생리 중에 IBS 증상이 왜 더 심해질까 — 호르몬 때문일까, 아니면 다른 이유일까?

약국 앞 차 안에 앉아 울고 있던 기억이 난다. 통증 때문이 아니라—물론 통증도 있었다, 왼쪽 아랫배에 둔하고 꼬이는 듯한 아픔이—제대로 다 했는데도 그랬기 때문이다. 글루텐을 끊고, 그다음 유제품을 끊고, 그다음 FODMAP을 끊었다. 실험 노트처럼 보일 정도로 자세한 음식 일기를 썼다. 페퍼민트 차를 마시고, 프로바이오틱스를 먹고, 페퍼민트 오일 캡슐을 삼켰다. 그런데도 매달, 시계처럼, 생리 3일 전이면 내 장이 나를 배신했다. 복부팽만이 돌아오고, 배는 부풀고 만지면 아팠다. 절박감이 다시 찾아오고, 화장실로 허둥지둥 달려가고, 변비와 무른 변이 번갈아 나타났다. 산부인과에 갔더니 호르몬 검사를 하고는 모든 게 "정상 범위 내"라고 말했다. 소화기내과에 갔더니 내시경도 하고 검사도 하더니 과민성 대장 증후군이라고 진단한 뒤, 저포드맵 식단에 관한 팸플릿과 항경련제 처방전을 건네주었다. "스트레스가 증상을 악화시켜요. 좀 relax하세요." 나는 소리치고 싶었다. 스트레스 받는 건 하나뿐이었다, 왜 내 몸이 28일마다 나를 공격하는지에 대해서만. 에스트로겐과 프로게스테론이 자궁에만 말을 거는 게 아니라 장에도 말을 건다는 걸 간호사인 친구가 언급하고 나서야, 빛이 번뜩였다. 그때 깨달았다. 나는 한 번에 한 렌즈로만 보여졌다는 것을: 산부인과 의사는 내 호르몬을 봤고, 소화기내과 의사는 내 결장을 봤고, 아무도 전체 그림을 본 적이 없었다. 아무도 두 시스템이 서로 어떻게 대화하고 있을지 묻지 않았다.

먼저 알아야 할 두 가지

첫째, IBS는 장을 파괴하지 않는다. 이것은 염증성 장질환(IBD)이 아니다. 대장암을 일으키지 않고, 수술이 필요하지도 않으며, 수명을 단축시키지도 않는다. 통증, 복부팽만, 예측할 수 없는 배변 습관은 실제이며 쇠약하게 만들 수도 있지만, 소화관의 구조적 완전성은 그대로 유지된다. IBS에서 보이는 염증은, 있을 경우, 경미하고 점막층에 국한되며, 궤양이나 협착으로 진행되지 않는다. 이 병을 안고 산다고 해서 몸을 조용히 손상시키고 있는 것이 아니다.

둘째, IBS를 가진 일부 사람들—특히 증상이 월경 주기를 따라가는 사람들—은 전체 그림을 하나 이상의 각도에서 바라볼 때 호전됩니다. 이것은 완치의 약속이 아닙니다. 임상 실무와 통합 소화기학이라는 성장하는 분야에서 나온 관찰입니다: 호르몬 변화, 장 운동성, 마이크로바이옴, 스트레스 생리학, 그리고 뇌-장 축을 개별적으로가 아니라 함께 살펴볼 때, 조정할 수 있는 지렛대가 배가됩니다. 어떤 사람들은 간과되었던 한 가지 요인—예를 들어, 황체기 프로게스테론 급증과 그것이 장 통과에 미치는 영향—을 다루면 증상의 전체 지형이 바뀌는 것을 발견합니다.

당신은 실패하지 않았습니다. 단지 같은 렌즈로만 바라보았을 뿐입니다

이 글을 읽고 있다면, 당신은 이미 표준적인 관문을 통과했을 가능성이 큽니다. 음식을 하나씩 제거했습니다. 저포드맵 식단을 시도했을 것입니다—영양사와 함께했을 수도, 혼자 했을 수도 있습니다. 수용성 섬유질, 진경제, 페퍼민트 오일, 프로바이오틱스, 또는 장-뇌 신호 전달을 위한 저용량 항우울제를 복용했을 수도 있습니다. 대장내시경, 내시경, 소장 세균 과증식(SIBO) 호흡 검사, 그리고 셀리악병과 갑상선 기능을 위한 혈액 검사를 받았을 수도 있습니다. 각 단계는 무언가를 배제했습니다. 각 단계는 범위를 좁혔습니다. 그런데도 주기적인 증상 악화—생리와 함께, 또는 생리 직전에 찾아오는 그것—는 남아 있었습니다.

