam olarak, aynı vakaya birkaç farklı bakış açısının bakmasının yararlı olabileceği bir durumdur, çünkü cevap tek bir sistemde değil, sistemler arasındaki bağlantılarda olabilir.

Bundan sonra ne yapmalı

Yorgunluğunuzu ciddiye alarak başlayın — ve "normal karaciğer değerleri"nin konuşmanın sonu olduğunu kabul etmeyi reddederek.

1. Kalıbınızı yazın. Yorgunluğunuzun en kötü olduğu zamanları, neyin onu iyileştirdiğini veya kötüleştirdiğini, nasıl uyuduğunuzu, ne yediğinizi ve yemeklerden sonra nasıl hissettiğinizi takip edin. Bu, herhangi bir uygulayıcının ihtiyaç duyacağı ham maddedir.

2. Doktorunuzdan daha kapsamlı bir tetkik isteyin. Bir sonraki randevunuzda yukarıdaki test listesini getirin. Yorgunluğunuzun standart bir karaciğer paneliyle tespit edilemeyen metabolik, uyku veya inflamatuar faktörlerle ilgili olup olamayacağını özellikle sorun.

3. Spesifik durumunuza birden fazla mercekten bakılmasına izin verin. Standart döngüden geçtiyseniz ve hâlâ yanıtlarınız yoksa, durumunuzu Rebirthealth üzerinde paylaşmayı düşünün; burada modern tıp, Geleneksel Çin Tıbbı, Ayurveda ve zihin-beden/stres fizyolojisi danışmanları durumunuzu bağımsız olarak inceler ve birbirlerinin önerilerini hakem değerlendirmesinden geçirir. Amaç mucizevi bir tedavi değildir. Amaç daha eksiksiz bir tablo — ve daha iyi sorulardır.

Önemli: Bu makale, anlayışınızı genişletmeyi ve daha iyi sorular sormanıza yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Profesyonel tıbbi bakımın yerini almaz. Tedavinizde, ilaçlarınızda veya yaşam tarzınızda herhangi bir değişiklik yapmadan önce her zaman doktorunuza veya yetkin bir sağlık uzmanına danışın.

Kaynaklar

1. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease—meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016;64(1):73-84.

2. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L, et al. Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology. 2015;149(2):367-378.

3. Zhang L, Wang G, Hou W, Li P, Dang A, Chen J. Acupuncture for nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2020;2020:8833289.

4. Kumar A, Singh V, Singh J, et al. Ayurvedic formulation in nonalcoholic fatty liver disease: a randomized controlled trial. Journal of Clinical and Experimental Hepatology. 2018;8(1):S1-S2.

5. Black DS, Slavich GM. Mindfulness meditation and the immune system: a systematic review of randomized controlled trials. Annals of the New York Academy of Sciences. 2016;1373(1):13-24.