Hva er Crohns sykdom og hvordan kan den håndteres? En integrert guide med fire systemer

Raskt svar: Crohns sykdom er en kronisk, tilbakevendende inflammatorisk tarmsykdom (IBD) som kan påvirke hvilken som helst del av mage-tarmkanalen fra munn til anus, vanligst terminale ileum og tykktarmen. Den kjennetegnes av transmural betennelse, sår, strikturer og fistler. Typiske symptomer inkluderer...

TL;DR

Crohns sykdom er en kronisk, tilbakevendende inflammatorisk tarmsykdom (IBD) som kan påvirke hvilken som helst del av mage-tarmkanalen fra munn til anus, vanligst terminale ileum og tykktarmen. Den kjennetegnes av transmural betennelse, sår, strikturer og fistler. Typiske symptomer inkluderer magesmerter, diaré, vekttap, blodig avføring og tretthet. Moderne medisin ser på Crohns sykdom som et resultat av genetisk sårbarhet, ubalanse i tarmfloraen, dysregulering av immunsystemet og miljømessige utløsere. Behandlingen fokuserer på medikamenter for å indusere og opprettholde remisjon, med kirurgi forbeholdt komplikasjoner. Tradisjonell kinesisk medisin (TCM) klassifiserer tilstanden under tilstander som «dysenteri» og «diaré», med vekt på svekkelse av milt og mage, opphopning av fuktighet og varme, og emosjonell ubalanse. Ayurveda fokuserer på svekket fordøyelsesild (Agni), giftstoffopphopning (Ama) og dosha-ubalanse. Tilnærminger som vektlegger kropp og sinn fokuserer på tarm-hjerne-aksen, kronisk stress og balanse i det autonome nervesystemet. Hvert system tilbyr verdifulle verktøy, og en integrert tilnærming hjelper ofte pasienter med å redusere oppblussinger og forbedre livskvaliteten.

Definisjon

Crohns sykdom er en kronisk inflammatorisk tarmsykdom som, sammen med ulcerøs kolitt, tilhører IBD-gruppen. I motsetning til ulcerøs kolitt, som er begrenset til tykktarmen og endetarmen, kan Crohns sykdom involvere ethvert segment av fordøyelseskanalen. Betennelsen er typisk flekkvis og segmental snarere enn kontinuerlig, og den trenger ofte gjennom hele tykkelsen av tarmveggen (transmural). Denne transmurale betennelsen forklarer hvorfor Crohns sykdom ofte fører til komplikasjoner som strikturer, fistler, abscesser og perianal sykdom.

Vanlige kliniske manifestasjoner inkluderer:

Abdominalsmerter, spesielt i nedre høyre kvadrant eller rundt navlen
Kronisk eller intermitterende diaré, noen ganger med blod eller slim
Ufrivillig vekttap og underernæring
Tretthet, feber og anemi
Perianal sykdom som fissurer, fistler og abscesser
Ekstraintestinale manifestasjoner inkludert artritt, hudutslett, munnsår og hepatobiliære lidelser

Diagnosen baseres på en kombinasjon av klinisk historie, laboratorietester (C-reaktivt protein, senkning, fekalt kalprotektin), endoskopi (koloskopi, kapselendoskopi), tverrsnittsavbildning (CT- eller MR-enterografi) og histopatologiske funn.

Epidemiologi

Forekomsten og prevalensen av inflammatorisk tarmsykdom har økt globalt i flere tiår. En banebrytende Lancet-analyse publisert i 2020 beskrev IBD som et globalt helseproblem, med høyest prevalens i Nord-Amerika og Europa, og raskest vekst i nyindustrialiserte land som Kina, India og sørøstasiatiske nasjoner. Estimater fra Global Burden of Disease fra 2017 antydet at mer enn 6,8 millioner mennesker levde med IBD på verdensbasis.

I Kina ble Crohns sykdom historisk sett ansett som sjelden, men forekomsten har økt betydelig i løpet av de siste to tiårene. Nasjonale urbane studier rapporterte en insidens på omtrent 0,7 til 1,2 tilfeller per 100 000 personår mellom 2012 og 2016, en markant økning sammenlignet med tidligere tiår. Sykdommen debuterer oftest mellom 15 og 35 år, selv om pediatriske og eldre-debuterende tilfeller også øker. Risikofaktorer inkluderer røyking, familiehistorie og visse genetiske bakgrunner.

Konvensjonelt Medisinsk Perspektiv

Patogenese

Moderne medisin forstår Crohns sykdom som en multifaktoriell tilstand som oppstår fra samspillet mellom genetisk predisposisjon, miljømessige eksponeringer, intestinal dysbiose og unormale immunresponser. Genomvide assosiasjonsstudier har identifisert tallrike mottakelighetsloki, inkludert NOD2/CARD15, ATG16L1 og IL23R, hvorav mange er involvert i medfødt immunitet, autofagi og mikrobiell gjenkjenning. Intestinal dysbiose ved Crohns sykdom er preget av redusert mikrobiell diversitet, reduserte Firmicutes, økte Enterobacteriaceae og tap av kortkjedede fettsyreproduserende bakterier. Immunologisk er Crohns sykdom assosiert med overdrevne Th1- og Th17-responser, IL-23-drevet inflammasjon og forhøyede proinflammatoriske cytokiner.

Diagnose og vurdering

Diagnostisk utredning inkluderer vanligvis detaljert sykehistorie, fysisk undersøkelse, laboratoriemålinger av inflammasjonsmarkører, fekalt kalprotektin, endoskopiske biopsier og bildediagnostikk. Den moderne «treat-to-target»-strategien legger vekt på å oppnå mukosal tilheling og transmural tilheling, snarere enn kun å kontrollere symptomer. CALM-studien viste at biomarkørstyrte behandlingsjusteringer basert på C-reaktivt protein, fekalt kalprotektin og endoskopi betydelig forbedret utfallene.

Medikamenter

Behandlingen er delt inn i to faser: induksjon av remisjon og vedlikehold av remisjon. De viktigste medikamentklassene inkluderer:

Aminosalicylater som mesalazin kan hjelpe ved mild til moderat kolonsykdom, men er generelt ineffektive ved utbredt eller moderat til alvorlig Crohns sykdom.
Kortikosteroider som prednisolon og budesonid brukes for rask induksjon av remisjon, men bør ikke brukes langvarig.
Immunmodulatorer inkludert azatioprin, 6-merkaptopurin og metotreksat brukes til vedlikehold og for steroidebesparende effekt.
Biologiske legemidler som anti-TNF-alfa-behandlinger (infliximab, adalimumab), anti-IL-12/23-midler (ustekinumab) og tarmselektiv anti-integrinbehandling (vedolizumab) er hjørnesteiner i behandlingen av moderat til alvorlig sykdom. Nyere IL-23-hemmere som risankizumab og mirikizumab, samt små molekyler som upadacitinib, har vist sterk effekt.
Antibiotika brukes ved komplikasjoner som abscesser, fistler og bakteriell overvekst.

Ernæringsterapi

Ernæringsstøtte er en integrert del av behandlingen av Crohns sykdom. Eksklusiv enteral ernæring (EEN) har hos barn vist seg å indusere remisjon like effektivt som kortikosteroider, samtidig som den forbedrer ernæringsstatus og mukosal tilheling. Voksne kan ha nytte av individuelle tilnærminger som lav-residue-, lav-FODMAP- eller eliminasjonsdietter under profesjonell veiledning.

Kirurgi

Siden sykdommen penetrerer tarmveggen, vil mer enn halvparten av alle pasienter med Crohns sykdom trenge minst ett kirurgisk inngrep i løpet av livet. Vanlige operasjoner inkluderer strikturplastikk, tarmreseksjon og fistelhåndtering. Postoperativ residiv er vanlig, så vedlikeholdsbehandling anbefales ofte. Infliximab etter ileokolisk reseksjon har vist seg å redusere endoskopisk residiv.

Tradisjonell medisin-perspektiv

Tradisjonell kinesisk medisin

Selv om TKM ikke har en sykdomsbetegnelse som direkte tilsvarer Crohns sykdom, tilsvarer symptomene klassiske kategorier som «xie xie» (diaré), «li ji» (dysenterilignende sykdom), «chang pi» (tarmobstruksjonslignende lidelse) og magesmerter. Den underliggende patogenesen tilskrives generelt milt-mage-svakhet, fukt-varme-akkumulering, qi-stagnasjon og blodstase, samt blandede kulde-varme-mønstre. Over tid kan sykdommen involvere leveren og nyrene.

Vanlige TKM-mønsterdifferensieringer inkluderer:

Milt-mage fukt-varme-mønster: Magesmerter, diaré med puss og blod, brennende følelse i endetarmen, rød tunge med gul, klebrig belegg. Behandling renser varme, drenerer fuktighet og regulerer qi og blod.
Leverstagnasjon med miltsvikt-mønster: Diaré utløst av emosjonelt stress, magesmerter som lindres etter avføring, oppblåsthet i bryst og ribben. Behandling beroliger leveren og styrker milten.
Milt-nyre yang-svikt-mønster: Langvarig sykdom, morgen-diarré, kuldeintoleranse, svake og ømme korsrygg og knær. Behandling varmer og styrker nyrene og milten, og snerper sammen tarmen.
Blodstase-mønster: Faste, stikkende magesmerter, kronisk forløp, lilla tunge eller petekkier. Behandling aktiverer blodsirkulasjonen, oppløser stase og åpner kollateralene.

Behandlingsmetoder inkluderer urtedekokter, patentmedisiner, akupunktur, moksibuston og akupunkturpunkt-applikasjon. Flere randomiserte kontrollerte studier har antydet at akupunktur kan redusere Crohns sykdomsaktivitetsindeks (CDAI)-skårer og C-reaktivt protein-nivåer, samtidig som det bedrer magesmerter og diaré.

Ayurvedisk perspektiv

Ayurveda betrakter fordøyelseshelse som sentralt for generell velvære. Læren sier at svekket fordøyelsesild, eller Agni, fører til ufullstendig fordøyelse og dannelse av Ama, et giftig, dårlig fordøyd stoff. Ama kommer inn i blodomløpet og setter seg i sårbare vev, og utløser kronisk betennelse. Crohns sykdom i ayurvediske termer forbindes ofte med forverret Pitta (ild), forstyrret Vata (luft), og noen ganger Kapha (jord-vann)-ubalanse.

Aggravert Pitta viser seg som betennelse, brennende følelse, diaré og blødning. Behandlingen innebærer avkjølende, bitre urter og et Pitta-balanserende kosthold.
Forstyrret Vata gir magesmerter, oppblåsthet, vekslende forstoppelse og diaré, samt vekttap. Behandlingen bruker varme, fuktige og jordende matvarer og livsstilsrutiner.
Ama-opphopning håndteres gjennom lett faste, fordøyelsesfremmende urter som ingefær, spisskummen og gurkemeie, samt overvåkede avgiftningsterapier kjent som Panchakarma.

Vanlig brukte ayurvediske urter inkluderer gurkemeie (Haridra), amla (Amalaki), haritaki (Haritaki), ashwagandha og brahmi. Kostholdsanbefalinger legger vanligvis vekt på varme, kokte og lettfordøyelige matvarer, ghee i moderate mengder, og unngåelse av kalde, rå, krydrede og bearbeidede produkter.

Folkelig Arv

I mange kulturer har kronisk tarmbetennelse historisk blitt knyttet til «uren mat», «kulde som trenger inn i magen» eller «emosjonell stagnasjon». Selv om disse tradisjonelle forklaringene ikke er validert gjennom moderne randomiserte studier, resonerer noen folkelige praksiser med dagens ernærings- og livsstilsforskning.

Benbuljong og kollagen: Tradisjonelt antatt å «reparere tarmen». Moderne ernæringsvitenskap anerkjenner innholdet av glysin, glutamin og mineraler som støtter reparasjon av tarmslimhinnen.
Fermenterte matvarer: Yoghurt, kefir, surkål, miso og kombucha har lenge blitt brukt for å «nære magen». Probiotikainnholdet kan støtte mikrobielt mangfold.
Gullmelk/gurkemeiemelk: Et sørasiatisk husråd brukt mot betennelse og for søvnstøtte. Kurkumin har dokumenterte antiinflammatoriske og antioksidative egenskaper.
Peppermynte- og kamille-te: Brukt for å lindre oppblåsthet, tarmkramper og angstrelatert fordøyelsesbesvær.
Lavrest- og myke dietter: Under oppbluss inkluderer tradisjonelle råd ofte risgrøt, dampede egg og godt kokte grønnsaker for å redusere tarmirritasjon.

Folkeremedier bør ikke erstatte standard medisinsk behandling, spesielt ved aktiv sykdom eller når komplikasjoner er til stede.

Sinn-Kropp-tilnærminger

Sinn-kropp-tilnærminger ser på kroppen som et integrert system av nervesystemtilstander, meridianer, stressresponsnettverk og det emosjonelle nervesystemet. I sammenheng med Crohns sykdom fokuserer disse perspektivene på tarm-hjerne-aksen, balansen i det autonome nervesystemet og frigjøring av emosjonelt traume.

Reiki og terapeutisk berøring: Energibaserte avspenningsteknikker kan aktivere det parasympatiske nervesystemet, redusere stressresponser og hjelpe enkelte pasienter med mindre magesmerter og angst.
Qigong og Tai Chi: Langsomme bevegelser, pustekontroll og fokusert intensjon kan forbedre sirkulasjonen av milt-mage-qi og støtte immunregulering.
Teori om stressresponsveier: Den tredje stressresponsveien, Manipura (solar plexus), er assosiert med fordøyelse, personlig vilje og emosjonelle grenser. Ubalanse kan være knyttet til langvarig emosjonell undertrykkelse, kontrollproblemer eller svekket selvverd.
Meditasjon og mindfulness: Kroppsbaserte mindfulness-praksiser som mindfulness-basert stressreduksjon (MBSR) kan senke proinflammatoriske markører og forbedre livskvalitet, angst og depresjon hos IBD-pasienter.
Lydhealing og sangskåler: Vibrasjonsfrekvenser kan bidra til å løsne abdominal spenning og fremme parasympatisk dominans.

Sinn-kropp-tilnærminger bør ikke betraktes som et kurativt alternativ til medisinsk behandling, men snarere som et støttende verktøy for stressreduksjon, søvnforbedring og generell velvære innenfor helhetlig omsorg.

Sammenligningstabell over fire systemer

|-----------|----------------------|------------------------------|----------|----------------|

| Kjerneetiologi | Genetikk + immunitet + mikrobiom + miljø | Mil-mage-svakhet, fukt-varme, blodstase, emosjonell ubalanse | Svak Agni, Ama-akkumulering, dosha-ubalanse | Energiblokkering, emosjonelt traume, autonom ubalanse |

| Symptomrammeverk | Transmural betennelse, strikturer, fistler | Magesmerter, diaré, blodig puss, svekkelse | Forstyrret fordøyelsesild, underernæring, kronisk diaré | Solar plexus-ubalanse, kronisk stress, sinn-kropp-frakobling |

| Diagnostiske metoder | Endoskopi, bildediagnostikk, laboratorietester, patologi | Inspeksjon, lytting, utspørring, puls- og tunge-diagnostikk | Prakriti/Vikriti-vurdering, tunge- og puls-diagnostikk | Stressresponsvei/aura-vurdering, somatisk bevissthet, emosjonell historie |

| Behandlingskjerne | Antiinflammatoriske midler, immunmodulatorer, biologiske legemidler, kirurgi | Urtebehandling, akupunktur, moksibuston, kostholdsregulering | Urter, Panchakarma, kosthold, yoga | Energiterapi, meditasjon, pusteteknikker, mindfulness |

| Styrker | Sterk akuttkontroll, solid evidens, håndtering av komplikasjoner | Helhetlig regulering, konstitusjonsforbedring, redusert tilbakefall | Individualisert konstitusjonsbasert omsorg, detox og foryngelse | Stressreduksjon, søvnstøtte, emosjonell støtte |

| Begrensninger | Begrenset effekt hos enkelte pasienter, bivirkninger, høye kostnader | Varierende evidensgrunnlag, krever dyktig mønsterdifferensiering | Begrenset standardisering, krever erfarne utøvere | Begrensede objektive måleparametere, ikke en erstatning for medisinsk behandling |

| Beste anvendelse | Alle sykdomsstadier, spesielt moderat til alvorlig aktiv sykdom | Remisjonsvedlikehold, mild til moderat tilleggsbehandling | Remisjonsvedlikehold, konstitusjonell støtte | Remisjonsfase, høy psykologisk stress |

For pasienter som ønsker å utforske alle fire perspektivene, er den praktiske utfordringen ofte å finne pålitelige utøvere innen konvensjonell medisin, TCM, Ayurveda og sinn-kropp-tilnærminger på ett sted. Rebirthealth adresserer dette behovet ved å la pasienter sende inn en sak og motta flerdimensjonale innspill fra fagpersoner på tvers av disse ulike helbredelsessystemene, noe som bidrar til å redusere blindsoner som kan oppstå ved å stole på et enkelt perspektiv.

FAQ

1. Hva er forskjellen mellom Crohns sykdom og ulcerøs kolitt?

Crohns sykdom kan påvirke hvilken som helst del av fordøyelseskanalen, har et flekkvis og transmuralt mønster, og kan forårsake fistler og strikturer. Ulcerøs kolitt er begrenset til tykktarmen og endetarmen, innebærer kontinuerlig betennelse i slimhinnelaget, og forårsaker først og fremst blodig diaré.

2. Er Crohns sykdom arvelig?

Det finnes en genetisk komponent. Førstegradsslektninger av pasienter har omtrent 8 til 15 ganger høyere risiko enn befolkningen generelt. Imidlertid utvikler ikke alle med mottakelighetsgener sykdommen; miljø- og livsstilsfaktorer spiller også store roller.

3. Kan Crohns sykdom kureres?

Det finnes for tiden ingen kur, men de fleste pasienter kan oppnå og opprettholde remisjon med riktig behandling og leve normale, produktive liv. Noen pasienter kan kreve gjentatte operasjoner.

4. Påvirker kosthold sykdommen?

Ja, betydelig. Visse matvarer kan utløse eller forverre symptomer, inkludert mat med høyt fiberinnhold, høy fettprosent, meieriprodukter og høy-FODMAP-mat. Individuell kostholdsplanlegging er viktig, men overdrevent restriktive langtidsdietter bør unngås for å forhindre underernæring.

5. Påvirker røyking Crohns sykdom?

Ja. Røyking er en veletablert risikofaktor og tilbakefallsutløser for Crohns sykdom. Røykeslutt er en av de mest effektive livsstilsintervensjonene for å forbedre prognosen.

6. Må biologiske legemidler tas livet ut?

Ikke nødvendigvis. De fleste retningslinjer anbefaler å fortsette vedlikeholdsbehandling etter stabil remisjon for å redusere risikoen for tilbakefall. Om behandlingen skal avsluttes, bør avgjøres av en lege basert på endoskopisk tilheling, sykdomsforløp og individuelle risikofaktorer.

7. Kan tradisjonell kinesisk medisin kurere Crohns sykdom?

TKM kan ikke erstatte moderne medisinsk behandling, men den kan bidra til å lindre symptomer, redusere hyppigheten av tilbakefall, bedre konstitusjonen og øke livskvaliteten når den gis av kvalifiserte utøvere basert på mønsterdifferensiering.

8. Er ayurvediske urter trygge?

Noen urter som gurkemeie og amla er generelt trygge, men ayurvediske sammensatte formuleringer kan være komplekse og kan interagere med konvensjonelle medisiner. Bruk bør overvåkes av en erfaren ayurvedisk utøver i samarbeid med behandlende lege.

9. Er kropp–sinn-tilnærminger bare pseudovitenskap?

Den vitenskapelige dokumentasjonen for kropp–sinn-tilnærminger er fortsatt begrenset, men komponenter som avspenning, meditasjon og mindfulness har forskningsstøtte for å bedre stress, angst og inflammatoriske markører. Det bør brukes som et supplement, ikke en erstatning for medisinsk behandling.

10. Kan medisiner seponeres under graviditet?

De fleste IBD-spesialister anbefaler å fortsette med sykdomskontrollerende medisiner før unnfangelse og under graviditet, spesielt biologiske legemidler, fordi aktiv sykdom utgjør større risiko for fosteret enn kontrollert medisinbruk. Metotreksat er kontraindisert under graviditet og bør seponeres før unnfangelse.

11. Når bør jeg oppsøke akuttmedisinsk hjelp?

Oppsøk akutt medisinsk hjelp ved alvorlige magesmerter med oppblåsthet, vedvarende høy feber, massive rektale blødninger, alvorlig dehydrering, manglende evne til å holde på mat på grunn av oppkast, eller akutt perianal abscess eller fistelinfeksjon.

12. Hvordan kan jeg redusere risikoen for tilbakefall?

Å følge foreskrevet medisinering, møte til regelmessige oppfølginger, slutte å røyke, spise et hensiktsmessig kosthold, håndtere stress, få tilstrekkelig søvn, mosjonere moderat og holde vaksinasjoner oppdatert (unngå levende vaksiner ved immunsuppresjon) bidrar alle til å redusere risikoen for tilbakefall.

Neste steg

Hvis du eller en du er glad i nylig har fått diagnosen Crohns sykdom, bør du vurdere følgende steg:

1. Oppsøk en gastroenterolog eller IBD-spesialist raskt for en omfattende vurdering og individuell behandlingsplan.

2. Før en symptomdagbok med registrering av avføring, magesmerter, kosthold og følelsesmessige tilstander for å lette oppfølgingssamtaler.

3. Samarbeid med en klinisk ernæringsfysiolog for å utvikle en personlig ernæringsplan og forebygge underernæring.

4. Slutt å røyke og håndter stress, da begge er viktige modifiserbare risikofaktorer for tilbakefall.

5. Vurder integrerende støtte fra TKM, ayurveda eller kropp–sinn-utøvere som supplement til konvensjonell behandling, basert på din individuelle situasjon.

6. Bruk Rebirthealth for innsikt fra flere systemer: Hvis du ønsker å høre profesjonelle perspektiver fra konvensjonell medisin, TKM, ayurveda og kropp–sinn-tilnærminger på én gang, kan du legge ut din sak på Rebirthealth. Eksperter fra flere systemer vil hjelpe deg med å strukturere årsaker, behandlingsretninger og livsstilsanbefalinger som er mest relevante for din situasjon.

Referanser

1. Kaplan GG. Global burden of inflammatory bowel disease. Lancet. 2020;395(10225):P55-P55. PMID: 31648974.

2. Cushing K, Higgins PDR. Management of Crohn Disease: A Review. JAMA. 2021;325(1):69-80. PMID: 33399844.

3. Wan J, Zhou J, Wang Z, et al. Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment of inflammatory bowel disease: Insights from the past two years. Chin Med J (Engl). 2025;138(7):763-776. PMID: 39994836.

4. Lin SC, Cheifetz AS. The Use of Complementary and Alternative Medicine in Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018;14(8):463-473. PMID: 30166957.

5. Mohseni S, Tavakoli A, Ghazipoor H, et al. Curcumin for IBD: a systematic review and meta-analysis of placebo-controlled RCTs. Front Nutr. 2025;12. PMID: 40196017.

6. Narula N, Dhillon A, Zhang D, et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4(4):CD000542. PMID: 30666565.

7. Wu HG, Liu HR, Tan LY, et al. Electroacupuncture and moxibustion promote neutrophil apoptosis and improve ulcerative colitis in rats. Dig Dis Sci. 2007;52(2):379-384. PMID: 17205252.

8. Joos S, Wildau N, Kohnen R, et al. Acupuncture and moxibustion in the treatment of active Crohn's disease: a randomized controlled study. Digestion. 2004;69(3):131-139. PMID: 15114043.

9. Bähler C, Schoepfer AM, Vavricka SR, Brüngger B, Reich O. Chronic comorbidities associated with inflammatory bowel disease: prevalence and impact on healthcare costs in Switzerland. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017;29(8):916-925. PMID: 28570486.

10. Bernstein CN, Eliakim A, Fedail S, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Inflammatory bowel disease: update 2015. J Clin Gastroenterol. 2016;50(10):803-818. PMID: 27749661.

11. Gubatan J, Levine AR, Strople JA, et al. Vitamin D and Inflammatory Bowel Disease: The Role of Vitamin D in Disease Pathogenesis and Management. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(12):E28. PMID: 26323879.

12. Zallot C, Quilliot D, Chevaux JB, et al. Dietary beliefs and behavior among inflammatory bowel disease patients. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(1):66-72. PMID: 22508482.