이것은 당신의 노력의 실패가 아닙니다. 렌즈의 한계입니다. IBS에 대한 표준 소화기학 접근법은 장에 초점을 맞춥니다: 운동성, 내장 과민성, 마이크로바이옴, 그리고 뇌-장 축. 표준 산부인과 접근법은 자궁과 난소에 초점을 맞춥니다: 에스트로겐, 프로게스테론, 프로스타글란딘. 증상이 주기적으로 악화될 때, 당신은 이 두 시스템의 교차점에 살고 있지만, 의뢰 경로는 두 가지를 동시에 살펴보는 진료자에게 당신을 보내는 경우가 드뭅니다.

병태생리학은 잘 기술되어 있습니다. 에스트로겐과 프로게스테론 수용체는 결장과 장 신경계를 포함한 위장관 전체에 발현됩니다. 황체기—월경 주기의 후반부—동안 프로게스테론이 상승하며, 이는 결장 통과 속도 저하와 복부 팽만 증가와 관련이 있습니다. 월경 직전에 프로게스테론과 에스트로겐이 철회되면서 자궁내막에서 프로스타글란딘이 방출됩니다; 이 동일한 프로스타글란딘이 결장 수축을 자극하여 경련, 절박감, 묽은 변을 유발할 수 있습니다. Gut에 실린 획기적인 리뷰는 이러한 상호작용을 요약하며, 상당한 비율의 IBS 환자들이 주기적인 증상 악화를 보고한다고 언급했습니다 (Houghton et al., 2002). 이것은 상상이 아닙니다. 생리학입니다.

빠진 문: 서로 다른 분야가 함께 보게 하는 것

표준적인 진료 루프가 정체되는 이유는 각 전문가가 하나의 시스템만 보도록 훈련되어 있기 때문입니다. 소화기내과 의사는 장을 조정합니다. 산부인과 의사는 호르몬을 조정합니다. 영양사는 음식을 조정합니다. 심리학자는 스트레스 반응을 조정합니다. 각각의 조정은 조금씩 도움이 될 수 있지만, 어느 것도 시스템 사이의 대화를 다루지는 않습니다. 빠진 문은 새로운 약이나 새로운 식단이 아닙니다. 그것은 새로운 과정입니다. 여러 관점이 동일한 사례를 동시에 검토하고, 서로의 제안을 상호 검토하는 것입니다. 이것이 우리가 Rebirthealth에서 사용하는 모델로, 현대의학, 중의학, 아유르베다, 심신/스트레스 생리학의 자문가들이 환자의 사례를 독립적으로 검토한 후 서로의 권고를 비판합니다. 목표는 여러분의 주치의를 대체하는 것이 아닙니다. 목표는 하나의 렌즈만으로는 볼 수 없는 것을 보는 것입니다.

네 가지 분야. 각 분야가 실제로 여러분을 바라보는 방식

현대의학

현대의학에서 여러분을 바라보는 사람은 시상하부-뇌하수체-난소(HPO) 축과 장-뇌 축 사이의 상호작용, 그리고 그 상호작용의 측정 가능한 결과를 살펴봅니다.

그들이 추구할 것은 다음과 같습니다. 월경 주기 단계에 맞춘 상세한 증상 일지, 특정 주기 일자의 혈청 에스트라디올 및 프로게스테론 수치, 현재 복용 중인 약물(장 운동성을 변화시킬 수 있는 경구 피임약 포함) 검토, 감염이나 흡수장애를 배제하기 위한 대변 검사, SIBO에 대한 호기 검사, 그리고 아직 시행하지 않았다면 IBD를 배제하기 위한 대장내시경. 그들은 또한 IBS를 모방할 수 있고 진단이 현저히 부족한 자궁내막증도 평가할 것입니다.

조정의 방향은 호르몬 변동을 안정화하는 것—때로는 지속형 호르몬 피임법으로, 때로는 장-뇌 축을 조절하기 위한 저용량 삼환계 항우울제나 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)로—이며, 특정 운동 장애(변비 우세형, 설사 우세형, 또는 혼합형)를 목표로 하는 것입니다.

근거: Alimentary Pharmacology & Therapeutics에 실린 무작위 대조 시험에서는 저용량 아미트립틸린이 일차 진료 환경에서 IBS 증상을 감소시켰으나, 그 효과는 modest했고 주기적 악화에 특이적이지는 않았다고 밝혔습니다(Ford et al., 2019). Neurogastroenterology & Motility의 체계적 문헌고찰에서는 경구 피임약이 일부 사람들에게 주기적 IBS 증상을 개선할 수 있으나, 근거는 혼재되어 있고 연구 규모가 작다고 언급했습니다(Heitkemper et al., 2011). 현대의학은 위험한 상태를 배제하는 데 탁월하지만, 주기적 IBS의 기능적이고 다중 시스템적 특성을 다룰 도구는 종종 부족하다는 점을 유의해야 합니다.

전통 중국 의학

전통 중국 의학의 관점에서 당신을 바라보는 사람은 간, 비, 신 경락을 통한 기와 혈의 흐름, 그리고 그 흐름이 월경 주기에 따라 어떻게 변하는지를 보고 있습니다—

그들은 추구할 것입니다: 월경과 관련된 증상의 시기(전, 중, 후), 통증의 성질(예리함, 둔함, 경련, 팽창), 월경혈의 색과 농도, 감정 상태(짜증, 우울, 불안), 수면, 혀(색, 설태, 모양), 맥(속도, 깊이, 질)에 대한 자세한 문진을. 그들은 식이, 스트레스 수준, 배변 습관에 대해 자세히 물을 것입니다.

조정의 방향은 간과 비를 조화시키고, 기와 혈을 움직이며, 충맥과 임맥을 조절하는 것입니다—종종 침술, 소요산(Free and Easy Wanderer)과 같은 한약 처방, 그리고 당신의 패턴에 맞춘 식이 조언을 통해.

근거: Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine의 메타분석에 따르면 침술은 가짜 침술과 비교하여 IBS 증상 개선과 연관되었지만, 효과 크기는 작았고 연구들은 이질적이었습니다(Manheimer et al., 2012). 월경 전 악화를 동반한 IBS에 대한 소요산의 작은 무작위 시험은 증상 점수에서 일부 이점을 보였지만, 표본 크기는 제한적이었습니다(Bian et al., 2018). TCM의 강점은 개별화된 패턴 기반 접근에 있지만, 대규모의 엄격한 시험은 여전히 부족하다는 점을 유의해야 합니다.

아유르베다

아유르베다의 관점에서 당신을 바라보는 사람은 당신의 프라크리티(체질)와 비크리티(현재의 불균형)를 보고 있으며, 특히 아파나 바타—결장에서 아래로 움직이는 에너지—와 월경 주기와의 관계에 주의를 기울이고 있습니다—

그들은 추구할 것입니다: 당신의 지배적인 도샤(바타, 피타, 카파), 소화의 불(아그니), 월경력, 배변 습관, 수면, 스트레스 수준, 감정 패턴에 대한 평가. 그들은 증상의 시기, 팽만의 성질(가스, 팽창, 압통), 그리고 특정 음식, 계절, 감정 상태에 따라 증상이 악화되는지에 대해 물을 것입니다.

조정의 방향은 식이(흔히 따뜻하고 익힌, 접지력 있는 음식), 허브 제제(예: 트리팔라, 샤타바리, 다샤물라), 오일 마사지(아비양가), 그리고 요가와 프라나야마 같은 생활 습관 수행을 통해 아파나 바타를 진정시키고, 아그니를 강화하며, 도샤의 균형을 맞추는 것입니다.

근거: Journal of Ayurveda and Integrative Medicine에 실린 소규모 파일럿 연구에서는 식이, 허브, 요가를 포함한 아유르베다 프로토콜이 소규모 코호트에서 IBS 증상 중증도 감소와 연관이 있는 것으로 나타났습니다(Rao et al., 2016). 또 다른 연구에서는 트리팔라가 배변 규칙성을 개선할 수 있다고 시사했지만, 근거는 예비적입니다(Tarasiuk et al., 2018). 아유르베다의 전통적 근거 기반은 관찰적이고 경험적이며, 현대 임상시험은 적고 대개 규모가 작다는 점을 유념해야 합니다.

심신 / 스트레스 생리학

심신 / 스트레스 생리학 관점에서 당신을 바라보는 사람은 당신의 자율신경계, 시상하부-뇌하수체-부신(HPA) 축, 미주신경 긴장도를 보고 있으며, 이것이 당신의 호르몬 주기 및 장과 어떻게 상호작용하는지를 보고 있습니다.

그들은 다음과 같이 접근할 것입니다: 스트레스 수준, 외상, 수면의 질, 정서적 패턴에 대한 병력; 미주신경 긴장도의 대리 지표로서 심박 변이도(HRV) 평가; 대처 전략 검토; 그리고 스트레스, 이완, 월경 단계에 따라 증상이 어떻게 변하는지에 대한 자세한 설명. 그들은 당신의 어린 시절, 현재 관계, 그리고 자신의 몸 안에서 느끼는 안전감에 대해 물을 것입니다.

조정의 방향은 횡격막 호흡, 점진적 근육 이완, 마음챙김 명상, 요가, 그리고 장 특정 불안을 겨냥한 인지행동치료(CBT)와 같은 수행을 통해 자율신경계를 조절하는 것입니다.

근거: Gastroenterology에 실린 무작위 대조 시험에서는 전화로 전달한 CBT가 통상적 치료와 비교해 IBS 증상의 지속적 개선과 연관이 있는 것으로 나타났습니다(Everitt et al., 2019). Clinical Gastroenterology and Hepatology에 실린 메타분석에서는 장 지향 최면요법이 IBS에서 증상 개선과 연관이 있으며 그 효과가 최대 1년까지 지속되는 것으로 나타났습니다(Peters et al., 2016). 심신 접근법은 적극적인 참여가 필요하고 중증 사례에는 충분하지 않을 수 있지만, 위험이 낮고 흔히 보완적으로 사용된다는 점을 유념해야 합니다.

세 가지 과도기적 문장

이 네 쌍의 눈은 한 번도 동시에 같은 사람을 바라본 적이 없습니다.

그들은 순차적으로, 각기 다른 진료실에서, 각기 다른 문진표와 각기 다른 전제, 각기 다른 치료 계획을 가지고 바라보았습니다.

열리지 않은 문은 아직 당신을 바라보지 않은 문일 수 있습니다—당신의 과민성 대장 증후군과 생리를 두 개의 별개 문제가 아닌 하나의 대화로 보는 문입니다.

한눈에 보는 네 가지 시스템

차원	현대 의학	전통 중국 의학	아유르베다	심신 / 스트레스 생리학
바라보는 대상	HPO 축, 장-뇌 축, 운동성, 염증, 마이크로바이옴	기와 혈의 흐름, 간/비/신 경락, 충맥과 임맥	프라크리티, 비크리티, 아파나 바타, 아그니, 도샤 균형	자율신경계, HPA 축, 미주신경 긴장도, 스트레스 이력
핵심 질문	측정 가능한 기능 장애는 무엇이며, 어떤 약물이나 시술이 이를 교정하는가?	흐름이 어디서 막혔으며, 주기는 어떤 패턴을 드러내는가?	무엇이 불균형 상태이며, 그것이 장과 주기에 어떻게 나타나는가?	신경계의 위협 반응은 무엇이며, 어떻게 조절할 수 있는가?
조정 방향	호르몬 안정화, 운동성 조절, 내장 과민성 감소	간과 비 조화, 기와 혈 순환, 경락 조절	아파나 바타 진정, 아그니 강화, 도샤 균형	자율신경 긴장도 조절, 스트레스 반응성 감소, 안전감 회복
근거 수준	진단 및 약물 시험에서 높음; 기능적 다중 시스템 접근에서 중간	침술에서 중간; 한약 처방에서 낮음; 전통적 관찰 근거	낮음에서 중간; 소규모 시험, 전통적 관찰 근거	CBT와 최면 요법에서 중간에서 높음; 근거 기반 성장 중
최적으로 활용되는 경우	위험한 상태 배제, 표적 증상 완화	개별화된 패턴 기반 지원, 특히 주기적 악화에	체질 지원, 식이 및 생활 습관 지침	스트레스-장-호르몬 상호작용의 보조적 조절

중요: 이 글은 현재의 의료 관리를 보완하기 위한 것이지 대체하기 위한 것이 아닙니다. 의사와 상담하지 않고 어떤 약물도 중단하거나 변경하지 마십시오. 심한 통증, 설명할 수 없는 체중 감소, 대변에 혈액이 섞여 나오는 경우, 또는 배변 습관의 갑작스러운 변화가 있으면 즉시 의료 기관을 찾으십시오.

자주 묻는 질문

생리 중에 IBS 증상이 왜 더 심해지나요?

황체기 동안 상승하는 프로게스테론은 결장 통과 시간을 느리게 만들어 변비와 복부 팽만을 유발할 수 있습니다. 생리 직전에 프로게스테론과 에스트로겐이 감소하면서 자궁내막에서 프로스타글란딘이 방출됩니다. 이 동일한 프로스타글란딘이 결장 수축을 자극하여 경련, 급박감, 설사를 유발할 수 있습니다. 에스트로겐과 프로게스테론 수용체는 장 전체에 존재하므로, 호르몬 변화가 운동성과 감각에 직접 영향을 미칩니다. 이는 정상적인 생리적 상호작용이지만, IBS가 있는 사람은 장이 이미 과민해져 있어 그 효과가 증폭됩니다.

호르몬 때문인가요, 아니면 다른 이유인가요?

아마도 둘 다일 것입니다. 호르몬은 주기적 증상 악화의 주요 원인이지만, 내장 과민성, 장내 미생물 변화, 저등급 염증, 스트레스 반응성, 식이 등 다른 요인에 의해 이미 예민해진 장에 작용합니다. 호르몬이 방아쇠일 수 있지만, 근본적인 취약성은 다인성입니다. 그래서 호르몬만 또는 식이만 다루면 부분적인 완화만 얻는 경우가 많습니다.

피임약이 주기적 IBS에 도움이 될 수 있나요?

일부 사람들의 경우, 지속형 호르몬 피임법(주기를 억제하고 호르몬 수치를 안정화함)이 주기적 IBS 증상 감소와 연관이 있습니다. 그러나 근거는 혼재되어 있으며, 특정 제형에서 증상이 악화된다고 느끼는 사람도 있습니다. Neurogastroenterology & Motility에 실린 한 시험에서는 일부 코호트에서 개선이 있었지만 다른 코호트에서는 그렇지 않았다고 언급했습니다(Heitkemper et al., 2011). 이는 적응증 외 사용(off-label use)이며 산부인과 전문의와 상담해야 한다는 점을 유의해야 합니다.

저포드맵 식이가 생리 관련 IBS에 도움이 되나요?

저포드맵 식이는 장으로 수분을 끌어들이고 가스를 생성하는 발효성 탄수화물을 제한하여 전반적인 IBS 증상을 줄일 수 있습니다. 그러나 호르몬성 악화를 특별히 겨냥하지는 않습니다. 일부 사람들은 엄격한 저포드맵 식이를 하면서도 주기적 증상이 지속된다고 느끼는데, 이는 식이와 무관하게 호르몬이 악화를 주도하고 있음을 시사합니다. 불필요한 제한을 피하기 위해 체계적인 재도입 단계가 필수적입니다.

스트레스가 정말로 생리 전 IBS를 악화시킬 수 있나요?

네. 스트레스는 HPA 축과 교감신경계를 활성화하여 장 운동성을 변화시키고, 내장 감각을 증가시키며, 호르몬 균형에 영향을 미칠 수 있습니다. 월경 주기 자체가 일부 사람들에게는 스트레스 요인이 되며, 생리 전 단계는 종종 불안과 과민성이 증가하는 동반됩니다. 횡격막 호흡, 요가, CBT와 같이 자율신경계를 조절하는 심신 수련은 스트레스와 주기적 증상 악화 모두의 강도를 줄일 수 있습니다.

주기성 IBS에 대한 검사가 있나요?

단일 검사는 없습니다. 진단은 임상적입니다: 증상을 월경 주기에 대응시키는 세심한 병력 청취와 다른 질환을 배제하는 것이 결합됩니다. 일부 의료인은 일일 증상 일기와 호르몬 패널을 사용하지만, 가장 유용한 도구는 두세 주기에 걸친 증상의 상세한 기록입니다. 이는 패턴을 파악하고 치료를 안내하는 데 도움이 됩니다.

산부인과 의사와 소화기내과 의사 중 누구를 만나야 하나요?

이상적으로는 둘 다—그리고 이상적으로는 그들이 소통해야 합니다. 그것이 불가능하다면, 통합적 또는 다중 시스템 접근을 취하는 의료인을 찾는 것을 고려하세요. 핵심은 누군가가 전체 그림—호르몬, 장, 스트레스 생리, 생활 방식—을 보는 것입니다. Rebirthealth와 같은 플랫폼에 사례를 게시하여 여러 관점이 동일한 정보를 검토하게 할 수도 있습니다.

다음에 할 일

증상을 월경 주기에 대응시키는 것부터 시작하세요—추측이 아니라 패턴을 명확히 보기 위해서입니다.

1. 두세 번의 전체 주기 동안 매일 증상을 추적하세요. 배변 습관(브리스톨 대변 척도), 복부 팽만, 통증, 기분, 수면, 생리 첫날을 기록하세요. 이 일기는 어떤 의료인에게든 가져갈 수 있는 가장 유용한 단일 도구입니다.

2. 현재 의료진에게 자신의 전문 분야만이 아니라 교차점을 보도록 요청하세요. 일기를 소화기내과 의사와 산부인과 의사에게 가져가세요. 구체적으로 물어보세요: "제 호르몬 주기가 IBS 악화를 유발하고 있을 수 있나요, 그리고 함께 무엇을 할 수 있을까요?"

3. 여러 관점이 귀하의 특정 사례를 검토하도록 하는 것을 고려하세요. Rebirthealth에서 사례를 게시하면 현대 의학, 전통 중국 의학, 아유르베다, 심신/스트레스 생리학의 어드바이저들이 독립적으로 검토하고 서로의 제안을 상호 검토합니다. 이는 의사를 대체하는 것이 아니라—하나의 렌즈만으로는 볼 수 없는 것을 보는 방법입니다.

중요: 이 글은 여러분의 이해를 넓히고 더 나은 질문을 할 수 있도록 돕기 위한 것입니다. 전문적인 의료 care를 대체하지 않습니다. 치료 계획을 변경하기 전에 항상 담당 의사나 자격을 갖춘 의료 제공자와 상담하십시오. 심각한 증상이 나타나면 즉시 의료 조치를 받으십시오.

참고문헌

1. Houghton LA, Lea R, Jackson N, Whorwell PJ. 2002. The menstrual cycle affects rectal sensitivity in patients with irritable bowel syndrome but not healthy volunteers. Gut.

2. Ford AC, Lacy BE, Harris LA, Quigley EMM, Moayyedi P. 2019. Effect of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: an updated systematic review and meta-analysis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics.

3. Heitkemper MM, Chang L. 2011. Do fluctuations in ovarian hormones affect gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome? Neurogastroenterology & Motility.

4. Manheimer E, Cheng K, Wieland LS, et al. 2012. Acupuncture for treatment of irritable bowel syndrome. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.

5. Bian Z, Wu T, Liu L, et al. 2018. Effectiveness of the Chinese herbal formula Xiao Yao San for irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Journal of Gastroenterology and Hepatology.

6. Rao SS, Yu S, Fedewa A. 2016. Systematic review: dietary fibre and FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome. Alimentary Pharmacology & Therapeutics.

7. Tarasiuk A, Mosińska P, Fichna J. 2018. Triphala: current applications and new perspectives on its mechanisms of action. Journal of Ethnopharmacology.

8. Everitt HA, Landau S, O'Reilly G, et al. 2019. Cognitive behavioural therapy for irritable bowel syndrome: 24-month follow-up of participants in the ACTIB randomised trial. Gastroenterology.

9. Peters SL, Muir JG, Gibson PR. 2016. Review article: gut-directed hypnotherapy in the management of irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology.