내 하시모토 수치가 서류상으로는 정상이라고? — 그런데 왜 여전히 끔찍하게 느껴질까?

내분비내과 진료실에 앉아, 수년 동안 낙제해 온 시험에서 완벽한 점수를 받은 듯한 검사 결과지를 바라보던 기억이 난다. TSH: 2.1. 유리 T4: 1.2. 유리 T3: 3.4. "수치가 아주 아름다워요"라고 그녀가 말했고, 내 안에서 무언가가 금이 가는 것을 느꼈다. 아름답다고. 나는 열 시간을 자고도 여전히 지친 채로 깨어나는 밤을 사흘 보낸 끝에 그 진료 예약에 몸을 끌고 갔었다. 샤워할 때 머리카락이 한 움큼씩 빠졌다. 7월인데 손이 차가웠다. 먹는 것도 움직이는 것도 전혀 바꾸지 않았는데 1년 만에 15파운드가 늘었다. 그런데도 서류는 내가 괜찮다고 말하고 있었다. 나는 5년 전, 일상적인 혈액 검사에서 항체가 수천 단위로 나온 후 하시모토 갑상선염 진단을 받았다. 그 이후로 나는 레보티록신을 복용해 왔고, 내 TSH는 성실하게 "정상" 범위로 들어섰다. 하지만 서류가 말하는 것과 내 몸이 느끼는 것 사이의 간극은 거대한 협곡이 되어 있었다. 나는 그것을 설명하려 애썼다 — 뇌 안개, 변비, 저조한 기분, 유리창 너머에서 살고 있는 듯한 느낌 — 그리고 그것이 "무증상"이라든가 "정상 범위 내"라든가, 더 나쁘게는 "스트레스"로 번역되는 것을 지켜보았다. 나는 치료사에게 가라는 의뢰서와, 문제가 내 갑상선만은 아니라는 커져가는 의심을 안고 그 진료실을 나왔다. 문제는 오직 하나의 렌즈로만 나를 바라봤다는 것이었다. 아무도 내 장, 내 수면, 내 트라우마 이력, 내 식단, 내 생리 주기, 내 스트레스 생리에 대해 묻지 않았다. 아무도 온전한 사람을 보지 않았다. 오직 그 샘만. 오직 수치만. 오직 서류만.

먼저 알아야 할 두 가지

첫째, 이것은 당신의 인생을 파괴할 질병에 관한 이야기가 아니다. 하시모토 갑상선염은 면역 체계가 갑상선을 점진적으로 공격하는 자가면역 질환이다. 이는 갑상선 기능 저하증을 유발할 수 있고, 당신을 진심으로 몸이 안 좋게 느끼게 만들 수 있다. 하지만 그것이 반드시 갑상선암으로 진행되는 것은 아니며, 적절히 모니터링할 경우 일반적으로 갑작스러운 치명적 장기 부전을 일으키지도 않으며, 끝없는 비참함의 삶이 운명지어졌다는 뜻도 아니다. 하시모토를 가진 많은 사람들이 충만하고 활동적이며 의미 있는 삶을 산다. 이 질환은 관리 가능하며, 이를 가진 대다수의 사람들은 새벽 3시에 불안이 속삭이는 최악의 시나리오를 경험하지 않는다.

둘째, 일부 사람들 — 전부는 아니지만 일부는 — 자신의 전체적인 상황이 마침내 여러 각도에서 조망될 때 의미 있는 개선을 경험합니다. 이것은 약속이 아닙니다. 수십 년에 걸쳐 여러 임상 전통에서 이루어진 관찰입니다. 대화가 단일 검사 수치를 넘어 소화, 수면, 스트레스 생리학, 면역 유발 요인, 그리고 진료실에 있는 사람의 삶의 경험까지 포함하게 되면, 돌봄 계획은 종종 더 정교해지고, 더 개인적이 되며, 그 개인에게 더 효과적이게 됩니다. 이것이 이 글의 전체 전제입니다.

당신은 실패한 것이 아닙니다. 단지 같은 렌즈로만 바라보아졌을 뿐입니다

이 글을 읽고 있다면, 당신은 이미 표준적인 순환 과정을 겪었을 가능성이 높습니다. 증상을 알아차렸습니다. 의사를 만났습니다. 혈액 검사를 했습니다. TSH가 높다거나 항체가 높다는 말을 들었고, 레보티록신을 처방받기 시작했습니다. 용량이 한두 번 조정되었을 수도 있습니다. TSH가 참고 범위 안으로 내려왔을 수도 있습니다. 그리고 어느 시점에서, 수치가 "정상"이며 남은 증상은 아마 다른 것 — 스트레스, 폐경 전후, 우울증, 노화, 혹은 그냥 당신이라는 사람의 특성 — 때문일 것이라는 말을 들었습니다.

이 순환은 당신 의사의 실패가 아닙니다. 한 번에 한 가지만 바라보도록 설계된 시스템의 실패입니다. 하시모토 갑상선염에 대한 표준 접근법은 갑상선 자극 호르몬(TSH)과 유리 티록신(T4)을 측정하고, 부족한 호르몬을 보충하고, 모니터링하는 것입니다. 이 접근법은 많은 사람에게 효과적입니다. 그러나 상당수의 소수에게는 정체기를 맞이하며, 그 이유는 신비롭지 않습니다. 갑상선 호르몬은 단지 갑상선에 관한 것이 아닙니다. 말초 조직에서 T4가 활성 호르몬인 T3로 전환되는 것, 수용체 민감도, 면역 체계의 지속적인 활동, 약물의 장 흡수, 코르티솔과 시상하부-뇌하수체-부신 축, 그리고 단일 TSH 수치로는 포착할 수 없는 수십 가지 다른 변수에 관한 것입니다.

정상 TSH에도 불구하고 지속되는 증상에 대한 주류 설명 중 하나는 자가면역 활동 자체의 역할입니다. 갑상선 호르몬 수치가 보충되더라도, 면역 체계는 에너지, 기분, 인지 기능에 영향을 미치는 항체와 사이토카인을 계속 생산할 수 있습니다. Antonelli 등(2015)의 널리 인용된 리뷰에서는 하시모토 갑상선염의 만성 자가면역 염증이 호르몬 보충만으로는 항상 해소되지 않는 전신 증상과 어떻게 연관될 수 있는지 설명했습니다. 다시 말해, 갑상선은 치료될 수 있지만, 면역 과정은 여전히 존재하고, 여전히 활성 상태이며, 여전히 신체의 나머지 부분과 대화하고 있습니다.

서로 다른 분야를 함께 보게 하는 것이 빠져 있는 문이다

정상 검사 결과에도 불구하고 여전히 형편없이 느껴질 수 있는 이유는, 반드시 기존의 관점에서 무언가를 놓치고 있기 때문만은 아니다. 그것은 기존의 렌즈가 오직 하나의 렌즈에 불과하기 때문이다. 심장내과 의사는 심장을 본다. 소화기내과 의사는 장을 본다. 내분비내과 의사는 호르몬을 본다. 각자는 한 영역의 전문가이며, 그 영역 안에서는 각자 탁월하다. 그러나 하시모토 갑상선염은 하나의 영역이 아니다. 그것은 면역 체계, 내분비 체계, 장, 신경계, 그리고 스트레스 반응이 모두 만나는 교차로다.

네 가지 서로 다른 의학 체계 — 현대 의학, 전통 중국 의학, 아유르베다, 그리고 심신/스트레스 생리학 — 가 하시모토 갑상선염을 가진 같은 사람을 볼 때, 그들은 같은 것을 보지 않는다. 그들은 서로 다른 질문을 던진다. 서로 다른 패턴을 찾는다. 그리고 때로는 한 렌즈에는 보이지 않던 답이 다른 렌즈를 통해서는 명백해진다. 이것이 Rebirthealth의 전제다. 이곳에서는 이 네 체계의 자문가들이 하나의 사례를 독립적으로 검토한 뒤 서로의 제안을 상호 검토한다. 목표는 여러분의 의사를 대체하는 것이 아니다. 여러분이 느끼는 방식의 원인이 무엇일 수 있는지에 대한 더 완전한 그림을 여러분에게 제공하는 것이다.

네 분야. 각 분야가 실제로 여러분을 보는 방식

현대 의학

여러분을 보는 현대 의학 분야의 사람은 여러분의 갑상선 기능, 항체 수치, 약물 용량, 그리고 다른 장기 계통을 살핀다 — 그리고 그들은 다음과 같은 것을 추구할 것이다: TSH, 유리 T4, 유리 T3, 역 T3, 갑상선 과산화효소 항체(TPOAb), 티로글로불린 항체(TgAb), 전혈구 검사, 대사 패널, 비타민 D, 비타민 B12, 철 관련 검사, 페리틴, 그리고 가능하면 셀리악 선별 검사나 다른 자가면역 표지자에 대한 주의 깊은 검토. 그들은 또한 여러분의 약물 복용 시점, 다른 약물과 보충제, 그리고 다른 내분비 질환의 증상이 있는지에 대해 물을 것이다. 조정의 방향은 갑상선 호르몬 대체 요법을 최적화하고, 영양 결핍을 해결하며, 갑상선 기능 저하 증상을 흉내 내거나 악화시킬 수 있는 다른 의학적 상태를 배제하는 것이다.

이 접근법에 대한 근거는 견고하다. 레보티록신 보충은 갑상선기능저하증의 표준 치료로 남아 있으며, 미국갑상선학회(American Thyroid Association)의 가이드라인은 개별화된 용량 조절과 모니터링을 강조한다(Jonklaas et al., 2014). 그러나 일부 환자들은 TSH가 정상화되었음에도 불구하고 증상을 계속 호소하며, 그 이유는 완전히 이해되지 않았다는 점을 유의해야 한다. 일부 임상의들은 T3 병용 요법이나 건조 갑상선 추출물을 고려하기도 하지만, 이러한 접근법에 대한 근거는 엇갈리며 보편적으로 권장되지는 않는다. 현대 의학이라는 렌즈의 한계는 그것이 측정하는 것을 측정하는 데 탁월하다는 점이다 — 그리고 측정하지 않는 것에는 눈이 멀어 있다는 점이다.

전통 중국 의학

전통 중국 의학(Traditional Chinese Medicine)의 시각으로 당신을 바라보는 사람은 불균형의 패턴 — 신장(Kidney), 비장(Spleen), 간(Liver) 시스템 간의 관계, 기(Qi), 혈(Blood), 음양(Yin and Yang) — 을 보고 있으며, 그들은 다음과 같은 것을 탐구할 것이다: 하루 동안의 에너지 패턴, 소화, 배변 습관, 수면, 월경 주기, 온도 민감성, 정서 상태, 그리고 맥과 설태의 질에 관한 질문. 그들은 신양허(Kidney Yang deficiency, 추위를 못 견딤, 피로, 낮은 성욕), 비기허(Spleen Qi deficiency, 소화력 약화, 복부 팽만, 식후 피로), 또는 간기울결(Liver Qi stagnation, 짜증, 기분 변동, 긴장)의 징후를 찾을 것이다. 조정의 방향은 부족한 시스템을 보(補)하고, 정체를 풀어주며, 침술, 한약 처방, 식이 요법, 생활 습관 권고를 통해 균형을 회복하는 것이다.

하시모토 갑상선염에서 TCM의 근거 기반은 성장하고 있지만 여전히 제한적이다. Cheng 등(2018)의 체계적 문헌고찰에 따르면, 중약(Chinese herbal medicine)을 레보티록신에 보조적으로 사용했을 때 일부 환자에서 갑상선 항체 수치와 증상 점수의 개선과 연관이 있었다. 그러나 시험들은 규모가 작고, 방법론적 질이 낮은 경우가 많으며, 중재 내용이 이질적이었다. TCM은 수 세기에 걸친 관찰적 근거를 가진 전통 체계이지만, 하시모토 갑상선염에 특화된 대규모의 엄격한 위약 대조 시험은 여전히 부족하다는 점을 유의해야 한다. 침술은 소규모 연구에서 피로와 삶의 질에 대해 어느 정도 가능성을 보여주었으나, 근거는 결정적이지 않다.

아유르베다

아유르베다 관점에서 당신을 바라보는 사람은 당신의 체질, 즉 프라크리티(선천적 균형)와 비크리티(현재의 불균형), 그리고 아그니(소화의 불), 오자스(활력), 스로타스(통로)의 상태를 살펴봅니다. 그리고 그들은 다음과 같은 질문을 할 것입니다: 소화, 식욕, 배변, 수면, 에너지, 정서적 기질, 일상 루틴에 관한 질문입니다. 그들은 카파 불균형(무거움, 느림, 체중 증가, 냉기), 바타 불균형(건조함, 불안, 불규칙한 소화, 불면증), 또는 피타 불균형(염증, 과민성, 열)의 징후를 찾을 것입니다. 조정의 방향은 식이요법, 허브 제제, 일상 루틴(디나차리아), 계절 실천법(리투차리아), 때로는 판차카르마 해독을 통해 균형을 회복하는 것입니다.

하시모토 갑상선염에 대한 아유르베다의 근거는 예비적입니다. Sharma 등(2019)의 소규모 파일럿 연구는 아유르베다 허브 제제가 일부 갑상선 기능 저하증 환자에서 갑상선 기능과 증상 점수의 개선과 연관될 수 있음을 시사했지만, 그 연구는 규모가 작고 대조군이 없었으며 하시모토에 특화된 것이 아니었습니다. 아유르베다는 오랜 사용 역사를 가진 전통 체계이지만, 자가면역 갑상선 질환에 대한 근거 기반은 대부분 관찰적이고 일화적이라는 점을 유의해야 합니다. 일부 아유르베다 허브는 갑상선 약물과 상호작용하거나 갑상선 기능에 영향을 미칠 수 있으므로 전문가의 감독이 필수적입니다.

심신 / 스트레스 생리학

심신 및 스트레스 생리학 관점에서 당신을 바라보는 사람은 당신의 신경계, 스트레스 반응, 수면 구조, 그리고 마음과 면역 체계 사이의 관계를 살펴봅니다. 그리고 그들은 다음과 같은 질문을 할 것입니다: 스트레스 수준, 트라우마 이력, 수면의 질, 기분, 불안, 신체 내에서의 안전감, 일상 리듬에 관한 질문입니다. 그들은 만성 교감신경 활성화(과각성, 불안, 불면증), HPA 축 조절 장애(피로, 브레인 포그, 혈당 불안정), 또는 면역 기능에 영향을 미칠 수 있는 해결되지 않은 트라우마의 징후를 찾을 것입니다. 조정의 방향은 호흡법, 명상, 신체 감각 실천법, 수면 위생, 인지행동 전략, 때로는 트라우마 정보 기반 치료를 통해 신경계를 조절하는 것입니다.

자가면역 갑상선 질환에서 심신 접근법에 대한 근거는 modest하지만 증가하고 있습니다. Schmidt 등(2020)의 무작위 대조 시험에서는 마음챙김 기반 스트레스 감소 프로그램이 하시모토 갑상선염 환자의 삶의 질과 지각된 스트레스 개선과 연관되었으나, 갑상선 항체 수치를 유의하게 변화시키지는 않았습니다. 스트레스가 하시모토의 원인은 아니며, 그렇다고 암시하는 것은 무시하는 태도이며 해로울 수 있다는 점을 유의해야 합니다. 그러나 스트레스 생리학은 면역 기능과 상호작용하며, 이를 다루면 기저 질환 과정을 변화시키지 않더라도 몸 상태를 개선할 수 있습니다.

세 개의 전환적 문장

이 네 쌍의 눈은 결코 동시에 같은 사람을 바라본 적이 없습니다.

각각은 파편 — 숫자, 패턴, 체질, 신경계 — 을 보았지만, 결코 전체를 본 적은 없습니다.

열리지 않은 문은 아직 당신을 바라보지 않은 문일 수 있습니다.

한눈에 보는 네 가지 체계

차원	현대 의학	전통 중국 의학	아유르베다	심신 / 스트레스 생리학
바라보는 대상	갑상선 기능, 항체, 약물 용량, 장기 계통	기, 혈, 음, 양, 신/비/간의 패턴	프라크리티, 비크리티, 아그니, 오자스, 스로타스	신경계, 스트레스 반응, 수면, 트라우마, 기분
핵심 질문	갑상선 호르몬 수치가 최적화되었고 다른 질환이 배제되었는가?	불균형은 어디에 있으며 패턴은 무엇인가?	체질과 소화에서 무엇이 균형을 잃었는가?	신경계가 스트레스 반응에 갇혀 있는가?
조정 방향	대체 요법 최적화, 결핍 해결, 모니터링	보강, 정체 해소, 균형 회복	식이, 약초, 일상을 통한 균형 회복	신경계 조절, 수면 개선, 스트레스 해결
근거 수준	호르몬 대체에 대해 견고함; 지속 증상에 대해서는 혼재됨	소규모 시험, 전통적 근거, 낮은 질	예비적, 관찰적, 소규모 연구	modest하고 증가 중, 일부 RCT 존재
최적으로 활용되는 방식	일차 의학적 관리	증상 지원을 위한 보조 요법	생활 방식 및 체질 지원을 위한 보조 요법	스트레스, 수면, 삶의 질을 위한 보조 요법

중요: 이 글은 현재의 의료 관리를 보완하기 위한 것이지, 대체하기 위한 것이 아닙니다. 레보티록신이나 다른 갑상선 약물을 포함한 어떤 약물도 처방 의사와 먼저 상의하지 않고 중단하거나 변경하지 마십시오. 여기에 설명된 관점은 이해를 넓히고 더 나은 질문을 할 수 있도록 돕기 위한 것이지, 전문적인 의학적 조언을 대신하기 위한 것이 아닙니다.

자주 묻는 질문

검사 결과는 정상인데 왜 여전히 몸이 안 좋은가요?

이는 하시모토 갑상선염에서 가장 흔한 좌절 중 하나입니다. TSH와 유리 T4 같은 검사 수치는 혈액에 갑상선 호르몬이 얼마나 있는지를 측정하지만, 신체가 그 호르몬을 얼마나 잘 사용하는지, 염증이 얼마나 있는지, 장이 약물을 얼마나 잘 흡수하는지, 또는 스트레스 생리가 에너지에 어떻게 영향을 미치는지는 측정하지 않습니다. 일부 사람들은 자가면역 과정 자체와 관련된 증상을 겪기도 하며, 이는 호르몬 수치가 보충된 후에도 지속될 수 있습니다. 검사 결과가 정상이라는 것은 의사가 가장 명백한 문제를 배제했다는 의미일 뿐, 당신의 경험이 실제가 아니라는 의미는 아닙니다.

하시모토와 갑상선 기능 저하증은 차이가 있나요?

네. 갑상선 기능 저하증은 갑상선 호르몬이 낮은 상태로, 여러 원인이 있을 수 있습니다. 하시모토 갑상선염은 면역 체계가 갑상선을 공격하여 시간이 지남에 따라 갑상선 기능 저하증으로 이어질 수 있는 특정 자가면역 질환입니다. 하시모토가 있는 모든 사람이 갑상선 기능 저하증을 가진 것은 아니며, 갑상선 기능 저하증이 있는 모든 사람이 하시모토를 가진 것도 아닙니다. 이 구분이 중요한 이유는 하시모토가 진행 중인 면역 과정을 포함하며, 이는 단순한 호르몬 수치 이상으로 당신이 느끼는 방식에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다.

식이요법이 정말 하시모토에 도움이 될 수 있나요?

식이요법은 일부 사람들에게 보조적인 역할을 할 수 있지만, 치료법은 아닙니다. 하시모토가 있는 일부 사람들은 체강 질환 또는 비체강 글루텐 감수성도 가지고 있으며, 그러한 경우 글루텐을 제거하면 증상이 개선될 수 있습니다. 다른 사람들은 충분한 셀레늄, 비타민 D, 철분, B12를 보충하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 그러나 이 질환을 역전시킨다고 입증된 단일 "하시모토 식이요법"은 없습니다. 제한적인 식이요법이 때로는 득보다 실이 클 수 있으므로, 모든 식이 변화는 자격을 갖춘 전문가와 상의해야 합니다.

하시모토에서 스트레스의 역할은 무엇인가요?

스트레스가 하시모토를 유발하지는 않지만, 몸 상태에 영향을 미칠 수 있습니다. 만성 스트레스는 시상하부-뇌하수체-부신 축에 영향을 주며, 이는 갑상선 기능 및 면역 조절과 상호작용합니다. 일부 연구에서는 스트레스와 갑상선 항체 수치 사이의 연관성을 발견했지만, 그 관계는 복잡합니다. 수면, 호흡법, 심리치료 또는 기타 심신 수련을 통해 스트레스를 다루면 기저 자가면역 과정을 변화시키지 않더라도 일부 사람들의 삶의 질과 증상 부담을 개선할 수 있습니다.

의사에게 T3 또는 천연 건조 갑상선에 대해 물어봐야 하나요?

하시모토를 가진 일부 사람들은 T3 병용 요법이나 건조 갑상선 추출물에서 더 나아졌다고 보고하지만, 근거는 엇갈립니다. 가이드라인은 일반적으로 레보티록신 단독 요법을 1차 치료로 권장하며, 일부 내분비내과 의사는 대안 처방을 주저합니다. 관심이 있다면, 본인에게 시험이 적절할지 의사와 존중하는 대화를 나누는 것은 합리적입니다. 이러한 접근법이 보편적으로 효과적인 것은 아니며, 특히 주의 깊게 모니터링하지 않으면 위험을 수반할 수 있다는 점을 유의해야 합니다.

하시모토가 관해에 들어갈 수 있나요?

하시모토 갑상선염은 일반적으로 평생 지속되는 질환이지만, 그 활성도는 변동할 수 있습니다. 일부 사람들은 항체 수치가 감소하거나 증상이 호전되는 시기를 경험하며, 소수는 약물이 더 이상 필요하지 않은 상태에 도달할 수 있습니다 — 하지만 이는 드뭅니다. 하시모토는 완치되는 것이라기보다 관리하고 안정시킬 수 있는 것으로 생각하는 것이 더 정확합니다. 목표는 검사 수치뿐 아니라 몸 상태를 최적화하는 것입니다.

이 모든 것을 함께 살펴보는 팀은 어디에서 찾을 수 있나요?

이러한 모든 관점을 고려하는 임상의를 찾는 것은 어려울 수 있습니다. 대부분의 의료인은 하나의 체계로 훈련받기 때문입니다. 한 가지 방법은 기존 주치의와 함께 일하면서 면허를 가진 침술사, 아유르베다 전문의 또는 심신 치료사와 상담하는 것입니다. 또 다른 방법은 Rebirthealth와 같은 플랫폼을 이용하는 것으로, 여러 체계의 어드바이저가 사례를 검토하고 독립적인 관점을 제공하여 이를 주치의 팀과 논의할 수 있습니다.

다음 단계

의사와 더 넓은 건강 관점 중 하나를 선택할 필요는 없습니다 — 둘 다 가질 수 있습니다.

1. 현재 치료부터 시작하세요. 갑상선 약물이 최적화되어 있는지, 그리고 의사가 빈혈, 비타민 결핍, 수면 무호흡증, 우울증과 같은 피로와 증상의 다른 흔한 원인들을 배제했는지 확인하세요. 증상 목록을 적어 가져가서 어떤 검사를 했고 하지 않았는지에 대해 구체적으로 질문하세요.

2. 한 가지 추가 관점을 탐색해 보세요. 다른 체계 중 하나 — 중의학(TCM), 아유르베다, 또는 심신의학 — 의 면허를 가진 전문가와 상담하여 그들이 어떤 질문을 하고 어떤 패턴을 발견하는지 알아보는 것을 고려하세요. 장기간의 치료 과정을 반드시 따라야 하는 것은 아닙니다. 한두 번의 방문만으로도 새로운 정보와 자신이 겪고 있는 것에 대한 새로운 언어를 얻을 수 있습니다.

3. 여러 관점이 귀하의 구체적인 사례를 살펴보도록 하세요. 다양한 체계가 하시모토 갑상선염을 어떻게 접근하는지 구조적으로 보고 싶다면, Rebirthealth에 사례를 게시할 수 있습니다. 현대의학, 중의학, 아유르베다, 심신생리학의 어드바이저들이 귀하의 정보를 독립적으로 검토한 후 서로의 제안을 상호 검토합니다. 그들의 통찰을 의사에게 가져가서 더 나은 질문을 하고 더 정보에 기반한 결정을 내리는 데 활용할 수 있습니다.

중요: 이 글은 귀하의 이해를 넓히고 더 나은 질문을 할 수 있도록 돕기 위한 것입니다. 전문 의료 care를 대체하는 것이 아닙니다. 약물, 식이, 또는 치료 계획을 변경하기 전에 항상 의사와 상담하세요. 여기의 정보는 교육 목적이며 어떤 질환을 진단하거나 치료하는 데 사용되어서는 안 됩니다.

참고문헌

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