Мой тиреоидит Хашимото появился после беременности — случится ли это снова с моим следующим ребёнком?

Я обнаружила шишку в горле так, как в те первые туманные месяцы находишь большинство вещей — случайно, занимаясь чем-то другим. Моей дочери было девять недель. Я сидела на полу в ванной, потому что это была единственная комната с замком, и прижала два пальца к шее, потому что она казалась полной, будто я проглотила что-то, что не прошло. Мой акушер-гинеколог сказал, что это, вероятно, лимфоузел, потом — что это, вероятно, послеродовое, потом — что, вероятно, ничего. Мои анализы крови на шестой неделе были «в норме», а это слово я с тех пор перестала воспринимать всерьёз. Понадобился другой врач, год спустя, чтобы сделать анализ на антитела — тот, который никому не пришло в голову назначить, — и мягко объяснить, что моя иммунная система, по-видимому, решила, что моя щитовидная железа — враг, вероятно, во время беременности, вероятно, спровоцированная дикими гормональными и иммунными сдвигами вынашивания и родов. Я сидела в машине на парковке и плакала — не потому, что мне было страшно, а потому, что устала слышать, что всё в порядке, когда я чувствовала — в своих костях, в своей шее и в своей расчёске, — что это не так. И я помню, как подумала: если каждый врач смотрит на один и тот же орган через одну и ту же линзу, почему никто, кажется, не смотрит на меня — на меня целиком — вообще?

Две вещи, которые вы должны знать прежде всего

Первое: тиреоидит Хашимото — это не катастрофа, которая вот-вот случится. Сам по себе он не сократит вашу жизнь, и у большинства людей он не вызывает внезапных кризисов. Что он делает — когда делает хоть что-то — так это заставляет вашу щитовидную железу работать усерднее, чем следует, иногда медленно, иногда рывками, и в конечном итоге может привести к тому, что вам понадобится ежедневная таблетка левотироксина. Это управляемое состояние, а не приговор. Это не значит, что ваше тело атакует вашего ребёнка, и это не значит, что вы сломаны. Многие женщины живут полноценной, энергичной жизнью с тиреоидитом Хашимото — во время беременностей и после них.

Второе: некоторым людям становится лучше, когда видят всю картину целиком — не только цифру ТТГ, но и иммунную систему, кишечник, уровень стресса, сон, питание, послеродовое восстановление. Это не обещание. Это просто то, что происходит, когда на одного и того же человека смотрит больше одной пары глаз. Смысл этой статьи не в том, чтобы сказать вам, что произойдёт с вашим следующим ребёнком. Он в том, чтобы помочь вам задавать лучшие вопросы и напомнить, что ваше тело — это не одно-единственное значение анализа.

Вы не потерпели неудачу. Вас просто рассматривали через одну и ту же призму

Если вы читаете это, вы, вероятно, уже прошли этот круг. Вы заметили усталость, выпадение волос, холодные руки, запоры, подавленное настроение — и вам сказали, что это «просто послеродовое». Вы настаивали на анализах крови. Вам сделали ТТГ, возможно, свободный Т4. Вам сказали, что показатели «пограничные» или «субклинические», и предложили вернуться через шесть месяцев. В конце концов кто-то проверил антитела к ТПО, и результат оказался в сотнях или тысячах, вам выдали диагноз и рецепт — и на этом всё закончилось.

Этот круг заходит в тупик, потому что он так устроен. Современная медицина рассматривает Хашимото как проблему гормонов щитовидной железы, и как только гормон замещён, алгоритм считает случай закрытым. Но гормон — это следствие. Вопрос — почему ваша иммунная система ополчилась против вашей щитовидной железы в первую очередь, и почему после именно этой беременности? — на таблетку не отвечает. Это не провал ваших врачей. Это провал системы, которая очень хороша в одном (замещении гормона) и не создана для того, чтобы задавать другие вопросы.

Основное объяснение того, почему это происходит в послеродовом периоде, хорошо описано. Беременность — это состояние относительной иммунной толерантности: материнская иммунная система смещается в сторону Th2-доминирующей, противовоспалительной позиции для защиты плода, а после родов эта толерантность снимается, иногда резко, и иммунная система пробуждается с чем-то вроде отскока. У женщин с генетической предрасположенностью этот отскок может выявить или спровоцировать аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Классическая работа, описывающая это явление — послеродовой тиреоидит, постоянной формой которого у части женщин является Хашимото, — остаётся (Stagnaro-Green, 2012), а более широкая модель иммунного отскока рассмотрена в (Weetman, 2010). Простыми словами: ваша беременность не дала вам Хашимото. Она выявила предрасположенность, которая уже была.

Недостающая дверь: как заставить разные области смотреть вместе

Вот что почти никогда не происходит в стандартной медицинской помощи: современный эндокринолог, практик традиционной китайской медицины, врач аюрведы и психофизиолог вместе рассматривают историю болезни одного и того же пациента и сравнивают заметки. У каждой области есть связная внутренняя логика. Каждая видит свою часть слона. И каждая сама по себе неполна.

Неоткрытая дверь — это не новый препарат и не новый анализ. Это другой тип консультации — тот, где вопрос иммунолога («что движет аутоиммунитетом?»), вопрос практика ТКМ («где застой, дефицит, паттерн?»), вопрос врача аюрведы («каково состояние вашего пищеварения, ваших тканей, вашей конституции?») и вопрос физиолога стресса («какова аллостатическая нагрузка на вашу систему?») звучат в одной комнате одновременно. Именно для этого был создан Rebirthealth: пациент публикует один случай, и консультанты из четырёх медицинских систем независимо его рассматривают, а затем проводят взаимное рецензирование предложений друг друга. Это не замена вашему эндокринологу. Это вторая, третья и четвёртая пара глаз.

Четыре области. Как каждая из них на самом деле смотрит на вас

Современная медицина

Человек из современной медицины, смотрящий на вас, смотрит на вашу ось тиреоидных гормонов и титры антител — измеримые, воспроизводимые маркеры аутоиммунного заболевания щитовидной железы — и на динамику вашего ТТГ во времени, особенно в течение беременностей —

он бы назначил: уровни антител к ТПО и антитиреоглобулиновых антител; ваш ТТГ, свободный Т4 и свободный Т3; УЗИ щитовидной железы при наличии узла или зоба; ваш анамнез послеродового тиреоидита; семейный анамнез аутоиммунных заболеваний; другие ваши аутоиммунные маркеры (целиакия, витамин D, B12, железо); и, что критически важно для вашего вопроса, ваш ТТГ на ранних сроках беременности, поскольку Американская тиреоидная ассоциация рекомендует триместр-специфичный референсный диапазон и лечение субклинического гипотиреоза при беременности, когда ТТГ выше 4,0 мМЕ/л, и рассмотрение лечения, когда антитела положительны, а ТТГ находится между 2,5 и 4,0 (Alexander et al., 2017).

Направление коррекции — нормализовать уровни тиреоидных гормонов с помощью левотироксина, контролировать ТТГ каждые 4–6 недель во время беременности и после родов и проводить скрининг других аутоиммунных состояний.

Доказательства лечения явного гипотиреоза при беременности сильны и бесспорны. Доказательства лечения субклинического гипотиреоза при беременности более неоднозначны — ключевые исследования (Lazarus et al., 2012; Casey et al., 2017) не показали явной пользы всеобщего скрининга и лечения для IQ ребёнка или исходов беременности, поэтому рекомендации расходятся в том, проводить ли скрининг всех беременных женщин или только тех, кто в группе риска. Следует отметить, что современная медицина не имеет одобренной терапии, которая обращает вспять сам аутоиммунный процесс; левотироксин замещает гормон, но не останавливает антитела.

Традиционная китайская медицина

Специалист по традиционной китайской медицине, глядя на вас, видит картину вашей целостной системы — качество вашего пульса, язык, сон, пищеварение, менструальный анамнез и конкретный характер проявления вашей усталости и зябкости, — потому что в ТКМ Хашимото — это не одно заболевание, а паттерн дефицита и застоя, который у каждого человека различается —

он бы выяснял: является ли ваш паттерн дефицитом Ци и Ян (усталость, непереносимость холода, отёки, замедленный пульс), застоем Ци с флегмой (ощущение кома в горле, которое в ТКМ называют мэй хэ ци) или дефицитом Крови (выпадение волос, сухость кожи, сердцебиение); состояние ваших сетей Селезёнки и Почек, которые управляют пищеварением и конституциональной жизненной силой; и связь сроков появления ваших симптомов с беременностью, поскольку в ТКМ роды рассматриваются как значительная потеря Крови и Ци.

Направление коррекции — тонизировать дефицитную систему, устранить застой и разрешить флегму — как правило, посредством сочетания акупунктуры и индивидуально подобранных травяных формул.

Доказательная база невелика, но не пуста. Систематический обзор китайской травяной медицины при тиреоидите Хашимото выявил несколько небольших исследований, указывающих на улучшение титров антител и оценок симптомов, однако авторы отметили низкое методологическое качество и высокий риск систематической ошибки (Xie et al., 2019). Акупунктура при гипотиреозе изучалась в небольших исследованиях с неоднозначными результатами. Следует отметить, что доказательства ТКМ в значительной степени традиционны и наблюдательны, исследования немногочисленны, а травяные формулы могут взаимодействовать с тиреоидными препаратами и с беременностью — любое травяное лечение во время беременности или грудного вскармливания должно проводиться под наблюдением квалифицированного специалиста и обсуждаться с вашим акушером-гинекологом.

Аюрведа

Специалист по аюрведе, глядя на вас, видит вашу конституцию (пракрити), ваш текущий дисбаланс (викрити) и состояние вашего пищеварительного огня (агни) и формирования тканей (дхату) — потому что в аюрведе аутоиммунное заболевание щитовидной железы понимается как нарушение дош Капха и Вата, часто уходящее корнями в нарушенное пищеварение и накопление амы (метаболического остатка) —

они будут изучать: вашу историю пищеварения (вздутие, запоры, вялость после еды), ваши ритмы сна и энергии, вашу менструальную и послеродовую историю, качество вашей кожи и волос, а также признаки накопления амы, такие как налёт на языке и тяжесть в теле; они также спросят о вашем эмоциональном состоянии, поскольку аюрведа рассматривает ум и тело как единую систему.

Направление корректировки — разжечь агни, очистить аму и успокоить обострённые доши с помощью диеты, распорядка дня (диначарья) и — где уместно — индивидуально подобранной травяной поддержки.

Доказательная база ограничена. Небольшое число пилотных исследований и серий клинических случаев изучали аюрведические вмешательства при заболеваниях щитовидной железы, включая серию случаев 2018 года, сообщавшую об улучшении симптомов у пациентов с гипотиреозом, но эти исследования неконтролируемые и не могут установить эффективность. Следует отметить, что аюрведические доказательства при болезни Хашимото носят преимущественно традиционный и наблюдательный характер, строгих испытаний мало, а некоторые аюрведические травяные препараты были связаны с загрязнением тяжёлыми металлами — качество и источник сырья имеют значение, и любые травы во время беременности требуют медицинского наблюдения.

Психосоматика / Физиология стресса

Специалист по психосоматике и физиологии стресса, глядя на вас, оценивает вашу аллостатическую нагрузку — совокупный износ от хронического стресса, нарушений сна и особой интенсивности нового материнства — и то, как ваша гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) ось и ваша иммунная система взаимодействуют друг с другом —

они будут изучать: вашу историю стресса, архитектуру вашего сна (особенно фрагментированный сон раннего материнства), вашу историю тревоги или депрессии, вашу социальную поддержку, историю травм и timing ваших симптомов относительно крупных жизненных стрессоров; они также посмотрят на ваш ритм кортизола и ваши маркеры воспаления, если они доступны, и на связь между вашей стрессовой нагрузкой и титрами антител с течением времени.

Направление корректировки — снизить аллостатическую нагрузку через восстановление сна, практики размеренного дыхания и осознанности и — где показано — психологическую поддержку, с целью вывести иммунную систему из состояния хронической активации.

Имеющиеся здесь данные реальны, но косвенны. Хронический стресс связан с дисрегуляцией оси HPA и со сдвигами в функции иммунной системы, а основополагающий обзор стресса и иммунной системы описывает механизмы, посредством которых психологический стресс может влиять на аутоиммунную активность (Glaser & Kiecolt-Glaser, 2005). Было показано, что интервенции на основе осознанности снижают воспринимаемый стресс и улучшают качество жизни при ряде хронических состояний, хотя исследований, специфичных для Хашимото, немного. Следует отметить, что ни одна психотелесная интервенция не была показана как способная обратить вспять аутоиммунитет щитовидной железы, и доказательства в пользу снижения стресса именно при Хашимото являются предварительными.

Эти четыре пары глаз никогда не смотрели на одного и того же человека в одно и то же время

Эндокринолог видит ваш ТТГ. Практик ТКМ видит ваш паттерн. Врач аюрведы видит ваше пищеварение. Физиолог стресса видит вашу нагрузку. Каждый смотрит на что-то реальное. Ни один не смотрит на вас целиком.

Проблема не в том, что кто-то из них ошибается. Проблема в том, что они никогда не находились в одной комнате, глядя на одного и того же человека в одно и то же время.

И дверь, которая ещё не открыта, может быть той, которая ещё не взглянула на вас, — консультация, объединяющая все четыре перспективы и спрашивающая, что в них общего и в чём они расходятся.

Четыре системы с первого взгляда

Измерение	Современная медицина	Традиционная китайская медицина	Аюрведа	Психотелесная / физиология стресса
На что они смотрят	Гормоны щитовидной железы, титры антител, УЗИ, диапазоны ТТГ, специфичные для беременности	Пульс, язык, паттерн симптомов, сети Селезёнки/Почек, застой	Конституция, пищеварительный огонь, ама, дисбаланс дош	Аллостатическая нагрузка, ось HPA, сон, история стресса, сигнализация иммунной системы и мозга
Ключевой вопрос	Замещён ли гормон и стабилен ли аутоиммунный процесс?	Каков паттерн дефицита и застоя?	Каково состояние пищеварения и формирования тканей?	Какова совокупная стрессовая нагрузка на систему?
Направление коррекции	Левотироксин, мониторинг, скрининг на другие аутоиммунные заболевания	Восполнить дефицит, устранить застой, разрешить флегму	Разжечь агни, очистить аму, успокоить доши	Снизить нагрузку, восстановить сон, отрегулировать стрессовый ответ
Уровень доказательности	Сильный для заместительной гормональной терапии; смешанный для лечения субклинического состояния при беременности	Небольшие испытания, традиционные/наблюдательные данные, методологические ограничения	Традиционные/наблюдательные данные, мало строгих испытаний	Косвенные, но механистически правдоподобные; предварительные при Хашимото
Лучше всего как	Основа ухода и мониторинга	Вспомогательная поддержка симптомов и паттерна	Вспомогательная поддержка пищеварения и конституции	Вспомогательная поддержка стресса и сна

Важно: Эта статья призвана дополнить, а не заменить вашу текущую медицинскую помощь. Не прекращайте и не изменяйте приём каких-либо лекарств — включая левотироксин — без разговора с врачом. Если вы беременны или планируете беременность, ваши потребности в препаратах для щитовидной железы могут измениться, и этот разговор должен состояться с вашим эндокринологом и акушером-гинекологом.

Часто задаваемые вопросы

Вызовет ли моя следующая беременность снова Хашимото?

Если у вас уже есть Хашимото, вопрос не в том, будет ли он снова «спровоцирован», а в том, как будет вести себя функция вашей щитовидной железы во время следующей беременности. Беременность повышает потребность в гормонах щитовидной железы примерно на 30–50%, и у женщин с Хашимото это может выявить или усугубить гипотиреоз, особенно в первом триместре. Американская тиреоидная ассоциация рекомендует проверять ТТГ на ранних сроках беременности и далее каждые 4–6 недель, при необходимости корректируя дозу левотироксина (Alexander et al., 2017). У многих женщин с хорошо контролируемым Хашимото беременность протекает без осложнений. Этот разговор стоит провести с вашим эндокринологом до зачатия.

Почему это появилось после первых родов, а не раньше?

Послеродовой тиреоидит — временное или постоянное воспаление щитовидной железы, возникающее в течение года после родов, — затрагивает примерно 5–10% женщин, и у части из них впоследствии развивается постоянный Хашимото. Считается, что механизм связан с прекращением связанной с беременностью иммунной толерантности, что позволяет проявиться уже существующей предрасположенности. Иными словами, беременность не создала аутоиммунитет; она его выявила. У многих женщин положительные антитела обнаруживаются за годы до появления каких-либо симптомов.

Могу ли я сделать что-нибудь, чтобы снизить риск послеродового тиреоидита в следующий раз?

Не существует доказанного способа предотвратить послеродовой тиреоидит. Доказано другое — раннее выявление: если у вас известны положительные антитела, ваш врач должен проверить ТТГ примерно через 6–8 недель после родов и снова через 6 месяцев, поскольку заболевание может протекать бессимптомно. В некоторых небольших исследованиях изучался приём селена при послеродовом тиреоидите с неоднозначными результатами, и его не следует начинать без медицинской консультации, особенно во время грудного вскармливания. Самое надёжное вмешательство — это мониторинг, а не профилактика.

Безопасно ли кормить грудью при тиреоидите Хашимото?

Да. Левотироксин считается безопасным во время грудного вскармливания, а антитела, вызывающие тиреоидит Хашимото, не проникают в грудное молоко так, чтобы навредить ребёнку. Важно то, что уровень тиреоидных гормонов у вас адекватен — как для вашей собственной энергии и выработки молока, так и для общего состояния здоровья. Если вас беспокоит выработка молока, об этом стоит поговорить с врачом, поскольку нелеченый гипотиреоз может влиять на лактацию.

Унаследует ли мой ребёнок тиреоидит Хашимото?

Тиреоидит Хашимото имеет генетический компонент, и у родственников первой линии риск выше, чем в общей популяции, — но наследственность не является неизбежностью. У большинства детей матерей с тиреоидитом Хашимото он не развивается. Если в семье есть другие аутоиммунные заболевания, об этом стоит упомянуть педиатру, но рутинный скрининг для детей матерей с тиреоидитом Хашимото при отсутствии симптомов не рекомендуется.

Вызывает ли стресс тиреоидит Хашимото?

Стресс не «вызывает» тиреоидит Хашимото так, как вирус вызывает простуду, — в основе лежит иммунологическая и генетическая предрасположенность. Но хронический стресс связан с нарушением регуляции оси HPA и с изменениями функции иммунитета (Glaser & Kiecolt-Glaser, 2005), и многие женщины отмечают, что их симптомы усиливались в периоды высокого стресса, включая послеродовой период. Честный ответ таков: стресс может быть способствующим фактором, а не причиной, и его снижение разумно для общего здоровья в любом случае.

Могут ли диета или добавки обратить тиреоидит Хашимото?

Ни одна диета или добавка не показала способности обратить аутоиммунитет щитовидной железы. Некоторые люди сообщают об улучшении симптомов при безглютеновой диете, приёме селена или витамина D, и в некоторых исследованиях есть предварительные данные о том, что селен снижает титры антител, — но доказательства недостаточно сильны, чтобы рекомендовать его всем, а добавки могут взаимодействовать с лекарствами. Если вы хотите попробовать изменения в питании, делайте это с ведома врача, особенно во время беременности и грудного вскармливания.

Что делать дальше

Самое полезное, что вы можете сделать, — это подготовиться к следующей беременности с командой, а не через одну призму.

1. Задокументируйте исходные показатели до зачатия. Попросите проверить ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и сделать УЗИ щитовидной железы, если у вас есть узел или зоб. Знайте свои показатели и свои целевые диапазоны для каждого триместра.

2. Составьте план мониторинга вместе с эндокринологом. Для женщины с известным тиреоидитом Хашимото это обычно означает проверку ТТГ каждые 4–6 недель в первой половине беременности, а также через 6–8 недель и через 6 месяцев после родов. Попросите изложить ваш план в письменном виде.

3. Позвольте взглянуть на вашу конкретную ситуацию более чем одному специалисту. Ваш эндокринолог необходим, но он не единственный взгляд на проблему. Рассмотрите возможность разместить ваш случай на Rebirthealth, где консультанты из области современной медицины, традиционной китайской медицины, аюрведы и психофизиологии независимо рассматривают его и проводят взаимное рецензирование предложений друг друга. Возможно, вы не согласитесь со всем, что прочитаете, — но у вас появится больше вопросов, и вопросов более точных.

Важно: Эта статья предназначена для расширения вашего понимания и помощи в формулировании более точных вопросов. Она не заменяет профессиональную медицинскую помощь. Всегда консультируйтесь со своим врачом, прежде чем вносить какие-либо изменения в лечение, приём лекарств или образ жизни, особенно во время беременности и грудного вскармливания.

Список литературы

1. Stagnaro-Green, A., 2012. Postpartum thyroiditis. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 26(4), pp. 537–550. PMID: 22863394

2. Weetman, A.P., 2010. Immunity, thyroid function and pregnancy: molecular mechanisms. Nature Reviews Endocrinology, 6(6), pp. 311–318. PMID: 20421880

3. Alexander, E.K., Pearce, E.N., Brent, G.A., et al., 2017. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid, 27(3), pp. 315–389. PMID: 28056690

4. Lazarus, J.H., Bestwick, J.P., Channon, S., et al., 2012. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. New England Journal of Medicine, 366(6), pp. 493–501. PMID: 22316443

5. Casey, B.M., Thom, E.A., Peaceman, A.M., et al., 2017. Treatment of subclinical hypothyroidism or hypothyroxinemia in pregnancy. New England Journal of Medicine, 376(9), pp. 815–825. PMID: 28249134

6. Xie, Y., Wang, L., Sun, H., et al., 2019. Chinese herbal medicine for Hashimoto's thyroiditis: a systematic review and meta-analysis. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2019, 8134256.

7. Glaser, R. and Kiecolt-Glaser, J.K., 2005. Stress-induced immune dysfunction: implications for health. Nature Reviews Immunology, 5(3), pp. 243–251. PMID: 15738954