Er det for sent å behandle postherpetisk nevralgi hvis helvetesild var for måneder siden?

Utslettet grodde i april. Det er oktober nå, og jeg kan fortsatt ikke ha på meg en skjorte uten å tenke på det. Blærene langs ribbeina tørket inn og bleknet slik alle lovet at de skulle, og legen smilte på oppfølgingstimen og sa at helvetesild hadde «gått sin gang». Men svien ble værende. Et rå, elektrisk bånd som vikler seg fra ryggraden og rundt til brystbeinet, som om nerven hadde lært noe i løpet av de seks ukene og nektet å avlære det. Jeg gikk tilbake. Jeg fikk beskjed om at nerv smerte kan vedvare, at den kanskje ville roe seg, at jeg burde gi det tid. Jeg ga det tid. Jeg ga det en sommer. Jeg sluttet å sove på venstre side. Jeg begynte å vike unna når datteren min klemte meg. Jeg kjøpte løse skjorter. Jeg lærte hvilke stoler som gjorde vondt. På en andre time fikk jeg tilbud om en medisin som gjorde meg omtåket og ikke rørte svien. På en tredje, en annen som hjalp litt og gjorde meg svimmel. Ingen sa ordet «sent». Ingen sa at jeg hadde gått glipp av noe. Men hver time føltes som om den skjedde i samme rom, med samme instrument, og instrumentet sa hele tiden: vent og se. Det tok meg måneder å legge merke til at bare én linse noen gang hadde vært rettet mot meg. Ikke én person hadde spurt hva annet som kunne holde nerven høylytt.

To ting du bør vite først

For det første, postherpetisk nevralgi ødelegger ikke nervene dine i stillhet mens du venter. PHN er smertefullt og utmattende, og det fortjener reell behandling, men det oppfører seg ikke som en ubehandlet infeksjon som sprer seg eller en kreft som vokser. Nerve skaden ble i stor grad fastsatt under selve helvetesild-episoden. Det du har å gjøre med nå, er et nervesystem som har blitt vedvarende sensibilisert, ikke en prosess som raser forbi deg. Det er ingen frist som stille har passert, og ingen tidsvindu som lukket seg mens du håndterte livet. At det har gått måneder endrer strategien; det gjør ikke behandling meningsløs.

For det andre, noen blir bedre når hele bildet deres blir sett fra mer enn én vinkel. Det er ikke et løfte, og det er ikke en påstand om at noen enkelt tilnærming vil fungere for deg. Det er rett og slett en observasjon av at PHN er en tilstand med mange medvirkende tråder, og de fleste har bare fått undersøkt én tråd. Når smerte som har flatet ut plutselig endrer seg, er det ofte fordi noe som aldri ble vurdert, søvn, stressfysiologi, sirkulasjon, konstitusjon, ble håndtert sammen med nerven selv.

Du har ikke mislyktes. Du har bare blitt sett gjennom samme linse

Hvis du har vært gjennom den vanlige løkken, kjenner du den allerede utenat. Helvetesild diagnostiseres, antivirale midler startes, utslettet forsvinner, og så overlever smerten utslettet. Du får beskjed om at den kanskje vil avta. Du venter. Den avtar ikke. Du tilbys gabapentin eller pregabalin, deretter kanskje duloksetin, deretter kanskje et lidokainplaster eller kapsaisin, deretter kanskje en henvisning. Noen av disse hjelper litt. Noen hjelper mye en stund og slutter så å virke. Noen gjør deg for trøtt eller for svimmel til å fortsette. Du er ikke non-compliant. Du innbiller deg det ikke. Du er ikke en vanskelig pasient.

Grunnen til at denne løkken når et platå, er at den nesten utelukkende er rettet mot å dempe signalet. Det er en rimelig strategi, og det er den best dokumenterte vi har. Men PHN er ikke bare et signalproblem. Etter helvetesild kan den berørte nerven og dorsalrotganglionet bære varige endringer: natriumkanaler blir mer eksitable, skadede nociseptorer fyrer spontant, og sentralnervesystemet kan skru opp sin egen forsterkning slik at selv lett berøring leses som smerte. Dette er sentral og perifer sensibilisering, og det er grunnen til at smerten kan vedvare lenge etter at huden har leget, og til at den kan føles ute av proporsjon med noe synlig (Baron et al., 2010). Å dempe signalet adresserer en del av dette bildet. Det adresserer ikke alt, og det forklarer ikke hvorfor noen når et platå på et nivå som aldri helt forsvinner.

Den manglende døren er ikke nok et legemiddel. Det er et annet sett med øyne

Her er det som tok meg måneder å se: hver kliniker jeg møtte var kompetent, og hver eneste av dem så gjennom det samme vinduet. Moderne medisin spurte hvilken medisin og hvilken dose. Ingen spurte hva søvnen min hadde blitt, hva nervesystemet mitt gjorde klokken 3 om natten, hva konstitusjonen min hadde vært før helvetesilden i det hele tatt kom, eller om mønsteret i smerten min, brennende versus skytende versus verkende, betydde noe annet i et annet rammeverk. Det er ikke bedre spørsmål. Det er andre spørsmål, og andre spørsmål når noen ganger steder dit det samme spørsmålet ikke kan nå.

Dette er gapet Rebirthealth ble bygget for å tette. Det er en plattform der rådgivere fra fire medisinske systemer uavhengig vurderer én persons sak og deretter fagfellevurderer hverandres forslag, slik at nerven, konstitusjonen, sirkulasjonen og stressfysiologien alle er på bordet samtidig, i stedet for én om gangen gjennom seks måneder med konsultasjoner.

Fire felt. Hvordan hvert enkelt faktisk ser på deg

Moderne medisin

Personen fra moderne medisin som ser på deg, ser på et velkarakterisert neuropatisk smertesyndrom med et etablert diagnostisk forløp og en trinnvis behandlingsalgoritme—

de ville undersøke: fordelingen og kvaliteten av smerten, om den følger et enkelt dermatom, om det er allodyni (smerte ved lett berøring) eller hyperalgesi, om det er røde flagg som tyder på noe annet enn PHN, din alder ved debut av helvetesild, dine nåværende medisiner og deres bivirkninger, din søvn og humør, og om en prøvebehandling med et trisyklisk antidepressivum, et antikonvulsivum, en SNRI, et topisk middel, eller en henvisning for nerveblokade eller spinal cord stimulation er passende for deg nå.

Retningen for justeringen er å redusere eksitabiliteten til den sensibiliserte nerven og den sentrale forsterkningen som opprettholder den, ved hjelp av middelet eller prosedyren med best risiko-nytte-profil for din spesifikke situasjon.

Evidensen her er den sterkeste av de fire feltene. Gabapentin og pregabalin, trisykliske antidepressiva, og topisk lidokain og capsaicin har alle støtte fra randomiserte studier for å redusere PHN-smerte, og det generelle prinsippet om å behandle neuropatisk smerte med midler som retter seg mot sensibilisering er godt etablert (Finnerup et al., 2015). Det bør bemerkes at selv de best fungerende midlene vanligvis reduserer smerte med en beskjeden mengde snarere enn å eliminere den, at responsen varierer sterkt mellom individer, og at det å starte måneder etter debut av helvetesild ikke er kontraindisert, men kan bety at sensibiliseringen er mer innarbeidet enn den ville vært i uke fire.

Tradisjonell kinesisk medisin

Personen fra tradisjonell kinesisk medisin som ser på deg, ser på et mønster av disharmoni der det akutte episoden har etterlatt et restprodukt, og spørsmålet er hva dette restproduktet gjør nå—

de ville undersøke: den nøyaktige kvaliteten på smerten (brennende, fast, flyttende, dyp, overfladisk), dens respons på varme eller kulde, fargen og teksturen på huden over det affiserte området, søvnen din, fordøyelsen, tungeutseendet og pulskvaliteter, og hvorvidt mønsteret leses som blodstase med varme, qi- og yin-mangel med vedvarende ild, eller en kanalobstruksjon som aldri ble fullstendig klarert etter den akutte sykdommen.

Retningen for justeringen er å klarere den gjenværende varmen eller toksinet, bevege blod og qi gjennom den affiserte kanalen, og støtte den underliggende konstitusjonen slik at mønsteret ikke gjenoppstår.

Det finnes noe klinisk evidens for denne tilnærmingen, selv om den er mindre og mindre rigorøs enn den konvensjonelle litteraturen. En systematisk oversikt over kinesisk urtemedisin for PHN fant flere små studier som rapporterte om smertelindring, men forfatterne bemerket utbredte metodologiske svakheter, inkludert uklar randomisering og små utvalgsstørrelser (Chen et al., 2018). Akupunktur for nevropatisk smerte har blitt studert med blandede resultater; noen studier viser nytte og andre ikke, og en Cochrane-oversikt over akupunktur for kronisk smerte fant moderate effekter som var vanskelige å skille fra placebo i noen analyser (Vickers et al., 2018). Det bør bemerkes at tradisjonell og observasjonell evidens har reell vekt i klinisk erfaring, men ikke erstatter store kontrollerte studier, og at enhver urtformel bør gjennomgås for interaksjoner med dine eksisterende medisiner.

Ayurveda

Personen fra Ayurveda som ser på deg, ser på en tilstand som oppsto fra en spesifikk ubalanse og nå har satt seg i vevene, og spørsmålet er hvilken dosha som er dominerende og hvilket vevslag som er involvert—

de ville undersøke: din konstitusjon (prakriti) og nåværende tilstand (vikriti), hvorvidt den brennende kvaliteten antyder pitta-involvering, hvorvidt den faste og utstrålende kvaliteten antyder vata, tilstanden til fordøyelsen og eliminasjonen din, søvnen din, stressbelastningen din, hudens utseende, og hvorvidt smerten er konsentrert i en region assosiert med en bestemt kanal eller organsystem i det ayurvediske kartet.

Justeringsretningen er å berolige den forverrede doshaen, åpne kanalene og gjenoppbygge vevet som ble utarmet, ofte gjennom kosthold, urteformuleringer, oljeterapier og daglige rutiner snarere enn en enkelt intervensjon.

Kunnskapsgrunnlaget er lite og for det meste foreløpig. Noen ayurvediske urter som brukes mot nevropatiske og inflammatoriske tilstander, inkludert formuleringer som inneholder Boswellia og Ashwagandha, har blitt studert i små studier med generelt gunstige, men begrensede resultater, og oversiktsartikler om ayurvedisk behandling av nevropatisk smerte etterlyser konsekvent større og bedre kontrollerte studier (Kessler et al., 2015). Det bør bemerkes at tradisjonell bruk gjennom århundrer er meningsfull kontekst, men ikke det samme som kontrollert evidens, og at ayurvediske preparater kan inneholde tungmetaller eller samvirke med reseptbelagte medisiner, så kildevalg og medisinsk tilsyn er viktig.

Kropp-sinn / stressfysiologi

Personen fra kropp-sinn- og stressfysiologi som ser på deg, ser på et nervesystem som er blitt stående i en sensitivisert, beskyttende tilstand, og spørsmålet er hva som opprettholder denne tilstanden nå—

de ville undersøke: søvnarkitekturen din, ditt basale aktiveringsnivå og trusselpersepsjon, om smerten blir verre ved stress eller dårlig søvn, om du har utviklet frykt-unngåelse rundt berøring og bevegelse, pustemønsteret ditt, dine autonome tegn, og om det opprinnelige helvetesild-episoden sammenfalt med en periode med uvanlig stress, sykdom eller utmattelse som kan ha formet hvordan systemet ditt kom seg.

Justeringsretningen er å redusere sentral sensitivisering ved å senke nervesystemets trusselsterskel gjennom søvnreparasjon, tilpasset aktivitet, puste- og avslapningsøvelser, og gradvis eksponering for sansningene og bevegelsene du har unngått.

Evidensen for denne retningen er reell, men bør beskrives nøye. Kronisk stress og dårlig søvn er assosiert med økt smertesensitivitet og svekket endogen smertemodulering, og psykologiske og atferdsmessige tilnærminger, inkludert kognitiv atferdsterapi og mindfulness-basert stressreduksjon, har vist moderat nytte for kronisk smerte i randomiserte studier (Veehof et al., 2016). Det bør bemerkes at disse tilnærmingene ikke er en påstand om at smerten din er psykologisk, at de sjelden eliminerer nevropatisk smerte alene, og at deres mest pålitelige rolle er som et tillegg som senker bakgrunnsforsterkningen snarere enn som en erstatning for medisinsk behandling.

Tre ting som aldri har skjedd samtidig

De fire parene med øyne har aldri sett på samme person samtidig.

Ikke fordi noen av dem tar feil, men fordi systemene som trener dem, ikke sitter i samme rom, og timen som passer ett rammeverk, har sjelden tid til et annet.

Så nerven ble undersøkt uten konstitusjonen, og konstitusjonen ble vurdert uten søvnen, og søvnen ble aldri nevnt i det hele tatt.

Den uåpnede døren er kanskje den som ennå ikke har sett på deg.

Fire systemer i et blikk

Dimensjon	Moderne medisin	Tradisjonell kinesisk medisin	Ayurveda	Sinn-kropp / stressfysiologi
Hva de ser på	Dermatomfordeling, smertekvalitet, sensitiviseringstegn, medikamentrespons	Smertekvalitet, tunge, puls, konstitusjon, kanalblokkering	Prakriti og vikriti, dosha-dominans, fordøyelse, vevstilstand	Søvn, arousal, trusseloppfatning, frykt-unngåelse, autonome tegn
Kjerne spørsmål	Hvilket middel eller prosedyre reduserer denne nervens eksitabilitet?	Hvilken rest gjenstår, og i hvilken kanal?	Hvilken dosha er forverret, og hvilket vev trenger gjenoppbygging?	Hva holder nervesystemet i en beskyttet tilstand?
Retning for justering	Dempe perifer og sentral sensitivisering	Fjerne varme eller toksin, bevege blod og qi, støtte konstitusjon	Berolige doshaen, rense kanaler, gjenoppbygge vev	Senke trusselens settpunkt, gjenopprette søvn, gradert eksponering
Evidensnivå	Sterk; flere randomiserte studier og metaanalyser	Moderat til svak; små studier, tradisjonell bruk	Svak til foreløpig; små studier, tradisjonell bruk	Moderat; randomiserte studier for kronisk smerte, støttende
Best som	Førstevalg og pågående medisinsk behandling	Støttende, med oppmerksomhet på urt-medikament-interaksjoner	Støttende, med oppmerksomhet på produktkvalitet og interaksjoner	Støttende, støtter søvn og regulering av nervesystemet

Viktig: Alt i denne artikkelen er ment å komplementere, ikke erstatte, behandlingen du allerede mottar. Ikke slutt på eller endre noen medisiner uten å snakke med legen din først, og fortell hver behandler du møter om alt du tar.

Ofte stilte spørsmål

Er det for sent å behandle postherpetisk nevralgi hvis helvetesild var for måneder siden?

Nei. Det finnes ikke noe tidspunkt der behandling blir nytteløs, og ingen retningslinje sier at PHN må behandles innen et bestemt tidsvindu for å være verdt å behandle. Det som endrer seg med tiden, er strategien. Tidligere behandling kan fange opp sensibilisering før den konsolideres, mens senere behandling ofte innebærer å kombinere tilnærminger og være tålmodig med langsommere respons. Mange får fortsatt meningsfull lindring selv om de starter måneder etter at utslettet er leget. Det ærlige forbeholdet er at responsen varierer, og noen blir delvis bedre snarere enn helt bra.

Hvorfor sa legen min at helvetesild hadde «gått sin gang» når jeg fortsatt har smerter?

Den formuleringen viser vanligvis til infeksjonen, ikke smertene. Reaktiveringen av varicella-zosterviruset og utslettet har gått over, så fra et smittemessig ståsted er episoden over. Postherpetisk nevralgi er et separat problem: nerveskaden og sensibiliseringen som kan vare lenger enn infeksjonen. Det er ikke et tegn på at legen avviste deg, selv om det kan føles slik. Hvis smertene fortsatt påvirker livet ditt, er det rimelig å si det direkte og spørre hva neste steg er.

Kan postherpetisk nevralgi gå over av seg selv etter flere måneder?

Det kan den, hos noen, og den kan også vedvare i årevis. Sannsynligheten for spontan bedring har en tendens til å avta jo lenger smertene har vært til stede, og den er generelt lavere hos eldre voksne. Dette er en grunn til at det er verdt å søke behandling i stedet for bare å vente, særlig hvis smertene forstyrrer søvnen, humøret eller evnen til å bruke vanlige klær. Bedring er mulig på ethvert stadium, men den er ikke garantert, og ingen kan forutsi tidsforløpet ditt med sikkerhet.

Må jeg velge mellom skolemedisin og de andre tilnærmingene?

Nei, og det å velge er vanligvis feil ramme. Skolemedisin har det sterkeste evidensgrunnlaget for å redusere PHN-smerter og bør generelt forbli ryggraden i behandlingen. TCM, ayurveda og kropp-og-sinn-tilnærminger forstås best som tillegg som kan adressere aspekter skolemedisinen ikke dekker, som søvn, konstitusjon og regulering av nervesystemet. Det praktiske kravet er koordinering: fortell hver behandler hva du tar, fordi urter og kosttilskudd kan samvirke med reseptmedisiner.

Er postherpetisk nevralgi et tegn på at noe verre skjer?

Vanligvis ikke. PHN er en kjent konsekvens av helvetesild og indikerer vanligvis ikke en pågående eller spredende sykdomsprosess. Når det er sagt, fortjener nye eller endrede symptomer vurdering, særlig hvis smerten sprer seg utover det opprinnelige dermatomet, hvis du utvikler svakhet, endringer i tarm eller blære, eller hvis mønsteret endrer seg betydelig. Dette er grunner til å oppsøke lege raskt i stedet for å anta at det er den samme smerten.

Hvor lenge bør jeg prøve en behandling før jeg bestemmer meg for at den ikke virker?

Dette er en samtale du bør ha med den som foreskriver medisinen, fordi det avhenger av medikamentet og dosen. Som et generelt prinsipp blir nevropatiske smertemedisiner ofte trappet opp over uker, og å vurdere dem etter noen dager på lav dose kan føre til at man forkaster noe som kunne ha hjulpet. Samtidig er det ikke produktivt å fortsette med noe i månedsvis uten nytte og med plagsomme bivirkninger. Spør legen din hvordan en rimelig utprøving ser ut for ditt spesifikke regime.

Kan stress virkelig gjøre nerversmerter verre?

Stress forårsaker ikke postherpetisk nevralgi, og å si det ville være unøyaktig. Men stress og dårlig søvn er forbundet med økt smertesensitivitet og redusert endogen smertekontroll, noe som kan gjøre at eksisterende nevropatisk smerte føles mer intens. Dette er grunnen til at kropp-og-sinn-tilnærminger rammes inn som tilleggsbehandlinger som kan senke bakgrunnsnivået, ikke som behandlinger som adresserer nerve-skaden i seg selv. Hvis stress eller søvn er en stor faktor for deg, er det verdt å nevne det i legetimene dine.

Hva du bør gjøre videre

Begynn med å behandle dette som et åpent spørsmål snarere enn et lukket et, og få det fulle bildet ditt frem for mer enn én type behandler.

1. Skriv ned smerten din i detalj: hvor den er, hvordan den føles, hva som gjør den verre, hva som gjør den bedre, hvordan den påvirker søvn og humør, og hver behandling du har prøvd med dose og resultat. Dette dokumentet er mer nyttig enn du tror, og det forhindrer at du starter fra null ved hver legetime.

2. Ta med dette sammendraget til din nåværende lege og spør direkte hva neste steg er, om en rimelig utprøving av et annet middel eller en henvisning er hensiktsmessig, og om noe i søvnen, humøret eller den daglige rutinen din kan opprettholde smerten. Ikke slutt med eller endre noen medisiner på egen hånd.

3. La mer enn ett rammeverk se på din spesifikke sak samtidig. På Rebirthealth kan du legge ut saken din én gang og få rådgivere fra moderne medisin, tradisjonell kinesisk medisin, ayurveda og sinn-kropp- og stressfysiologi til å vurdere den uavhengig og fagfellevurdere hverandres forslag, slik at nerven, konstitusjonen, søvnen og stressfysiologien endelig er på samme bord.

Viktig: Denne artikkelen er ment å utvide forståelsen din og hjelpe deg med å stille bedre spørsmål. Den er ikke en erstatning for profesjonell medisinsk behandling, og den bør ikke brukes til å utsette eller unngå vurdering av en kvalifisert kliniker. Ikke start, stopp eller endre noen medisiner eller kosttilskudd uten å rådføre deg med legen din, og fortell enhver behandler du møter om alt du tar.

Referanser

1. Baron R, Binder A, Wasner G. 2010. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. The Lancet Neurology.

2. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. 2015. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology.

3. Chen Y, Wang X, Zhang L, et al. 2018. Chinese herbal medicine for postherpetic neuralgia: a systematic review. Journal of Traditional Chinese Medicine.

4. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. 2018. Acupuncture for chronic pain: update of an individual patient data meta-analysis. The Journal of Pain.

5. Kessler CS, Pinders L, Michalsen A, et al. 2015. Ayurvedic interventions for chronic pain: a systematic review. Journal of Alternative and Complementary Medicine.

6. Veehof MM, Trompetter HR, Bohlmeijer ET, et al. 2016. Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy.