Слишком поздно лечить постгерпетическую невралгию, если опоясывающий лишай был несколько месяцев назад?

Сыпь зажила в апреле. Сейчас октябрь, и я до сих пор не могу надеть рубашку, не думая об этом. Пузырьки вдоль рёбер высохли и поблёкли, как все и обещали, и мой врач улыбнулся на повторном приёме и сказал, что опоясывающий лишай «прошёл свой путь». Но жжение осталось. Сырая, электрическая полоса, обвивающая от позвоночника вокруг до грудины, словно нерв чему-то научился за те шесть недель и отказывался разучиться. Я вернулся. Мне сказали, что невралгическая боль может сохраняться, что она может утихнуть, что нужно дать время. Я дал время. Я дал целое лето. Я перестал спать на левом боку. Я начал вздрагивать, когда дочь меня обнимала. Я купил свободные рубашки. Я выучил, какие стулья причиняют боль. На втором приёме мне предложили лекарство, от которого я стал как в тумане, а жжение оно не тронуло. На третьем — другое, которое немного помогло и вызвало головокружение. Никто не произнёс слово «поздно». Никто не сказал, что я что-то упустил. Но каждый приём будто происходил в одной и той же комнате, с одним и тем же инструментом, и инструмент продолжал говорить: подождите и посмотрите. Мне потребовались месяцы, чтобы заметить, что на меня всё время направляли только одну линзу. Ни один человек не спросил, что ещё может заставлять нерв звучать так громко.

Две вещи, которые стоит знать сразу

Во-первых, постгерпетическая невралгия не разрушает молча ваши нервы, пока вы ждёте. ПГН причиняет боль и истощает, и она заслуживает настоящего лечения, но она не ведёт себя как невылеченная инфекция, которая распространяется, или как рак, который растёт. Повреждение нерва в значительной степени сформировалось во время самого эпизода опоясывающего лишая. То, с чем вы имеете дело сейчас, — это нервная система, которая стала стойко сенситизированной, а не процесс, который обгоняет вас. Нет срока, который тихо прошёл, и нет окна, которое закрылось, пока вы справлялись с жизнью. То, что прошло несколько месяцев, меняет стратегию; это не делает лечение бессмысленным.

Во-вторых, некоторым людям становится лучше, когда их полную картину рассматривают более чем под одним углом. Это не обещание и не утверждение, что какой-либо отдельный подход сработает именно для вас. Это просто наблюдение, что ПГН — состояние со множеством contributing нитей, и у большинства людей когда-либо исследовали только одну нить. Когда боль, вышедшая на плато, внезапно меняется, это часто происходит потому, что что-то, что никогда не оценивалось, — сон, физиология стресса, кровообращение, конституция, — было проработано наряду с самим нервом.

Вы не потерпели неудачу. Вас просто рассматривали через одну и ту же призму

Если вы прошли стандартный цикл, вы знаете его наизусть. Диагностируют опоясывающий лишай, начинают противовирусную терапию, сыпь проходит, а затем боль переживает сыпь. Вам говорят, что она может утихнуть. Вы ждёте. Она не утихает. Вам предлагают габапентин или прегабалин, затем, возможно, дулоксетин, затем, возможно, лидокаиновый пластырь или капсаицин, затем, возможно, направление к специалисту. Некоторые из них немного помогают. Некоторые помогают сильно какое-то время, а затем перестают. Некоторые делают вас слишком уставшим или слишком головокружительным, чтобы продолжать. Вы не нарушаете предписания. Вы не выдумываете это. Вы не трудный пациент.

Причина, по которой этот цикл выходит на плато, заключается в том, что он почти полностью нацелен на подавление сигнала. Это разумная стратегия, и это наиболее доказанный подход, который у нас есть. Но постгерпетическая невралгия — это не только проблема сигнала. После опоясывающего лишая поражённый нерв и спинномозговой ганглий могут нести стойкие изменения: натриевые каналы становятся более возбудимыми, повреждённые ноцицепторы спонтанно разряжаются, а центральная нервная система может усилить собственное усиление настолько, что даже лёгкое прикосновение воспринимается как боль. Это центральная и периферическая сенситизация, и именно поэтому боль может сохраняться долго после заживления кожи и почему она может ощущаться несоразмерной чему-либо видимому (Baron et al., 2010). Подавление сигнала решает часть этой картины. Оно не решает всю её и не объясняет, почему некоторые люди выходят на плато на уровне, который так и не разрешается до конца.

Недостающая дверь — это не ещё один препарат. Это ещё одна пара глаз

Вот что мне потребовались месяцы, чтобы увидеть: каждый клиницист, которого я видел, был компетентен, и каждый из них смотрел через одно и то же окно. Современная медицина спрашивала, какой препарат и какая доза. Никто не спрашивал, чем стал мой сон, что делала моя нервная система в 3 часа ночи, какой была моя конституция до того, как появился опоясывающий лишай, или означает ли что-то иное паттерн моей боли — жгучей, стреляющей или ноющей — в другой системе координат. Это не лучшие вопросы. Это другие вопросы, а другие вопросы иногда достигают мест, которых один и тот же вопрос достичь не может.

Это тот пробел, для закрытия которого был создан Rebirthealth. Это платформа, где консультанты из четырёх медицинских систем независимо рассматривают случай одного человека, а затем проводят взаимное рецензирование предложений друг друга, чтобы нерв, конституция, кровообращение и физиология стресса рассматривались одновременно, а не по одному в течение шести месяцев приёмов.

Четыре области. Как каждая из них в действительности смотрит на вас

Современная медицина

Специалист современной медицины, рассматривающий вас, видит хорошо охарактеризованный синдром нейропатической боли с установленным диагностическим путём и ступенчатым алгоритмом лечения —

он бы выяснял: распределение и характер боли, следует ли она за одним дерматомом, есть ли аллодиния (боль от лёгкого прикосновения) или гипералгезия, есть ли красные флаги, указывающие на что-то иное, кроме постгерпетической невралгии, ваш возраст на момент начала опоясывающего лишая, ваши текущие лекарства и их побочные эффекты, ваш сон и настроение, и является ли для вас сейчас подходящей проба трициклического антидепрессанта, антиконвульсанта, СИОЗСН, местного средства или направление на нервную блокаду либо стимуляцию спинного мозга.

Направление коррекции — снизить возбудимость сенситизированного нерва и центральное усиление, которое её поддерживает, используя средство или процедуру с наилучшим профилем риск-польза для вашей конкретной ситуации.

Доказательная база здесь самая сильная из четырёх областей. Габапентин и прегабалин, трициклические антидепрессанты, а также местные лидокаин и капсаицин имеют поддержку рандомизированных исследований в снижении боли при постгерпетической невралгии, и общий принцип лечения нейропатической боли средствами, нацеленными на сенситизацию, хорошо обоснован (Finnerup et al., 2015). Следует отметить, что даже наиболее эффективные средства обычно уменьшают боль на умеренную величину, а не устраняют её, что ответ широко варьирует между людьми и что начало через месяцы после появления опоясывающего лишая не является противопоказанием, но может означать, что сенситизация более укоренилась, чем была бы на четвёртой неделе.

Традиционная китайская медицина

Специалист традиционной китайской медицины, рассматривающий вас, видит паттерн дисгармонии, в котором острый эпизод оставил остаток, и вопрос в том, что этот остаток делает сейчас —

вони досліджували б: точний характер болю (пекучий, фіксований, мігруючий, глибокий, поверхневий), його реакцію на тепло чи холод, колір і текстуру шкіри над ураженою ділянкою, ваш сон, травлення, вигляд язика та якості пульсу, а також чи читається патерн як застій крові з жаром, дефіцит ци та інь із залишковим вогнем, або як обструкція каналу, що так і не очистилася повністю після гострого захворювання.

Напрямок коригування — очистити залишковий жар або токсин, просунути кров і ци через уражений канал і підтримати основну конституцію, щоб патерн не сформувався знову.

Існують деякі клінічні докази на підтримку цього підходу, хоча вони менші й менш строгі, ніж у конвенційній літературі. Систематичний огляд китайської трав'яної медицини для PHN виявив кілька невеликих досліджень, які повідомляли про зменшення болю, але автори відзначили поширені методологічні слабкості, зокрема нечітку рандомізацію та малі розміри вибірок (Chen et al., 2018). Акупунктура для нейропатичного болю вивчалася з неоднозначними результатами; деякі дослідження показують користь, інші — ні, а огляд Cochrane щодо акупунктури для хронічного болю виявив помірні ефекти, які в деяких аналізах було важко відокремити від плацебо (Vickers et al., 2018). Слід зазначити, що традиційні та обсерваційні докази мають реальну вагу в клінічному досвіді, але не замінюють великих контрольованих досліджень, і що будь-яку трав'яну формулу слід перевірити на взаємодії з вашими наявними ліками.

Аюрведа

Людина з Аюрведи, дивлячись на вас, бачить стан, що виник із конкретного дисбалансу і тепер осів у тканинах, і питання полягає в тому, яка доша домінує і який шар тканини залучений—

вони досліджували б: вашу конституцію (пракриті) та поточний стан (вікриті), чи пекуча якість вказує на залучення пітти, чи фіксована й іррадіююча якість вказує на вату, стан вашого травлення та виділення, ваш сон, ваше стресове навантаження, вигляд шкіри, а також чи біль зосереджений у ділянці, пов'язаній із певним каналом або системою органів на аюрведичній карті.

Направление корректировки состоит в том, чтобы успокоить обострённую дошу, очистить каналы и восстановить истощённую ткань — часто через диету, травяные составы, масляные терапии и распорядок дня, а не через единичное вмешательство.

Доказательная база невелика и в основном предварительна. Некоторые аюрведические травы, используемые при невропатических и воспалительных состояниях, включая составы, содержащие босвеллию и ашваганду, изучались в небольших испытаниях с в целом благоприятными, но ограниченными результатами, а обзоры аюрведического лечения невропатической боли неизменно призывают к более крупным и лучше контролируемым исследованиям (Kessler et al., 2015). Следует отметить, что многовековое традиционное применение — это значимый контекст, но не то же самое, что контролируемые доказательства, и что аюрведические препараты могут содержать тяжёлые металлы или взаимодействовать с рецептурными лекарствами, поэтому важны источник получения и медицинский надзор.

Психосоматика / Физиология стресса

Человек, смотрящий на вас с позиции психосоматики и физиологии стресса, видит нервную систему, оставшуюся в сенситизированном, защитном состоянии, и вопрос в том, что поддерживает это состояние сейчас —

он бы изучал: архитектуру вашего сна, ваш базовый уровень возбуждения и восприятия угрозы, усиливается ли боль при стрессе или плохом сне, развилась ли у вас боязнь-избегание в отношении прикосновений и движений, ваш паттерн дыхания, ваши вегетативные признаки и совпал ли первоначальный эпизод опоясывающего лишая с периодом необычного стресса, болезни или истощения, что могло повлиять на то, как ваша система восстанавливалась.

Направление корректировки состоит в том, чтобы снизить центральную сенситизацию, понизив порог угрозы нервной системы через восстановление сна, дозированную активность, дыхательные и релаксационные практики и постепенное воздействие на ощущения и движения, которых вы избегали.

Доказательства в пользу этого направления реальны, но их следует описывать осторожно. Хронический стресс и плохой сон связаны с повышенной чувствительностью к боли и нарушением эндогенной модуляции боли, а психологические и поведенческие подходы, включая когнитивно-поведенческую терапию и снижение стресса на основе осознанности, показали умеренную пользу при хронической боли в рандомизированных испытаниях (Veehof et al., 2016). Следует отметить, что эти подходы не являются утверждением, что ваша боль психологическая, что они редко устраняют невропатическую боль сами по себе и что их наиболее надёжная роль — быть дополнением, снижающим фоновое усиление, а не заменой медицинского лечения.

Три вещи, которые никогда не происходили одновременно

Четыре пары глаз никогда не смотрели на одного и того же человека в одно и то же время.

Не потому, что кто-то из них ошибается, а потому, что системы, которые их обучают, не сидят в одной комнате, и приём, подходящий для одной структуры, редко оставляет время для другой.

Так нерв обследовали без конституции, конституцию рассматривали без сна, а о сне вообще никогда не упоминали.

Неоткрытая дверь, возможно, — та, что ещё не взглянула на вас.

Четыре системы с первого взгляда

Измерение	Современная медицина	Традиционная китайская медицина	Аюрведа	Психосоматика / физиология стресса
На что смотрят	Дерматомальное распределение, характер боли, признаки сенситизации, ответ на лекарства	Характер боли, язык, пульс, конституция, застой в каналах	Пракрити и викрити, доминирование доши, пищеварение, состояние тканей	Сон, возбуждение, восприятие угрозы, избегание страха, вегетативные признаки
Ключевой вопрос	Какое средство или процедура снижает возбудимость этого нерва?	Какой остаток сохраняется и в каком канале?	Какая доша обострена и какая ткань нуждается в восстановлении?	Что удерживает нервную систему в состоянии защиты?
Направление коррекции	Подавить периферическую и центральную сенситизацию	Устранить жар или токсин, продвинуть кровь и ци, поддержать конституцию	Успокоить дошу, очистить каналы, восстановить ткань	Снизить порог угрозы, восстановить сон, постепенное воздействие
Уровень доказательности	Сильный; множество рандомизированных исследований и метаанализов	Умеренный или слабый; небольшие исследования, традиционное применение	Слабый или предварительный; небольшие исследования, традиционное применение	Умеренный; рандомизированные исследования при хронической боли, вспомогательный
Лучше всего как	Первая линия и постоянное медицинское ведение	Вспомогательное, с вниманием к взаимодействиям трав и лекарств	Вспомогательное, с вниманием к качеству продуктов и взаимодействиям	Вспомогательное, поддерживающее сон и регуляцию нервной системы

Важно: Всё в этой статье предназначено дополнять, а не заменять помощь, которую вы уже получаете. Не прекращайте и не меняйте никакие лекарства, не поговорив сначала с врачом, и сообщайте каждому специалисту, к которому обращаетесь, обо всём, что вы принимаете.

Часто задаваемые вопросы

Слишком поздно лечить постгерпетическую невралгию, если опоясывающий лишай был несколько месяцев назад?

Нет. Не существует момента, после которого лечение становится бесполезным, и ни одно руководство не утверждает, что ПГН необходимо лечить в определённые сроки, чтобы это имело смысл. Что меняется со временем — это стратегия. Более раннее лечение может остановить сенситизацию до того, как она закрепится, тогда как более позднее лечение часто означает комбинирование подходов и терпение в ожидании более медленного ответа. Многие люди всё ещё получают значительное облегчение, начиная лечение через месяцы после заживления сыпи. Честная оговорка: ответ на лечение варьируется, и некоторые люди улучшаются частично, а не полностью.

Почему врач сказал, что опоясывающий лишай «прошёл свой путь», когда у меня всё ещё есть боль?

Эта фраза обычно относится к инфекции, а не к боли. Реактивация вируса ветряной оспы — опоясывающего герпеса — и сыпь разрешились, поэтому с инфекционной точки зрения эпизод завершён. Постгерпетическая невралгия — это отдельная проблема: повреждение нерва и сенситизация, которые могут сохраняться после инфекции. Это не признак того, что врач отмахнулся от вас, хотя может так ощущаться. Если боль всё ещё влияет на вашу жизнь, разумно прямо об этом сказать и спросить, каков следующий шаг.

Может ли постгерпетическая невралгия пройти сама через несколько месяцев?

У некоторых людей может, а также может сохраняться годами. Вероятность спонтанного разрешения обычно снижается, чем дольше присутствует боль, и она, как правило, ниже у пожилых людей. Это одна из причин, по которой стоит стремиться к лечению, а не просто ждать, особенно если боль нарушает ваш сон, настроение или способность носить обычную одежду. Улучшение возможно на любой стадии, но оно не гарантировано, и никто не может с уверенностью предсказать ваши сроки.

Должен ли я выбирать между традиционной медициной и другими подходами?

Нет, и сам выбор — обычно неправильная постановка вопроса. Традиционная медицина имеет наиболее убедительные доказательства снижения боли при ПГН и, как правило, должна оставаться основой лечения. ТКМ, аюрведа и подходы «разум–тело» лучше всего понимать как дополнения, которые могут воздействовать на аспекты, не охваченные традиционным лечением, такие как сон, конституция и регуляция нервной системы. Практическое требование — координация: сообщайте каждому специалисту, что вы принимаете, поскольку травы и добавки могут взаимодействовать с рецептурными препаратами.

Является ли постгерпетическая невралгия признаком того, что происходит что-то более серьёзное?

Обычно нет. ПГН — известное последствие опоясывающего лишая и обычно не указывает на продолжающийся или распространяющийся патологический процесс. Тем не менее новые или меняющиеся симптомы заслуживают оценки, особенно если боль распространяется за пределы исходного дерматома, если появляется слабость, изменения со стороны кишечника или мочевого пузыря, или если характер боли значительно меняется. Это причины как можно скорее обратиться к врачу, а не предполагать, что это та же самая боль.

Как долго следует пробовать лечение, прежде чем решить, что оно не работает?

Это разговор, который нужно вести с вашим лечащим врачом, потому что это зависит от препарата и дозы. Как общий принцип, препараты для лечения нейропатической боли часто титруют вверх в течение недель, и судить о них через несколько дней приёма в низкой дозе может привести к отказу от чего-то, что могло бы помочь. В равной степени продолжать принимать что-то месяцами без пользы и с troublesome побочными эффектами непродуктивно. Спросите своего врача, как выглядит справедливая пробная терапия для вашего конкретного режима.

Может ли стресс действительно усиливать боль в нервах?

Стресс не вызывает постгерпетическую невралгию, и утверждать так было бы неточно. Но стресс и плохой сон связаны с повышенной чувствительностью к боли и снижением эндогенного контроля боли, что может делать существующую нейропатическую боль более интенсивной. Именно поэтому психосоматические подходы рассматриваются как вспомогательные методы, которые могут снизить фоновый уровень, а не как методы лечения, воздействующие на само повреждение нерва. Если стресс или сон являются для вас значительным фактором, стоит упомянуть об этом на приёмах.

Что делать дальше

Начните с того, что будете рассматривать этот вопрос как открытый, а не закрытый, и представьте полную картину более чем одному специалисту.

1. Запишите свою боль конкретно: где она локализуется, на что она похожа, что её усиливает, что облегчает, как она влияет на сон и настроение, и каждое лечение, которое вы пробовали, с указанием дозы и результата. Этот документ полезнее, чем вы думаете, и он не позволит вам начинать с нуля на каждом приёме.

2. Принесите это резюме вашему текущему врачу и спросите напрямую, каков следующий шаг, уместна ли справедливая пробная терапия другого препарата или направление к специалисту, и может ли что-то в вашем сне, настроении или повседневном распорядке поддерживать боль. Не прекращайте и не меняйте какие-либо лекарства самостоятельно.

3. Пусть несколько подходов одновременно рассмотрят ваш конкретный случай. На Rebirthealth вы можете опубликовать свой случай один раз, и консультанты по современной медицине, традиционной китайской медицине, аюрведе, а также психосоматике и физиологии стресса независимо рассмотрят его и проведут взаимное рецензирование предложений друг друга, чтобы нерв, конституция, сон и физиология стресса наконец оказались за одним столом.

Важно: Эта статья предназначена для расширения вашего понимания и помощи в формулировании более точных вопросов. Она не заменяет профессиональную медицинскую помощь и не должна использоваться для отсрочки или отказа от оценки квалифицированным клиницистом. Не начинайте, не прекращайте и не изменяйте приём каких-либо лекарств или добавок без консультации с врачом и сообщайте каждому специалисту, к которому обращаетесь, обо всём, что вы принимаете.

Ссылки

1. Baron R, Binder A, Wasner G. 2010. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. The Lancet Neurology.

2. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. 2015. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology.

3. Chen Y, Wang X, Zhang L, et al. 2018. Chinese herbal medicine for postherpetic neuralgia: a systematic review. Journal of Traditional Chinese Medicine.

4. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. 2018. Acupuncture for chronic pain: update of an individual patient data meta-analysis. The Journal of Pain.

5. Kessler CS, Pinders L, Michalsen A, et al. 2015. Ayurvedic interventions for chronic pain: a systematic review. Journal of Alternative and Complementary Medicine.

6. Veehof MM, Trompetter HR, Bohlmeijer ET, et al. 2016. Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy.