Мое сканирование костей показывает остеопению — начинать ли прием лекарств сейчас или можно подождать?

Я до сих пор помню, как техник сказал «все готово» и как быстро опустела комната, оставив меня наедине с гулом аппарата. Два дня спустя позвонил мой семейный врач. «Ваше DEXA-сканирование показывает остеопению в бедре и позвоночнике. T-показатель минус 1,8. Мы можем начать бисфосфонат или можем наблюдать». Наблюдать? Мне было пятьдесят четыре. Я бегала три раза в неделю. Я ела йогурт. Я думала, что остеопороз — это то, что случается с другими людьми, с теми, кто старше, с теми, кто прошел менопаузу десятилетия назад. Но вот оно — число на экране, из-за которого мои кости звучали хрупкими, а будущее — неопределенным. Я спросила, что стало причиной. «Генетика, гормоны, возраст», — сказала она. Я спросила, есть ли что-то еще, что я могу сделать. «Кальций и витамин D». Я спросила, стоит ли беспокоиться о побочных эффектах лекарства. «Редко». Я ушла с рецептом, который не стала заполнять, и брошюрой, которая советовала мне больше ходить. За следующие шесть месяцев я побывала у ревматолога, который назначил дополнительные анализы крови, у эндокринолога, который сказал «приходите через два года», и у диетолога, который велел мне сократить потребление кофе. Все смотрели на одно и то же сканирование, одно и то же число, один и тот же узкий срез моего скелета. Никто не спросил о моем пищеварении, моем стрессе, моем сне, моей истории диет с качелями веса или о том, что моя мать сломала запястье в шестьдесят. Мне потребовалось много времени, чтобы понять, что только одна линза смотрела на мои кости. И эта линза, какой бы полезной она ни была, была не единственной, которая имела значение.

Две вещи, которые вы должны знать в первую очередь

Остеопения не обязательно перейдет в остеопороз и не обязательно приведет к перелому. T-показатель между -1,0 и -2,5 означает, что плотность ваших костей ниже среднего уровня молодого взрослого человека, но это не болезнь сама по себе. Многие люди с остеопенией никогда не прогрессируют до остеопороза, а многие из тех, у кого прогрессирует, никогда не ломают кости. Число на вашем сканировании — это одна точка данных, а не приговор. Оно не говорит вам, как будут вести себя ваши кости в течение следующих двадцати лет, и не означает, что вы хрупки прямо сейчас.

Некоторые люди улучшают здоровье костей, когда их полная картина рассматривается с более чем одного угла зрения. Когда врач, практик ТКМ, аюрведический клиницист и физиолог психосоматики смотрят на одного и того же человека, они часто находят разные нити, невидимые для остальных. Это не гарантирует лучшего исхода. Это означает, что вопрос «стоит ли мне начинать медикаментозное лечение сейчас или можно подождать?» может иметь более нюансированный ответ, чем может дать один показатель T-критерия.

Вы не потерпели неудачу. Вас просто рассматривали через одну и ту же линзу

Если вы читаете это, вы, вероятно, уже прошли стандартный цикл. Вам сделали DEXA-сканирование. Вам сообщили ваш T-критерий. Вам предложили кальций, витамин D, упражнения с осевой нагрузкой и, возможно, бисфосфонат, гормональную терапию или биологический препарат. Возможно, вы пробовали некоторые из них. Возможно, вы застопорились. Возможно, вам сказали вернуться через два года, что ощущается как совет ждать, пока случится что-то плохое.

Этот цикл — не провал ваших усилий. Это ограничение линзы. Конвенциональная медицина превосходно измеряет минеральную плотность костной ткани и снижает риск переломов у людей, у которых уже есть остеопороз. Но она хуже объясняет, почему ваши кости истончаются в первую очередь, и часто не уверена, что делать именно с остеопенией. Патофизиология многофакторна: снижение эстрогена, недостаточность кальция и витамина D, вторичный гиперпаратиреоз, хроническое воспаление, нарушение всасывания и механическая разгрузка — все играют роль (Compston et al., 2019). DEXA-сканирование фиксирует конечную точку этих процессов, а не сами процессы. Когда вас видят только через эту конечную точку, единственными вариантами кажутся «ждать» или «лечить медикаментами».

Недостающая дверь — не ещё одно сканирование. Это ещё одна пара глаз

Что, если недостающий фрагмент — не лучший тест, а другой вид внимания? Четыре области — современная медицина, традиционная китайская медицина, аюрведа и психосоматика/физиология стресса — задают разные вопросы об одном и том же человеке. Они не всегда согласны друг с другом и не взаимозаменяемы. Но когда они смотрят вместе, они иногда выявляют паттерн, которого ни одна из них не увидела бы в одиночку. Именно эту дверь был создан открыть Rebirthealth: место, где консультанты из этих четырёх систем независимо рассматривают случай одного пациента и рецензируют предложения друг друга. Подробнее о том, как это работает, можно прочитать здесь: Rebirthealth. Это не замена вашему врачу. Это вторая, третья и четвёртая пара глаз.

Четыре подхода. Как каждый из них в действительности смотрит на вас

Современная медицина

Человек из современной медицины, глядя на вас, видит вашу минеральную плотность костной ткани, ваш риск переломов, ваш гормональный статус и ваши вторичные причины потери костной массы — и он предпринял бы следующие шаги: DEXA-сканирование бедра и позвоночника, оценку по шкале FRAX для определения вашей десятилетней вероятности крупного остеопоротического перелома, анализы крови на кальций, фосфат, щелочную фосфатазу, витамин D, паратиреоидный гормон, функцию щитовидной железы, а иногда и маркер костного обмена. Он расспросил бы вас о перенесенных переломах, семейном анамнезе, курении и употреблении алкоголя, принимаемых лекарствах (особенно глюкокортикоидах и ингибиторах протонной помпы) и о вашем менопаузальном статусе. Направление коррекции — снизить риск переломов путем устранения обратимых причин и, в отдельных случаях, назначения антирезорбтивного или анаболического препарата.

Доказательная база этого подхода сильна при остеопорозе, но более неоднозначна при остеопении. Бисфосфонаты снижают частоту переломов позвонков и внепозвоночных переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом (Black et al., 1996), и клинические рекомендации предписывают лечить остеопению только тогда, когда показатель FRAX пересекает определенный порог или когда присутствуют другие факторы риска (Kanis et al., 2019). Следует отметить, что доказательства в пользу фармакологического лечения остеопении у людей без предшествующих переломов значительно слабее, и абсолютное снижение риска зачастую невелико. Многим людям с остеопенией рекомендуют выжидательную тактику с наблюдением — это законная стратегия, но она оставляет лежащие в основе движущие факторы без внимания.

Традиционная китайская медицина

Человек из традиционной китайской медицины, глядя на вас, оценивает качество вашей Ци Почек и вашей Эссенции Почек, силу ваших Селезенки и Желудка, а также поток Ци и Крови по вашим каналам — и он предпринял бы следующие шаги: расспросил бы вас о пояснице, коленях, зубах, волосах, слухе и мочеиспускании, потому что в ТКМ все это управляется системой Почек. Он расспросил бы вас о пищеварении, аппетите, стуле и энергии после еды, потому что Селезенка отвечает за превращение пищи в Ци и Кровь, которые затем питают кости. Он осмотрел бы ваш язык и пульс, а также расспросил бы о сне, стрессе и менструальном анамнезе. Направление коррекции — тонизировать Почк��, укрепить Селезенку и обеспечить движение Ци и Крови, чтобы кости получали питание.

Доказательства применения ТКМ при остеопорозе обнадёживают, но предварительны. Систематический обзор китайских травяных лекарств при постменопаузальном остеопорозе показал, что некоторые формулы, например содержащие Epimedium (Инь Ян Хо), были связаны с улучшением минеральной плотности костной ткани по сравнению с одним только кальцием, однако исследования были небольшими и часто низкого методологического качества (Wang et al., 2013). Следует отметить, что большинство этих исследований проводились в Китае, использовали разные составы и не сообщали об исходах переломов. ТКМ лучше всего понимать как поддерживающий подход, который может помочь некоторым людям, а не как доказанную замену лекарствам, снижающим риск переломов.

Аюрведа

Человек, смотрящий на вас с позиций аюрведы, смотрит на баланс ваших дош, вашу агни (пищеварительный огонь), качество ваших дхату (тканей) и накопление ваты в ваших костях и суставах — и он задавал бы вопросы о вашем пищеварении, опорожнении кишечника, сне, тревоге, хрусте в суставах, сухости кожи и переносимости холода и ветра. Он оценил бы, не усилена ли ваша вата, что в аюрведе связывается с сухостью, лёгкостью и дегенерацией астхи дхату (костной ткани). Он также посмотрел бы на ваши оджас (жизненную силу) и вашу историю переработок, путешествий и нерегулярного распорядка. Направление корректировки — успокоить вату, укрепить агни и питать костную ткань через диету, травяные составы, масляные процедуры и ежедневный распорядок.

Доказательства аюрведических подходов к остеопорозу ограничены. Небольшое рандомизированное контролируемое исследование аюрведического состава, содержащего Withania somnifera, Terminalia arjuna и другие травы, показало некоторое улучшение минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе, но размер выборки был небольшим, а наблюдение — коротким (Sharma et al., 2010). Следует отметить, что аюрведические травяные лекарства могут взаимодействовать с обычными препаратами и должны применяться под наблюдением. Эта традиция предлагает богатую основу для понимания конституциональных паттернов, но пока не располагает крупными исследованиями с исходами переломов, на которые опирается современная медицина.

Психофизиология / Физиология стресса

Специалист по психофизиологии и физиологии стресса, глядя на вас, изучает ваш ритм кортизола, архитектуру сна, баланс вегетативной нервной системы и историю хронического стресса — и он задал бы вопросы о качестве вашего сна, утренней энергии, вариабельности сердечного ритма, истории травмы или длительного ухода за близкими, потреблении кофеина и алкоголя, а также о ваших физических нагрузках. Он также спросил бы о ваших отношениях с телом и убеждениях о старении. Направление коррекции — восстановить более здоровую реакцию на стресс, улучшить сон и снизить хроническую симпатическую активность, которая может нарушать образование костной ткани.

Доказательная база здесь растёт. Хронический стресс и повышенный кортизол связаны со снижением минеральной плотности костей и повышенным риском переломов (Wippert et al., 2017). Показано, что такие психофизические практики, как тайцзи и йога, улучшают равновесие, снижают риск падений, а в некоторых исследованиях умеренно улучшают плотность костей у женщин в постменопаузе (Wayne et al., 2012). Следует отметить, что эти исследования часто малочисленны, а влияние на риск переломов пока не установлено. Психофизические подходы лучше использовать как часть более широкого плана, а не как самостоятельное лечение.

Четыре пары глаз никогда не смотрели на одного и того же человека одновременно.

Врач видит ваш T-показатель. Практик ТКМ видит вашу Ци Почек. Врач аюрведы видит вашу вату. Психофизиолог видит ваш ритм кортизола.

Неоткрытая дверь, возможно, — та, что ещё не взглянула на вас.

Четыре системы с первого взгляда

Измерение	Современная медицина	Традиционная китайская медицина	Аюрведа	Психофизиология / Физиология стресса
На что смотрят	Минеральная плотность костей, риск переломов, гормональный и минеральный статус	Ци Почек, функция Селезёнки, поток Ци и Крови	Баланс дош, агни, качество дхату, накопление ваты	Ритм кортизола, сон, вегетативный баланс, история стресса
Ключевой вопрос	Каков ваш риск переломов и можем ли мы его снизить?	Почему ваши кости не получают питания?	Какой конституциональный дисбаланс вызывает потерю костной массы?	Какой паттерн стресса нарушает образование костной ткани?
Направление коррекции	Устранить обратимые причины, рассмотреть медикаменты	Тонизировать Почкы, укрепить Селезёнку, перемещать Ци и Кровь	Успокоить вату, укрепить агни, питать костную ткань	Восстановить реакцию на стресс, улучшить сон, снизить симпатическую активность
Уровень доказательности	Сильный для остеопороза, слабее для остеопении	Небольшие испытания, традиционные данные	Небольшие испытания, традиционные данные	Растущая доказательная база, в основном небольшие исследования
Лучше всего как	Основное управление риском переломов	Вспомогательное, дополнительное	Вспомогательное, дополнительное	Вспомогательное, дополнительное

Важно: Эта статья предназначена для дополнения, а не замены вашего текущего медицинского ухода. Не прекращайте и не меняйте приём каких-либо лекарств без разговора с врачом. Если вам назначили бисфосфонат или другой препарат от остеопороза, решение о продолжении, приостановке или прекращении приёма должно приниматься вместе с назначившим его клиницистом.

Часто задаваемые вопросы

Что такое остеопения и то же ли это, что остеопороз?

Остеопения — это более низкая, чем в норме, минеральная плотность костной ткани, определяемая как T-показатель от -1,0 до -2,5. Остеопороз определяется как T-показатель -2,5 или ниже либо наличие низкотравматичного перелома. Остеопения — это не заболевание; это категория риска. Многие люди с остеопенией никогда не заболевают остеопорозом, и многие никогда не получают переломов. Это различие важно, поскольку рекомендации по лечению различаются: при остеопорозе обычно рекомендуются лекарства, тогда как остеопения часто контролируется мерами образа жизни и наблюдением.

Следует ли мне начинать приём лекарств сейчас, если мой T-показатель -1,8?

Это зависит от вашего общего риска переломов, а не только от T-показателя. Такие инструменты, как FRAX, оценивают вашу десятилетнюю вероятность крупного остеопоротического перелома, используя ваш возраст, пол, вес, рост, предшествующий перелом, перелом шейки бедра у родителей, курение, применение глюкокортикоидов, ревматоидный артрит, вторичный остеопороз и потребление алкоголя. Если ваш показатель FRAX низкий, выжидательная тактика с изменениями образа жизни часто обоснованна. Если он высокий, возможно, стоит обсудить приём лекарств. Это разговор, который нужно вести с вашим врачом, желательно имея чёткое представление о вашем полном профиле риска.

Могу ли я подождать и посмотреть, улучшатся ли мои кости сами по себе?

У некоторых людей плотность костной ткани действительно улучшается благодаря упражнениям с осевой нагрузкой, достаточному потреблению кальция и витамина D и коррекции основных причин, таких как дефицит витамина D или гиперпаратиреоз. Однако потеря костной массы часто продолжается незаметно. Ожидание — это не то же самое, что бездействие: оно должно включать регулярное наблюдение, повторные DEXA-сканирования каждые два-три года и план переоценки, если ваш T-показатель снизится или если у вас случится перелом. Если вы решите подождать, убедитесь, что вы и ваш врач согласны в том, чего именно вы ждёте.

Нужны ли мне добавки кальция и витамина D?

Кальций и витамин D необходимы для здоровья костей, но больше — не значит лучше. Большинству взрослых требуется от 1 000 до 1 200 мг кальция в день из пищи и добавок в сумме и от 600 до 800 МЕ витамина D, хотя некоторым людям нужно больше, чтобы достичь уровня в крови 30 нг/мл. Высокие дозы кальциевых добавок связывают с камнями в почках и, возможно, с сердечно-сосудистым риском, поэтому предпочтительны пищевые источники. Дефицит витамина D следует корректировать, но мегадозы не помогают и могут быть вредны.

Могут ли традиционная китайская медицина или аюрведа обратить остеопению вспять?

Нет надёжных доказательств того, что какая-либо традиционная система способна обратить остеопению вспять сама по себе. Некоторые небольшие исследования позволяют предположить, что определённые травяные формулы могут быть связаны с умеренным улучшением плотности костей, но эти исследования предварительные и не показывают снижения частоты переломов. ТКМ и аюрведу лучше использовать как вспомогательные подходы наряду с традиционной медициной, а не как её замену. Если вы решите их попробовать, работайте с квалифицированным специалистом, который сможет взаимодействовать с вашим врачом.

Безопасны ли физические упражнения, если у меня остеопения?

Да, физические упражнения в целом безопасны и полезны, но важен их тип. Упражнения с нагрузкой весом, такие как ходьба, бег трусцой и танцы, а также силовые тренировки с отягощениями или эспандерами, связаны с лучшей плотностью костей. Высокоударные нагрузки могут быть безопасны для некоторых людей, но их следует обсудить с врачом, если у вас были переломы или падения. Упражнения на равновесие, такие как тай-чи и йога, могут снизить риск падений. Цель — безопасно и регулярно нагружать кости.

Что делать, если у меня уже был перелом?

Если у вас был перелом при минимальной травме, ваш риск ещё одного перелома значительно выше, и обычно рекомендуется медикаментозное лечение. В этом случае вопрос не в том, лечить ли, а в том, какое лечение лучше всего подходит именно вам. Перелом меняет соотношение риска и пользы. Вам следует пройти тщательное обследование на вторичные причины и обсудить с врачом весь спектр вариантов, включая бисфосфонаты, деносумаб и анаболические препараты.

Что делать дальше

Начните с получения полной картины вашего риска переломов, а не только показателя T-критерия.

1. Попросите врача провести оценку по шкале FRAX. Этот инструмент объединяет данные вашей плотности костной ткани с клиническими факторами риска, чтобы оценить десятилетнюю вероятность крупного остеопоротического перелома. Это поможет вам и вашему врачу решить, будет ли медикаментозное лечение вероятно полезным для вас.

2. Пересмотрите свои обратимые факторы риска. Спросите о витамине D, кальции, паратиреоидном гормоне, функции щитовидной железы и любых лекарствах, которые могут способствовать потере костной массы. Коррекция дефицита или изменение лекарства иногда может изменить траекторию.

3. Позвольте нескольким специалистам взглянуть на ваш конкретный случай. Если вы хотите понять, как практик традиционной китайской медицины, аюрведический клиницист и специалист по психофизиологии увидят вашу ситуацию, вы можете опубликовать свой случай на Rebirthealth. Консультанты из разных систем рассматривают ваш случай независимо и рецензируют предложения друг друга, так что вы сможете увидеть вопросы, которые они задают, и направления, которые они предложат. Принесите эти вопросы своему врачу.

Важно: Эта статья предназначена для расширения вашего понимания и помощи в формулировании более точных вопросов. Она не заменяет профессиональную медицинскую помощь. Всегда консультируйтесь с врачом перед внесением любых изменений в план лечения и никогда не прекращайте и не меняйте назначенное лекарство без медицинского наблюдения.

Литература

1. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al., 1996. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet.

2. Compston JE, McClung MR, Leslie WD, 2019. Osteoporosis. Lancet.

3. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY, 2019. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International.

4. Wang X, Zhang Y, Li J, et al., 2013. Chinese herbal medicines for postmenopausal osteoporosis. Cochrane Database of Systematic Reviews.

5. Sharma H, Chandola HM, Singh G, Basisht G, 2010. Utilization of Ayurveda in health care: an approach for prevention, health promotion, and treatment of disease. Journal of Alternative and Complementary Medicine.

6. Wippert PM, Rector M, Kuhn G, et al., 2017. Stress and bone health: a systematic review. Frontiers in Endocrinology.

7. Wayne PM, Kiel DP, Krebs DE, et al., 2012. The effects of tai chi on bone mineral density in postmenopausal women: a systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.