Почему я чувствую пустоту вместо грусти? Депрессия, которая не выглядит как слёзы

Я всё ждала, когда же заплачу. Об этом никто меня не предупредил. Когда врач впервые произнёс слово «депрессия», я кивнула, потому что думала, что знаю, что это значит: грусть, слёзы, лежание в постели — так, как это показывают в фильмах. Но то, что было у меня на самом деле, оказалось тише и страннее. Я могла отсидеть весь день рождения и не почувствовать ничего. Я могла держать дочь за руку и ощущать тепло на коже, но оно никуда внутри меня не доходило. Я не плакала. Меня почти не было. Я проходила приёмы так, как это делают все: анализы на щитовидную железу и анемию, витамин D, опросник с пронумерованными клетками, рецепт, а потом второй рецепт, когда от первого я почувствовала себя чужой в собственном теле. Каждый врач был добр. Каждый задавал хорошие вопросы. Ни один не спросил, каково это — быть плоской, а не грустной, потому что это не та форма, которую их учили искать. Понадобилось много времени, чтобы понять: никто конкретно меня не подвёл. Меня просто очень тщательно обследовали через одну линзу, а пустота оставалась прямо за её рамкой.

Две вещи, которые стоит знать сразу

Во-первых, пустота — это не более серьёзная и не более опасная форма депрессии, чем грусть. Эмоциональное оцепенение, плоскость и ощущение, что ничто до тебя не доходит, — это распространённые и хорошо признанные признаки депрессии, и они не означают, что ваш случай безнадёжен или что с вашей способностью чувствовать что-то непоправимо сломалось. Это не признак того, что вы разучились любить свою семью, или что вы холодны, или что вы как-то притворяетесь больным, потому что не страдаете заметно так, как от вас ожидают.

Во-вторых, некоторые люди замечают, что всё меняется, когда их полную картину видят более чем с одного угла. Не все, и не быстро, и не как замену той помощи, которую вы уже получаете. Но плоскость, которая для одного специалиста выглядит как один симптом, для нескольких разных специалистов часто выглядит как несколько разных вещей, и именно в этой разнице в трактовке иногда начинается движение.

Вы не потерпели неудачу. Вас просто рассматривали через одну и ту же призму

Если вас лечили от депрессии, которая не выглядит как слёзы, вы, вероятно, уже прошли через знакомый замкнутый круг. Вы описывали пустоту. Вас оценивали с помощью стандартного опросника. Вы сдавали анализы крови, чтобы исключить заболевания щитовидной железы, анемию, дефицит витаминов, а иногда и гормональные причины. Вам предлагали антидепрессант первой линии, возможно, СИОЗС. Вы ждали шесть-восемь недель. Может быть, он немного помог, может быть, вы стали чувствовать себя ещё более онемевшим, может быть, он не дал ничего. Затем вам предлагали увеличить дозу, сменить препарат или добавить дополнительный. Возможно, вы пробовали разговорную терапию и нашли её полезной, но недостаточной, или вам было трудно включиться, потому что вы не могли найти чувство, о котором можно говорить.

Этот замкнутый круг не иррационален. Это правильное применение наилучшим образом обоснованного пути, который у нас есть, и для многих людей он работает. Но он выходит на плато по реальной причине: он рассматривает депрессию в первую очередь как проблему настроения, которую нужно исправить, регулируя нейротрансмиттерную сигнализацию, а эмоциональное онемение не всегда ведёт себя как проблема настроения. Онемение часто описывается в литературе как дефицит аффективной или эмоциональной обработки, а не как избыток негативного настроения.

Одно из распространённых объяснений этого состоит в том, что депрессия включает нарушение функционирования фронто-лимбических цепей — петель, соединяющих префронтальную кору с более глубокими структурами, такими как миндалевидное тело и связанное с вознаграждением вентральное полосатое тело. Когда система вознаграждения притупляется, результатом не обязательно становится грусть, а ангедония: сниженная способность испытывать удовольствие, интерес или эмоциональную окраску (Pizzagalli, 2014). Ангедония — одно из наиболее распространённых проявлений большого депрессивного расстройства, и в то же время один из симптомов, наименее склонных отвечать на стандартное лечение первой линии, поэтому так много людей с «пустой» депрессией чувствуют, что система продолжает обращаться к версии их болезни, которой у них, по сути, нет.

Четыре разные области в одной комнате — это дверь, которую никто не открыл

Вот структурная проблема. Медицина стала чрезвычайно хороша в глубине и довольно слаба в широте. Психиатр обучен глубоко смотреть на настроение, нейрохимию и психиатрический анамнез. Интернист глубоко смотрит на тело. Ни один из них не обучен смотреть на одного и того же человека через рамку другого в один и тот же момент, и ни один не обучен смотреть через рамки систем, которые подходят к телу исходя из совершенно иных предпосылок.

Вот та самая недостающая дверь. Не лучший препарат и не отказ от препарата, который вы принимаете, а более просторная комната, в которой несколько обученных наблюдателей смотрят на одного и того же человека, а затем читают записи друг друга. Именно для этого был создан Rebirthealth: консультанты из современной медицины, традиционной китайской медицины, аюрведы и психосоматической/стрессовой физиологии независимо рассматривают один случай и рецензируют предложения друг друга.

Четыре области. Как каждая из них на самом деле смотрит на вас

Современная медицина

Человек из современной медицины, смотрящий на вас, видит синдром, определяемый критериями, дифференциальный диагноз и алгоритм лечения —

он бы изучал: длительность и характер ваших симптомов в соответствии с критериями DSM-5 или МКБ-11; присутствуют ли ангедония, психомоторная заторможенность, изменения архитектуры сна и когнитивное замедление; функцию щитовидной железы, B12, фолат, ферритин, витамин D и, где это уместно, кортизол; любую историю травмы, горя или употребления психоактивных веществ; и тщательный пересмотр лекарственной терапии, включая вопрос о том, не может ли сам препарат, который вы принимаете, способствовать эмоциональному притуплению.

Направление корректировки — оптимизировать научно обоснованное лечение, которое вы уже получаете, или изменить его, исключая при этом все медицинские причины, которые могут маскироваться под депрессию.

Эффективность антидепрессантов при умеренном и тяжёлом большом депрессивном расстройстве подтверждается обширной совокупностью данных испытаний, включая широко цитируемый метаанализ данных на уровне участников из шести крупных испытаний (Cipriani et al., 2018). Эмоциональное притупление как признанный побочный эффект серотонинергических антидепрессантов описано в клинической литературе (Goodwin et al., 2017). Следует отметить, что показатели ответа на антидепрессанты первой линии остаются скромными, и значительная доля людей достигает лишь частичной ремиссии, — именно поэтому поиск дополнительных рамок разумен, а не является отказом от этой.

Традиционная китайская медицина

Человек из традиционной китайской медицины, смотрящий на вас, видит паттерны взаимоотношений между системами органов, движение ци, состояние крови и баланс инь и ян —

они будут исследовать: сопровождается ли ваша пустота усталостью, бледным языком и тонким пульсом, указывающими на дефицит крови или ци; есть ли ощущение кома в горле, вздохи и струнный пульс, указывающие на застой ци печени; есть ли холодность, низкая мотивация и глубокий слабый пульс, указывающие на вовлечение ян почек; и как ваш сон, пищеварение и менструальный цикл (если это уместно) взаимосвязаны с вашим настроением.

Направление коррекции — восстановить движение и питание через акупунктуру, травяные формулы, изменение питания и ритм — не удалить химическое вещество, а восстановить поток.

Акупунктура при депрессии изучалась в рандомизированных исследованиях и метаанализах, причём в нескольких обзорах сообщалось об улучшениях по сравнению с листом ожидания или плацебо в некоторых популяциях (Smith et al., 2018). Следует отметить, что многие из этих исследований малы, ослепление трудно поддерживать, а гетерогенность между исследованиями высока, поэтому доказательства лучше всего описывать как перспективные, но не окончательные.

Аюрведа

Человек с точки зрения аюрведы, глядя на вас, смотрит на вашу конституцию, ваш пищеварительный огонь, качество ваших тканей и накопление дош со временем —

он будет исследовать: следует ли ваша притуплённость паттерну избытка ваты, с сухостью, нерегулярностью, тревогой и лёгким сном; есть ли тяжесть капхи, с вялостью, набором веса и ощущением тупости; ослаблен ли агни (пищеварительная способность), поскольку аюрведа рассматривает настроение и пищеварение как связанные; а также ваш распорядок дня, время сна и сезонные паттерны.

Направление коррекции — восстановить регулярный ритм, тепло и питание через диету, распорядок дня, травяную поддержку, а в некоторых традициях — панчакарму или масляные терапии.

Аюрведические подходы к депрессивным симптомам изучались в небольших клинических исследованиях, причём в некоторых сообщалось об улучшении показателей симптомов при использовании травяных формул и вмешательств в образ жизни (Sharma et al., 2007). Следует отметить, что большая часть этих доказательств является традиционной и наблюдательной, что исследования, как правило, малы и имеют методологические ограничения, и что некоторые аюрведические препараты несут реальные риски, включая загрязнение тяжёлыми металлами, поэтому любой травяной продукт следует проверять с врачом или фармацевтом.

Психофизиология / Физиология стресса

Человек, смотрящий на вас с позиции психофизиологии и физиологии стресса, изучает базовое состояние вашей нервной системы, вашу стрессовую нагрузку и то, как ваше тело адаптировалось к длительному напряжению —

он бы исследовал: баланс между симпатическим возбуждением и парасимпатическим восстановлением; время и качество сна; хронические стрессоры, включая уход за близкими, работу, финансовые трудности или неразрешённое горе; паттерн дыхания; и то, не перешла ли ваша система в состояние отключения или замирания, которое у некоторых людей проявляется скорее как притуплённость, чем как возбуждение.

Направление коррекции — вернуть нервной системе сигналы безопасности и восстановления через размеренное дыхание, восстановление сна, мягкое движение и структурированное снижение стресса, чтобы эмоциональному тонусу было куда возвращаться.

Интервенции, основанные на осознанности, изучались при депрессивных симптомах и профилактике рецидивов; метааналитические данные подтверждают снижение риска рецидива у людей с рекуррентной депрессией (Kuyken et al., 2016). Следует отметить, что эти результаты касаются профилактики рецидивов и уменьшения симптомов, а не излечения, что эффекты различаются между людьми и что осознанность не заменяет лечение при тяжёлой депрессии.

Три вещи, над которыми стоит посидеть

Четыре пары глаз никогда не смотрели на одного и того же человека одновременно. Каждая смотрела тщательно, и каждая смотрела в одиночку.

Область, которая вас не изучала, не обязательно ошибается. Возможно, это просто область, которую ещё не спросили.

Неоткрытая дверь, возможно, — та, которая ещё не взглянула на вас.

Четыре системы с первого взгляда

Измерение	Современная медицина	Традиционная китайская медицина	Аюрведа	Психофизиология / Физиология стресса
На что смотрят	Диагностические критерии, дифференциальная диагностика, лабораторные маркеры, эффекты лекарств	Паттерны ци, крови, инь-ян и взаимосвязей органов	Конституция (доша), пищеварительный огонь, качество тканей, суточный ритм	Состояние нервной системы, стрессовая нагрузка, сон, дыхание, способность к восстановлению
Ключевой вопрос	Соответствует ли это критериям большого депрессивного расстройства, и что ещё может это объяснить?	Где утрачен поток или питание?	Какой дисбаланс накопился и в какой ткани?	Застряла ли система в угрозе или отключении, и можно ли восстановить безопасность?
Направление коррекции	Оптимизировать или изменить лечение с доказанной эффективностью; устранить обратимые причины	Восстановить движение и питание через акупунктуру, травы, диету, ритм	Восстановить ритм, тепло и пищеварение через диету, режим, травы	Восстановить парасимпатическое восстановление через дыхание, сон, движение, снижение стресса
Уровень доказательности	Сильный для диагностики и испытаний лечения; умеренные показатели ответа	Перспективные, но небольшие и разнородные исследования	Традиционные и наблюдательные; небольшие исследования	Умеренный для уменьшения симптомов и профилактики рецидивов
Лучше всего как	Основа и страховочная сеть	Дополнительная поддержка наряду с медицинской помощью	Дополнительная поддержка наряду с медицинской помощью	Дополнительная поддержка наряду с медицинской помощью

Важно: Всё здесь дополняет, а не заменяет помощь, которую вы уже получаете. Не прекращайте и не меняйте никакие лекарства, не поговорив сначала с врачом, и не откладывайте неотложную помощь из-за того, что изучаете другие точки зрения.

Часто задаваемые вопросы

Может ли депрессия ощущаться как пустота, а не как грусть?

Да. Эмоциональная притуплённость, уплощённость и ощущение, что ничто до вас не доходит, — признанные проявления большого депрессивного расстройства, и у некоторых людей они являются доминирующей картиной, а не грусть. Это часто описывают как ангедонию — сниженную способность испытывать удовольствие или эмоциональную окраску, — и это один из основных симптомов, перечисленных в стандартных диагностических критериях. Многие люди с такой картиной остаются недиагностированными дольше именно потому, что не выглядят так, как депрессию принято себе представлять.

Почему антидепрессанты иногда усиливают эту уплощённость?

Эмоциональное притупление — документированный побочный эффект серотонинергических антидепрессантов у некоторых людей, описанный в клинической литературе как снижение диапазона или интенсивности эмоциональных переживаний. Это отличается от самой депрессии, хотя их бывает трудно различить. Если вы заметили, что ваши чувства стали более плоскими после начала приёма или увеличения дозы лекарства, об этом стоит сказать назначившему его врачу, а не справляться в одиночку, потому что дозу и выбор препарата иногда можно скорректировать.

Является ли притуплённость признаком того, что моя депрессия тяжелее?

Не обязательно. Тяжесть оценивают по целому ряду симптомов, длительности и влиянию на функционирование, а не по тому, плачете вы или нет. Некоторые люди с тяжёлой депрессией плачут постоянно; другие с тяжёлой депрессией не чувствуют вообще ничего. Однако притуплённость может быть связана с большей функциональной недостаточностью и с худшим ответом на стандартное лечение первой линии, поэтому о ней стоит рассказывать чётко и конкретно тому, кто вас лечит.

Нужно ли мне чувствовать грусть, чтобы меня воспринимали серьёзно?

Нет, но вам, возможно, придётся точно описать свой опыт. Слово «депрессия» несёт культурный сценарий, а клиницисты — люди, работающие внутри него. Фраза «Я не чувствую грусти, я не чувствую ничего, и я не могу испытывать удовольствие или интерес к чему-либо» даёт врачу гораздо больше, чем «Кажется, у меня депрессия». Если вас не восприняли серьёзно, разумно обратиться за вторым мнением.

Может ли акупунктура или аюрведическое лечение помочь при такой депрессии?

Некоторые небольшие исследования и обзоры сообщают об улучшении депрессивных симптомов при акупунктуре и некоторых аюрведических подходах, но доказательная база ограничена малыми размерами выборок, сложностью ослепления и неоднородностью между исследованиями. Эти подходы лучше рассматривать как дополнения к научно обоснованной помощи, а не как её замену. Если вы решите их использовать, выбирайте квалифицированных специалистов и сообщите об этом своему врачу, особенно о любых травах, поскольку взаимодействия и загрязнение — реальные проблемы.

Пройдёт ли эмоциональная тупость?

У многих людей она улучшается, иногда значительно, но честный ответ таков: это индивидуально, и никто не может обещать сроки. Улучшение часто наступает в результате сочетания правильного лечения, достаточной длительности, работы со сном и уровнем стресса, а иногда просто времени. Больше всего помогает, когда видят вашу полную картину, а не лечат одну её часть изолированно.

Стоит ли обращаться к нескольким специалистам?

Это может помочь, при условии, что они не работают друг против друга. Наиболее полезная схема — один координирующий клиницист, который знает всё, что вы делаете, плюс дополнительные точки зрения, которые вливаются в эту картину, а не действуют отдельно. Приносите полный список лекарств, добавок и методов лечения на каждый приём и будьте честны в том, что вы пробуете.

Что делать дальше

Начните с того, что опишите свой реальный опыт простым языком, потому что описание — это и есть диагноз.

1. Напишите два-три предложения, описывающих, как ощущается пустота в вашем теле и в вашем дне, включая то, что вы можете и не можете чувствовать. Отметьте сон, аппетит, энергию и интерес отдельно от настроения.

2. Принесите это описание вашему текущему врачу и задайте два прямых вопроса: может ли эмоциональное притупление быть частью картины ваших лекарств, и следует ли исключить какие-либо дополнительные медицинские причины.

3. Позвольте более чем одной подготовленной точке зрения взглянуть на ваш конкретный случай, а не на общее описание депрессии, чтобы уплощённость была рассмотрена сразу с нескольких сторон. Вы можете разместить свой случай на Rebirthealth, где консультанты из четырёх медицинских систем рассматривают его независимо и рецензируют предложения друг друга.

Важно: Эта статья предназначена для расширения вашего понимания и помощи в формулировании более точных вопросов. Она не заменяет профессиональную медицинскую помощь и не должна использоваться для отсрочки или прекращения лечения. Если у вас возникают мысли о причинении себе вреда, немедленно обратитесь в экстренные службы или на кризисную линию в вашей стране.

Ссылки

1. Cipriani et al., 2018. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet.

2. Pizzagalli, 2014. Depression, stress, and anhedonia: toward a synthesis and integrated model. Annual Review of Clinical Psychology.

3. Goodwin et al., 2017. Emotional blunting with antidepressant treatments: A survey among depressed patients. Journal of Affective Disorders.

4. Smith et al., 2018. Acupuncture for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews.

5. Sharma et al., 2007. Ayurvedic treatment of depressive symptoms: a clinical observation. Journal of Alternative and Complementary Medicine.

6. Kuyken et al., 2016. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry.