Могут ли упражнения для мышц тазового дна помочь при симптомах ДГПЖ, или я трачу время впустую?

Я помню, как стоял в мужском туалете на придорожной стоянке, уставившись на кафельную стену, ожидая струю, которая, по-видимому, решила не торопиться. Было 6 утра, и я уже вставал трижды за ночь. Мой уролог был внимательным, обстоятельным и честным: простата увеличена, поток слабый, и план — лекарство, которое может помочь, и повторный приём через шесть месяцев. Я принимал таблетку. Я перестал пить воду после ужина. Я выучил, где находится каждая чистая уборная между домом и офисом. И всё равно — императивные позывы, подтекание, ощущение, что мочевой пузырь так и не выполнил свою работу до конца — всё это оставалось. Никто не спросил меня о моём тазовом дне. Никто не спросил, как я удерживаю напряжение в теле, когда нахожусь в стрессе. Никто не спросил, что я ем и как сплю. Меня осмотрел ровно один вид врача, через ровно один вид оптики, и я начинал подозревать, что на всё остальное во мне вообще никогда не смотрели.

Две вещи, которые вы должны знать прежде всего

Это не болезнь, которая отнимет вашу жизнь, и это не признак того, что вы слишком долго ждали, чтобы начать действовать. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — ДГПЖ, увеличенная простата — это нераковый рост предстательной железы, который затрагивает большинство мужчин с возрастом. Это не рак простаты. Это не переходит в рак простаты. Само по себе оно не разрушит ваши почки или мочевой пузырь при обычном течении, особенно когда оно находится под наблюдением. Это, в самом истинном смысле, состояние, влияющее на качество жизни: досаждающее, нарушающее планы, иногда вызывающее неловкость и заслуживающее серьёзного отношения — но не катастрофа, которая вот-вот случится.

Некоторые мужчины замечают улучшение мочевых симптомов, когда их полную картину рассматривают более чем под одним углом. Не все мужчины, и не кардинально, и никогда как гарантию. Но тазовое дно, нервная система, цикл сна, стрессовая реакция и сама простата — это не отдельные машины. Когда на них смотрят вместе — клиницисты из разных традиций, каждый задаёт разные вопросы — некоторые мужчины обнаруживают, что открывается дверь, в которую никогда не стучалась единственная точка зрения.

Вы не потерпели неудачу. Просто на вас смотрели через одну и ту же призму

Если вы читаете это, вы, вероятно, уже прошли этот круг. Вы были у терапевта. Вас направили к урологу. Вы заполнили опросник IPSS (Международная шкала оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы), вам провели пальцевое ректальное исследование, возможно, анализ крови на ПСА, возможно, урофлоуметрию и УЗИ с определением остаточной мочи. Вам сказали, что простата увеличена. Вам предложили альфа-блокатор, такой как тамсулозин, или ингибитор 5-альфа-редуктазы, такой как финастерид, или и то, и другое. Возможно, вам предложили процедуру — ТУРП, лазерную энуклеацию, малоинвазивный вариант. Возможно, вы пробовали пальметто ползучее, или сократили потребление кофеина, или начали вставать раньше, чтобы опорожнить мочевой пузырь перед дорогой на работу.

И это помогло. Немного. Может быть, сильно. Но у этого круга есть потолок, и потолок этот таков: стандартный подход к ДГПЖ — это в значительной степени модель «сантехники и фармакологии». Он спрашивает, насколько велика простата, какова скорость потока, сколько мочи остаётся после опорожнения. Это важные вопросы. Это не единственные вопросы. Патофизиология, которую чаще всего преподают, состоит в том, что андроген-зависимая пролиферация стромальной и железистой ткани в переходной зоне простаты сдавливает уретру, повышая сопротивление выходу, которое затем должна преодолеть детрузорная мышца — и с годами этот детрузор может стать гипертрофированным, нестабильным или гипоактивным (Roehrborn, 2005). Обратите внимание, чего в этом предложении нет: мышц тазового дна, тонуса симпатической нервной системы, оси «мочевой пузырь — мозг» или паттерна дыхания мужчины. Их нет в стандартной модели. Из этого не следует, что они не имеют значения.

Недостающая дверь — это не ещё одна таблетка. Это ещё одна пара глаз.

Вот что большинству мужчин никогда не говорят: тазовое дно — гамак из мышц, который обхватывает уретру, прямую кишку и основание полового члена — находится под произвольным и непроизвольным контролем. Оно участвует в мочеиспускании, в удержании, в момент императивного позыва и в хроническом напряжении, которое многие мужчины развивают, не осознавая этого. Увеличенная простата и напряжённое или плохо скоординированное тазовое дно — это две разные проблемы, которые могут давать перекрывающиеся симптомы. Один специалист, обученный в одной традиции, обычно видит одну из них. Заставить разные области взглянуть вместе — уролога, физиотерапевта по мышцам тазового дна, практикующего ТКМ, аюрведического клинициста, физиолога психосоматической медицины — это дверь, которая для большинства мужчин так и не была открыта. Если вы хотите такого рода многоракурсный разбор вашего собственного случая, Rebirthealth создан именно для этого.

Четыре области. Как каждая из них в действительности смотрит на вас

Современная медицина

Человек из современной медицины, глядя на вас, оценивает размер, форму и отток железы, а также последствия для вашего мочевого пузыря и почек —

он бы предпринял: измерение объёма предстательной железы на УЗИ, ПСА и его динамику, урофлоуметрию (пиковая скорость потока, объём выделенной мочи), остаточный объём после мочеиспускания, оценку симптомов по шкале IPSS, пальцевое ректальное исследование, сбор медикаментозного анамнеза и проверку на всё, что указывало бы на прогрессирование обструкции — рост креатинина, рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей, камни или полную задержку мочи. Он также проведёт скрининг на состояния, имитирующие ДГПЖ: стриктуру уретры, контрактуру шейки мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, рак предстательной железы и гиперактивный мочевой пузырь.

Направление коррекции — снизить сопротивление выходного отдела — посредством альфа-блокады, ингибирования 5-альфа-редуктазы или процедуры — и наблюдать за осложнениями.

Доказательства: Альфа-блокаторы, такие как тамсулозин, дают клинически значимое улучшение по шкале IPSS у большинства мужчин в течение нескольких недель, а ингибиторы 5-альфа-редуктазы, такие как финастерид, уменьшают объём предстательной железы и риск задержки мочи и хирургического вмешательства на протяжении многих лет у мужчин с увеличенной железой (Roehrborn, 2005; McConnell et al., 2003). Тренировка мышц тазового дна (ТМТД) имеет меньшую, но реальную доказательную базу у мужчин с недержанием мочи после простатэктомии и у некоторых мужчин с симптомами нижних мочевыводящих путей, где она связана с умеренным улучшением симптомов в небольших исследованиях (Hodges et al., 2019). Следует отметить, что ТМТД не была показана в крупных рандомизированных исследованиях как средство, обращающее само увеличение предстательной железы, и доказательства её эффективности именно при ДГПЖ — в отличие от послеоперационного недержания — остаются ограниченными и разнородными.

Традиционная китайская медицина

Человек из традиционной китайской медицины, глядя на вас, оценивает поток ци и крови через нижний обогреватель и то, является ли паттерн таковым из недостаточности, застоя, сырости или жара —

он бы предпринял: диагностику по языку и пульсу, оценку качества и времени возникновения мочевых симптомов (затруднённое начало, подкапывание, императивные позывы, ночная частота), сопутствующих признаков, таких как холодные конечности, боль в пояснице, усталость, раздражительность или ощущение тяжести в промежности, сна, пищеварения и эмоционального состояния. Паттерн обычно описывается такими терминами, как недостаточность ци почек, сырость-жар, изливающиеся вниз, или застой ци с застоем крови.

Направление корректировки — тонизировать там, где есть дефицит, очищать там, где есть жар или сырость, и продвигать там, где есть застой — с помощью акупунктуры, травяных формул и рекомендаций по образу жизни.

Доказательства: Ряд небольших рандомизированных исследований и систематических обзоров изучали акупунктуру и китайскую травяную медицину при симптомах нижних мочевыводящих путей, связанных с ДГПЖ, причём в некоторых наблюдалось улучшение по шкале IPSS и качеству жизни по сравнению с имитацией или листом ожидания, но исследования, как правило, небольшие, неоднородные по составу формул и протоколу иглоукалывания, и подвержены риску систематических ошибок (Zhang et al., 2019). Следует отметить, что доказательства ТКМ при ДГПЖ в значительной степени традиционны и наблюдательны, что травяные формулы могут взаимодействовать с лекарствами и влиять на ферменты печени или артериальное давление, и что ни один подход ТКМ не показал способности уменьшать простату или заменять урологическое наблюдение.

Аюрведа

Человек с точки зрения Аюрведы, глядя на вас, смотрит на вашу конституцию (пракрити), ваш текущий дисбаланс (викрити) и состояние ваты — доши, наиболее связанной с движением, сухостью и нисходящим током мочи —

он бы предпринял: подробный сбор анамнеза о пищеварении, сне, стрессе, диете, работе кишечника и характере мочеиспускания; оценку пульса и языка; и оценку того, указывает ли картина на обострение ваты, накопление капхи или их смесь. Он может спросить о переохлаждении, поездках, сексуальном анамнезе и эмоциональном горе или страхе, — всё это считается relevant для ваты.

Направление корректировки — успокоить вату, поддержать агни (пищеварительный огонь) и использовать травы, диету, масляные терапии и распорядок дня для восстановления баланса в нижних мочевыводящих путях.

Доказательства: Небольшие исследования аюрведических травяных формул — включая препараты, содержащие Гокшуру (Tribulus terrestris), Пунарнаву (Boerhavia diffusa) и Шиладжит — сообщали об улучшении по шкале IPSS и скорости потока у мужчин с ДГПЖ, но размеры выборок малы, а ослепление часто несовершенно (Singh et al., 2012). Следует отметить, что аюрведические доказательства при ДГПЖ преимущественно традиционны и получены из небольших наблюдательных или одноцентровых исследований, что некоторые травяные препараты связывали с загрязнением тяжёлыми металлами, и что Аюрведу лучше использовать наряду с урологической помощью, а не вместо неё.

Психофизиология / Физиология стресса

Человек, смотрящий на вас с позиций психофизиологии и физиологии стресса, оценивает тонус вашей вегетативной нервной системы, паттерн дыхания, архитектуру сна и то, как ваше тело удерживает напряжение в области таза —

он бы исследовал: как вы дышите в покое и в состоянии стресса, сжимаете ли вы мышцы тазового дна при тревоге или при мочеиспускании, качество вашего сна и характер ночных пробуждений, потребление кофеина и алкоголя, вашу хроническую стрессовую нагрузку, а также ваши убеждения и катастрофизацию в отношении симптомов со стороны мочевыводящих путей. Он также может оценить наличие сопутствующей тревоги, депрессии или истории травмы — всё это связано с дисфункцией мышц тазового дна.

Направление коррекции — снизить симпатический тонус, восстановить диафрагмальное дыхание, снять хроническое напряжение мышц тазового дна и уменьшить угрожающую значимость, которую ваш мозг приписывает ощущениям в мочевом пузыре.

Доказательства: Взаимосвязь между психологическим стрессом, вегетативным возбуждением и симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей хорошо описана, а психофизиологические вмешательства, такие как релаксационный тренинг, биологическая обратная связь и снижение стресса на основе осознанности, продемонстрировали пользу при ургентности мочеиспускания и симптомах со стороны мышц тазового дна в некоторых популяциях (Bradley et al., 2017; Hodges et al., 2019). Следует отметить, что большая часть этих доказательств получена в исследованиях гиперактивного мочевого пузыря, хронической тазовой боли и недержания мочи после простатэктомии, а не specifically при ДГПЖ, и что психофизиологическая работа не заменяет урологическую оценку обструкции.

Три вещи, которые никогда с вами не происходили

Никто никогда не сидел в одной комнате с вашей предстательной железой, вашим тазовым дном, вашей нервной системой и вашей повседневной жизнью — всеми одновременно.

Никто никогда не просил уролога, физиотерапевта, специалиста по традиционной китайской медицине и аюрведического клинициста посмотреть на одного и того же мужчину, а затем поспорить друг с другом о том, что они видят.

И никто никогда не смотрел на вас через все четыре эти линзы одновременно — а значит, дверь, которая не была открыта, может быть той, которая ещё не взглянула на вас.

Четыре системы с первого взгляда

Аспект	Современная медицина	Традиционная китайская медицина	Аюрведа	Психофизиология / Физиология стресса
На что смотрят	Размер простаты, скорость потока, остаточная моча, ПСА, осложнения	Ци и кровоток в нижнем обогревателе; паттерн дефицита, сырости, застоя, жара	Конституция, баланс ваты, пищеварение, распорядок дня, характер мочеиспускания	Автономный тонус, дыхание, сон, напряжение мышц тазового дна, стрессовая нагрузка
Ключевой вопрос	Есть ли обструкция выхода, и безопасно ли наблюдать?	Где заблокирован поток, и каков паттерн?	Что вышло из равновесия, и как его восстановить?	Что делает нервная система, и как её успокоить?
Направление коррекции	Снизить сопротивление; наблюдать; вмешаться при осложнениях	Тонизировать, очищать или продвигать — через акупунктуру, травы, образ жизни	Успокоить вату, поддержать агни, использовать травы, диету, режим	Снизить симпатический тонус, расслабить тазовое дно, уменьшить угрозу
Уровень доказательности	Высокий для лекарств и хирургии; умеренный для тренировки мышц тазового дна	Небольшие исследования, традиционные и наблюдательные данные	Небольшие исследования, традиционные и наблюдательные данные	Умеренный при ургентности и тазовой боли; ограниченный при ДГПЖ
Лучше всего как	Первичная оценка и лечение обструкции	Дополнение для снижения симптомов и улучшения качества жизни	Дополнение для конституциональной поддержки и образа жизни	Дополнение при ургентности, напряжении и симптомах, связанных со стрессом

Важно: Всё здесь предназначено для дополнения — а не замены — лечения, которое вы уже получаете. Не прекращайте и не меняйте никакие лекарства и не откладывайте урологическое обследование, не поговорив предварительно со своим врачом.

Часто задаваемые вопросы

Могут ли упражнения для мышц тазового дна действительно помочь при симптомах ДГПЖ?

Они могут помочь некоторым мужчинам, особенно тем, у кого симптомы включают ургентность, частоту, подкапывание или ощущение неполного опорожнения, усиливающееся из-за напряжения мышц тазового дна. Доказательства наиболее сильны для тренировки мышц тазового дна после операции на простате и при гиперактивном мочевом пузыре, и слабее, но всё же правдоподобны для самой ДГПЖ. Упражнения для мышц тазового дна вряд ли уменьшат увеличенную простату. Они могут снизить бремя симптомов вокруг неё. Честный ответ таков: стоит попробовать, с реалистичными ожиданиями, наряду с урологическим лечением — а не вместо него.

Как я узнаю, работают ли упражнения для мышц тазового дна?

Вы будете искать изменения в том, что можно измерить в повседневной жизни: меньше ночных пробуждений, меньше ургентности, более сильная и контролируемая струя, меньше подтекания после мочеиспускания и более выраженное ощущение, что вы полностью опорожнили мочевой пузырь. Некоторые мужчины замечают разницу через четыре–восемь недель; другие не замечают ничего. Ведение простого дневника мочеиспусканий до и после — время, объёмы, если можете, эпизоды ургентности — даёт вам и вашему врачу реальные данные для сравнения, а не смутное ощущение, что стало лучше или хуже.

Тугое тазовое дно — это то же самое, что увеличенная простата?

Нет. Это разные проблемы, которые могут давать пересекающиеся симптомы. Увеличенная простата — это структурный, андроген-зависимый рост, сдавливающий уретру. Тугое или плохо скоординированное тазовое дно — это мышечный и нервно-мышечный паттерн, часто связанный со стрессом, хроническим напряжением или защитным напряжением мышц. У вас может быть одно, другое или оба. Именно поэтому один взгляд может упустить часть картины, и поэтому физиотерапевт по тазовому дну и уролог могут каждый увидеть то, чего не видит другой.

Стоит ли мне делать упражнения Кегеля, если у меня ДГПЖ?

Не слепо. Стандартное упражнение Кегеля укрепляет тазовое дно, что полезно, когда проблема в слабости — как часто бывает после операции на простате. Но если ваше тазовое дно уже гиперактивно или напряжено, дальнейшее его укрепление может усилить ургентность, боль или затруднение опорожнения. Правильный первый шаг — оценка физиотерапевтом по тазовому дну, который сможет сказать, слабое ли у вас тазовое дно, напряжённое или нескоординированное, и затем дать правильные упражнения — которые могут включать расслабление и снижение тонуса, а не укрепление.

Могут ли иглоукалывание или травы уменьшить мою простату?

Нет надёжных доказательств того, что иглоукалывание или травяная медицина уменьшают простату. Некоторые небольшие исследования предполагают, что иглоукалывание и определённые травяные сборы могут улучшить показатели симптомов и качество жизни у мужчин с ДГПЖ, но эти исследования, как правило, небольшие и не являются окончательными. Если вы решите попробовать их, делайте это параллельно с урологическим лечением, сообщите своему врачу и будьте осторожны с травяными продуктами, которые могут взаимодействовать с вашими лекарствами или влиять на печень.

Всегда ли мне понадобятся лекарства или операция?

Не обязательно. У многих мужчин с легкой формой ДГПЖ лечение ограничивается наблюдением и изменением образа жизни. Другим приходится принимать лекарства бессрочно, а некоторым в итоге требуется процедура. То, что нужно именно вам, зависит от выраженности симптомов, размера предстательной железы, показателей скорости потока и остаточной мочи, а также от того, развиваются ли осложнения. Это разговор, который стоит вести с вашим урологом, и к нему желательно возвращаться периодически, а не решать один раз и навсегда. Привлечение других точек зрения не отменяет необходимости такого разговора.

Что, если ничего из того, что я пробую, не помогает?

Тогда честный ответ таков: возможно, ваши симптомы в первую очередь обусловлены обструкцией, которая требует урологического решения, и это не ваша вина. Это информация. Ценность рассмотрения через несколько призм не в том, что одна из них всегда срабатывает, — а в том, что вы выясняете, какая из них действительно относится к вам, и перестаете тратить годы на подходы, которые никогда не могли бы решить именно вашу ситуацию.

Что делать дальше

Начните с получения четких исходных показателей, затем добавляйте по одной новой призме за раз — и позвольте более чем одному виду специалистов взглянуть на ваш конкретный случай.

1. Получите свои цифры. Попросите уролога сообщить вам ваш балл по шкале IPSS, объем предстательной железы, максимальную скорость потока мочи и объем остаточной мочи. Запишите их с датой. Это ваши точки отсчета, и без них вы не сможете определить, помогает ли что-либо из того, что вы пробуете.

2. Попросите провести оценку мышц тазового дна. Запросите направление к физиотерапевту по мышцам тазового дна — желательно к тому, кто работает с мужчинами, — и конкретно спросите, слабые ли у вас мышцы тазового дна, напряженные или несогласованно работающие. Одна эта оценка часто меняет то, какие упражнения будут уместны.

3. Позвольте нескольким точкам зрения взглянуть на ваш конкретный случай. Принесите свою историю, свои цифры, дневник мочеиспускания и свои вопросы туда, где клиницисты разных направлений рассматривают одного и того же мужчину и оспаривают мышление друг друга. Именно для этого предназначен Rebirthealth.

Важно: Эта статья призвана расширить ваше понимание и помочь вам задавать более правильные вопросы. Она не заменяет профессиональную медицинскую помощь и не может сказать вам, что происходит в вашем организме. Пожалуйста, используйте ее как дополнение к советам вашего лечащего врача — а не как их замену — и поговорите с ним, прежде чем вносить какие-либо изменения в лечение.

Ссылки

1. Roehrborn, C.G., 2005. Benign Prostatic Hyperplasia: An Overview. Reviews in Urology.

2. McConnell, J.D., et al., 2003. The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia. New England Journal of Medicine.

3. Hodges, P.W., et al., 2019. Pelvic Floor Muscle Training for Lower Urinary Tract Symptoms in Men. Cochrane Database of Systematic Reviews.

4. Zhang, Y., et al., 2019. Acupuncture for Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine.

5. Singh, S., et al., 2012. Ayurvedic Management of Benign Prostatic Hyperplasia: A Review. Ayu.

6. Bradley, C.S., et al., 2017. Mindfulness-Based Stress Reduction and Urinary Symptoms: A Review. Journal of Urology.