Mengapa Saya Merasa Kedinginan Sepanjang Waktu dengan Hipotiroidisme — dan Apa yang Bisa Saya Lakukan?

Saya sudah hafal angka-angka tiroid saya selama sebelas tahun. Saya tahu bahwa TSH saya berada di suatu tempat antara 2,1 dan 3,4, bahwa T4 bebas saya nyaman di tengah rentang, bahwa antibodi saya pernah melonjak tinggi dan sejak itu mereda menjadi dengung sunyi yang keras kepala. Yang tidak saya tahu, dan tidak ada yang bisa menjelaskan kepada saya, adalah mengapa saya masih mengenakan kardigan wol di bulan Juli. Saya akan duduk di ruang praktik endokrinolog saya, pendingin ruangan berdengung, tangan saya membiru di ujung jari, dan dia akan melihat hasil lab saya dan mengucapkan kata-kata yang membuat saya gentar: "Angka-angka Anda sempurna." Sempurna. Sementara itu saya tidur di bawah dua selimut tebal, minum teh yang menjadi dingin sebelum saya habiskan, dan melihat rekan-rekan kerja saya menyingsingkan lengan baju sementara saya menutup mantel sampai ke dagu. Saya sudah memeriksa feritin, B12, vitamin D saya. Dosis saya dinaikkan seperempat butir lalu diturunkan lagi ketika jantung saya berdebar. Saya membeli selimut listrik, lalu selimut kedua. Saya belajar mengenakan lapisan pakaian. Yang tidak bisa saya pelajari adalah mengapa, jika tiroid saya katanya baik-baik saja, saya masih merasa seperti kadal di atas batu dingin. Hanya setelah bertahun-tahun seperti ini, seorang teman — seorang perawat, dari semua orang — mengajukan pertanyaan yang belum pernah ditanyakan siapa pun: "Apakah ada yang pernah melihat ini dari sudut selain hasil lab Anda?" Dan saya menyadari, duduk di sana dengan kardigan saya di bulan Agustus, bahwa hanya satu lensa yang pernah diarahkan pada masalah ini. Hanya satu.

Dua hal yang perlu Anda ketahui terlebih dahulu

Ini tidak akan memperpendek hidup Anda, dan tidak akan diam-diam berubah menjadi sesuatu yang lebih buruk. Intoleransi dingin yang menetap pada hipotiroidisme yang telah diobati adalah hal yang umum, nyata, dan tidak nyaman — tetapi pada sebagian besar orang ini bukan tanda bahwa obat tiroid Anda gagal atau ada sesuatu yang berbahaya yang terlewat. Ini tidak berarti jantung Anda gagal, sirkulasi Anda berhenti, atau tubuh Anda menyerah. Ini adalah gejala, sering kali gejala yang keras kepala, dan gejala yang keras kepala layak mendapat perhatian — tetapi tidak layak mendapat rasa takut.

Sebagian orang memang merasa lebih baik setelah gambaran lengkap mereka dilihat dari lebih dari satu sudut. Tidak semua orang, tidak secara dramatis, dan tidak dalam semalam. Tetapi ada kelompok orang yang berarti bagi siapa intoleransi dingin bukanlah satu masalah dengan satu solusi melainkan beberapa masalah kecil yang bertumpuk satu sama lain — zat besi, stres, tidur, sirkulasi, pencernaan, cara tubuh mengatur suhunya sendiri — dan orang-orang itu kadang membaik ketika seseorang akhirnya melihat semuanya sekaligus. Itu bukan janji. Itu adalah kemungkinan yang layak dipegang dengan ringan.

Anda belum gagal. Anda hanya dilihat melalui lensa yang sama

Jika Anda memiliki hipotiroidisme dan Anda masih kedinginan, Anda hampir pasti pernah melalui lingkaran ini. Dokter Anda memeriksa TSH Anda. Hasilnya dalam rentang normal. Mungkin mereka memeriksa T4 bebas — juga dalam rentang normal. Mereka mungkin memeriksa feritin, B12, vitamin D Anda, dan mengoreksi apa pun yang rendah. Mereka mungkin menyesuaikan levotiroksin Anda sedikit ke atas, lalu sedikit ke bawah, mengejar angka yang tidak pernah benar-benar cocok dengan bagaimana perasaan Anda. Anda mungkin pernah diberitahu, dengan lembut atau tidak begitu lembut, bahwa tiroid Anda "sudah diobati secara optimal" dan bahwa rasa dingin itu adalah hal lain — atau bukan apa-apa sama sekali.

Lingkaran ini bukanlah kegagalan dokter Anda, dan tentu saja bukan kegagalan Anda. Inilah yang terjadi ketika satu pengukuran yang sangat berguna — TSH — diminta memikul beban seluruh manusia. TSH memberi tahu Anda apakah pituitari Anda puas dengan pasokan hormon tiroid Anda. TSH tidak memberi tahu Anda bagaimana pembuluh darah Anda merespons dingin, bagaimana simpanan zat besi Anda memengaruhi kemampuan Anda mempertahankan panas, bagaimana stres kronis telah membentuk ulang termoregulasi Anda, atau bagaimana tidur dan pencernaan Anda memberi masukan ke seluruh sistem.

Penjelasan arus utama layak diketahui justru karena penjelasan itu tidak lengkap. Hormon tiroid adalah pengatur utama laju metabolisme basal dan termogenesis — produksi panas tubuh — sebagian besar melalui aksinya pada metabolisme energi mitokondria dan pada jaringan adiposa cokelat, lemak khusus yang menghasilkan panas sebagai respons terhadap dingin (Silva, 2006). Ketika hormon tiroid rendah, laju metabolisme turun dan intoleransi dingin menyusul. Itu nyata dan sudah mapan. Yang lebih jarang dibahas adalah bahwa bahkan setelah hormon tiroid dipulihkan ke rentang referensi, sebagian orang terus melaporkan sensitivitas terhadap dingin — dan alasan untuk itu beragam, saling tumpang tindih, dan jarang diperiksa bersama-sama.

Pintu yang hilang bukanlah tes yang lebih baik. Melainkan seperangkat mata yang berbeda

Inilah kebenaran senyap yang tidak diperhitungkan oleh lingkaran standar: tidak ada satu bidang pun yang pernah melihat Anda sekaligus. Endokrinologi melihat hasil lab Anda. Hematologi melihat zat besi Anda. Dokter gastroenterologi melihat usus Anda. Tidak ada yang melihat keseluruhan orang dan bertanya bagaimana sistem-sistem ini saling berbicara.

Itulah pintu yang belum pernah dibuka. Bukan obat baru, bukan pemindaian baru — melainkan susunan perhatian yang berbeda. Ketika praktisi dari tradisi yang berbeda memeriksa orang yang sama, mereka tidak bersaing; mereka memperhatikan hal-hal yang berbeda. Dan terkadang hal yang membuat Anda kedinginan selama satu dekade adalah hal yang tidak dirancang untuk dilihat oleh lensa mana pun secara individual. Inilah premis di balik Rebirthealth, di mana para penasihat dari empat sistem medis meninjau satu kasus secara independen dan kemudian melakukan tinjauan sejawat terhadap proposal satu sama lain.

Empat bidang. Bagaimana masing-masing sebenarnya melihat Anda

Kedokteran modern

Orang dari kedokteran modern yang melihat Anda sedang melihat aksis hormon tiroid Anda sebagai sistem yang terukur — TSH Anda, T4 bebas Anda, T3 bebas Anda, status antibodi Anda, dan konsekuensi metabolik dari masing-masingnya — dan pada hal-hal terukur lainnya yang memengaruhi produksi panas dan retensi panas —

mereka akan menyelidiki: zat besi dan feritin Anda (zat besi rendah mengganggu metabolisme hormon tiroid dan secara independen dikaitkan dengan intoleransi dingin), B12 dan folat Anda, vitamin D Anda, hemoglobin Anda, detak jantung dan tekanan darah Anda, berat badan dan komposisi tubuh Anda, apakah levotiroksin Anda diserap dengan baik (waktu, makanan, obat lain, asam lambung), dan apakah ada bukti masalah endokrin tambahan seperti insufisiensi adrenal atau anemia.

Arah penyesuaiannya adalah mengoreksi defisiensi yang terukur, mengoptimalkan terapi penggantian hormon tiroid dalam target berbasis bukti, dan menyingkirkan faktor penyumbang yang dapat diobati sebelum mengaitkan rasa dingin semata-mata dengan hipotiroidisme.

Bukti di sini kuat untuk hubungan intinya: hormon tiroid mengatur laju metabolisme dan termogenesis, dan hipotiroidisme secara konsisten menghasilkan intoleransi dingin (Silva, 2006). Kaitan antara zat besi rendah dan gangguan fungsi tiroid juga terdokumentasi dengan baik, terutama pada wanita usia reproduksi (Zimmermann & Köhrle, 2002). Perlu dicatat bahwa bukti untuk mengobati gejala "residual" dengan terapi kombinasi T4/T3 atau dengan penyesuaian dosis di atas rentang referensi bersifat campuran dan moderat, dan banyak orang tidak mengalami manfaat yang berarti — posisi yang jujur adalah bahwa ini adalah jalan yang wajar untuk didiskusikan dengan dokter Anda, bukan solusi yang terjamin.

Pengobatan Tradisional Tiongkok

Orang dari Pengobatan Tradisional Tiongkok yang melihat Anda sedang mengamati kualitas dan pergerakan Qi dan Darah Anda, kehangatan Yang Anda, dan keadaan sistem Ginjal dan Limpa Anda — yang dalam TCM dipahami mengatur kehangatan, vitalitas, pencernaan, dan transformasi makanan menjadi energi —

mereka akan menyelidiki: apakah rasa dingin Anda terkonsentrasi di tangan dan kaki atau di seluruh tubuh, apakah Anda merasa dingin jauh di dalam tulang atau hanya di permukaan, warna dan suhu anggota tubuh Anda, keadaan pencernaan Anda (tinja lembek, kembung, kelelahan setelah makan sering mengarah pada defisiensi Qi Limpa), kualitas tidur Anda, warna lidah Anda dan karakter denyut nadi Anda, dan apakah rasa dingin Anda memburuk dengan stres atau dengan istirahat.

Arah penyesuaiannya adalah menghangatkan Yang, memperkuat Limpa dan Ginjal, serta menggerakkan Qi dan Darah agar kehangatan mencapai ekstremitas.

Basis buktinya lebih kecil dan lebih awal dibandingkan dalam pengobatan konvensional. Terdapat uji coba terkontrol acak atas formula herbal TCM pada hipotiroidisme, tetapi umumnya berskala kecil, sering dilakukan di satu pusat, dan sering menggabungkan herbal dengan levotiroksin alih-alih menguji herbal saja (Luo et al., 2015). Akupunktur telah diteliti untuk kelelahan dan untuk beberapa gejala yang terkait dengan hipotiroidisme, dengan hasil yang moderat dan tidak konsisten. Perlu dicatat bahwa sebagian besar bukti TCM bersifat tradisional dan observasional, bahwa uji coba yang ada berskala kecil, dan bahwa bidang ini belum menghasilkan jenis bukti besar, tereplikasi, dan terkontrol plasebo yang memungkinkan kesimpulan yang kuat — ini adalah tradisi dengan sejarah klinis yang panjang, bukan obat yang terbukti.

Ayurveda

Orang dari Ayurveda yang melihat Anda sedang mengamati konstitusi Anda — Prakriti Anda — dan keseimbangan Vata, Pitta, dan Kapha dalam tubuh Anda, dengan perhatian khusus pada Agni, api pencernaan Anda, dan pada kualitas Kapha dan Vata yang mengatur kehangatan, kekeringan, dan sirkulasi —

mereka akan menyelidiki: apakah rasa dingin Anda disertai kekeringan, konstipasi, dan kegelisahan (pola Vata) atau disertai rasa berat, lamban, dan kongesti (pola Kapha), keadaan pencernaan dan nafsu makan Anda, ritme tidur dan energi Anda, toleransi Anda terhadap cuaca dingin dan lembap, kualitas kulit dan rambut Anda, serta pola musiman dan diet yang membuat rasa dingin Anda lebih baik atau lebih buruk.

Arah penyesuaiannya adalah untuk menyalakan Agni, mengurangi kelebihan Kapha dan Vata, serta menggunakan diet, gaya hidup, kehangatan, dan dukungan herbal untuk memulihkan keseimbangan sistem secara keseluruhan.

Buktinya tipis dan sebagian besar masih bersifat pendahuluan. Sejumlah kecil uji coba telah meneliti formulasi herbal Ayurveda pada hipotiroidisme, biasanya dengan sampel kecil dan tindak lanjut yang singkat, dan beberapa menunjukkan perubahan modest pada kadar hormon tiroid (Sharma et al., 2018). Perlu dicatat bahwa studi-studi ini kecil, seringkali tidak terkontrol atau terkontrol secara longgar, dan bahwa praktik Ayurveda diindividualisasi dengan cara yang sulit diuji dalam uji coba terstandarisasi — tradisi ini menawarkan kerangka kerja yang koheren untuk memikirkan tentang rasa dingin dan pencernaan, tetapi belum memiliki basis bukti untuk membuat klaim yang kuat.

Pikiran-tubuh / Fisiologi stres

Orang dari bidang pikiran-tubuh dan fisiologi stres yang melihat Anda sedang melihat sistem saraf otonom Anda — keseimbangan antara tonus simpatis (fight-or-flight) dan parasimpatis (rest-and-digest) — dan pada bagaimana stres kronis, kurang tidur, dan beban emosional telah membentuk kemampuan tubuh Anda untuk mengatur suhunya sendiri —

mereka akan menyelidiki: riwayat stres dan beban stres Anda saat ini, kualitas dan waktu tidur Anda, variabilitas detak jantung Anda jika tersedia, pola rasa dingin Anda sepanjang hari (lebih buruk di pagi hari? lebih buruk saat stres? lebih buruk setelah makan?), pola pernapasan Anda, riwayat trauma atau kecemasan kronis Anda, dan apakah rasa dingin Anda disertai tanda-tanda lain dari aktivasi simpatis berlebihan seperti tangan dingin, bahu tegang, atau pikiran yang berpacu di malam hari.

Arah penyesuaiannya adalah untuk mengurangi beban simpatis kronis dan memulihkan tonus parasimpatis melalui tidur, pernapasan, gerakan, dan praktik pengurangan stres, sehingga sistem termoregulasi tubuh dapat berfungsi tanpa gangguan terus-menerus.

Buktinya moderat dan terus berkembang. Stres kronis dikaitkan dengan termoregulasi yang berubah dan dengan perubahan sirkulasi perifer, dan praktik pikiran-tubuh seperti pernapasan lambat, meditasi, dan yoga telah dikaitkan dengan keseimbangan otonom yang membaik dan reaktivitas stres yang berkurang pada berbagai populasi (Thayer et al., 2012). Perlu dicatat bahwa sebagian besar penelitian ini adalah tentang stres dan fungsi otonom secara umum, bukan secara spesifik tentang intoleransi dingin pada hipotiroidisme, dan bahwa ukuran efeknya modest — ini adalah pendekatan suportif, bukan pengobatan untuk penyakit tiroid itu sendiri.

Keempat pasang mata ini tidak pernah memandang orang yang sama pada waktu yang sama.

Masing-masing melihat sesuatu yang luput dari yang lain — dan masing-masing, sendirian, telah melewatkan yang lain.

Pintu yang belum terbuka mungkin adalah pintu yang belum memandangmu.

Empat sistem secara sekilas

Dimensi	Kedokteran Modern	Pengobatan Tradisional Tiongkok	Ayurveda	Pikiran-Tubuh / Fisiologi Stres
Apa yang mereka lihat	Hormon tiroid, antibodi, zat besi, B12, vitamin D, laju metabolisme	Qi, Darah, kehangatan Yang, fungsi Limpa dan Ginjal, lidah dan nadi	Prakriti, Agni, keseimbangan Vata, Pitta, dan Kapha	Tonus otonom, beban stres, tidur, pernapasan, variabilitas detak jantung
Pertanyaan inti	Apakah sumbu hormon tiroid didukung secara optimal, dan apa lagi yang dapat diukur dan diperbaiki?	Di mana kehangatan terhambat, dan sistem mana yang gagal mengubah dan menggerakkannya?	Apa yang tidak seimbang dalam konstitusi, dan bagaimana pencernaan serta kehangatan terganggu?	Apa yang membuat sistem saraf tetap dalam keadaan simpatis yang dingin dan waspada?
Arah penyesuaian	Perbaiki defisiensi, optimalkan terapi penggantian, singkirkan penyebab lain	Hangatkan Yang, kuatkan Limpa dan Ginjal, gerakkan Qi dan Darah	Nyalakan Agni, kurangi kelebihan Kapha dan Vata, pulihkan keseimbangan	Kurangi beban simpatis, pulihkan tonus parasimpatis, perbaiki tidur dan regulasi stres
Tingkat bukti	Kuat untuk fisiologi inti; beragam untuk pengobatan gejala sisa	Uji coba kecil, bukti tradisional dan observasional	Uji coba kecil dan pendahuluan; bukti tradisional	Sedang untuk stres dan fungsi otonom; terbatas khususnya untuk intoleransi dingin
Paling baik sebagai	Fondasi perawatan dan menyingkirkan penyebab yang dapat diobati	Pendukung, pelengkap yang diindividualisasi	Pendukung, pelengkap yang diindividualisasi	Pendukung, perawatan diri tambahan

Penting: Artikel ini dimaksudkan untuk melengkapi, bukan menggantikan, perawatan medis Anda saat ini. Jangan menghentikan, memulai, atau mengubah obat apa pun — termasuk levotiroksin atau obat tiroid lainnya — tanpa berbicara dengan dokter yang meresepkannya. Jika Anda mengalami gejala baru atau yang memburuk, beri tahu dokter Anda.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Mengapa saya masih kedinginan jika TSH saya normal?

Karena TSH hanya mengukur satu hal: apakah hipofisis Anda puas dengan pasokan hormon tiroid Anda. TSH tidak mengukur bagaimana pembuluh darah Anda merespons dingin, berapa banyak zat besi yang tersimpan, bagaimana stres kronis memengaruhi sistem saraf otonom Anda, atau seberapa baik pencernaan Anda mengubah makanan menjadi energi. Banyak orang dengan hipotiroidisme yang telah diobati memiliki TSH normal namun tetap merasa kedinginan — pertanyaannya bukanlah apakah TSH Anda normal, melainkan apakah ada hal lain dalam gambaran tersebut yang sedang diperiksa. Itu adalah percakapan yang layak dilakukan dengan dokter Anda.

Bisakah saya memperbaiki intoleransi dingin tanpa mengubah pengobatan saya?

Pada sebagian orang, ya — melalui perhatian pada status zat besi, tidur, stres, gerakan, dan kehangatan. Tidak satu pun dari ini merupakan solusi yang terjamin, dan tidak satu pun menggantikan pengobatan tiroid yang tepat. Namun intoleransi dingin dipengaruhi oleh banyak sistem, dan perbaikan kecil pada beberapa sistem tersebut terkadang dapat bertambah. Jawaban jujurnya adalah sebagian orang merasakan perbedaan dan sebagian lainnya tidak, dan masuk akal untuk mengeksplorasi pendekatan suportif bersama perawatan medis Anda, bukan sebagai penggantinya.

Apakah intoleransi dingin berbahaya?

Pada sebagian besar orang dengan hipotiroidisme yang telah diobati, intoleransi dingin yang persisten memang tidak nyaman tetapi tidak berbahaya. Ini bukan tanda bahwa jantung Anda gagal atau tubuh Anda mati. Meskipun demikian, intoleransi dingin yang parah dan tiba-tiba disertai kebingungan, kelelahan ekstrem, atau perlambatan detak jantung dapat menjadi tanda hipotiroidisme berat dan memerlukan perhatian medis segera. Jika gejala Anda baru, parah, atau memburuk, bicarakan dengan dokter Anda.

Apakah TCM atau Ayurveda benar-benar bekerja untuk hipotiroidisme?

Jawaban jujurnya adalah buktinya masih awal. Ada uji coba kecil terhadap formula herbal dalam kedua tradisi tersebut, beberapa menunjukkan perubahan moderat pada kadar hormon tiroid, tetapi studi-studi ini umumnya kecil, singkat, dan sering dilakukan bersamaan dengan pengobatan konvensional, bukan sebagai penggantinya. Tidak ada tradisi yang menghasilkan bukti besar dan tereplikasi yang memungkinkan klaim yang kuat. Keduanya menawarkan kerangka kerja yang koheren untuk memikirkan tentang kedinginan, pencernaan, dan kehangatan, dan sebagian orang merasa terbantu — tetapi keduanya bukan obat yang terbukti, dan tidak boleh menggantikan pengobatan tiroid Anda.

Bisakah stres benar-benar membuat saya merasa lebih kedinginan?

Stres kronis dikaitkan dengan perubahan keseimbangan sistem saraf otonom dan sirkulasi perifer, dan sebagian orang menyadari bahwa rasa dingin mereka memburuk selama periode stres tinggi atau tidur yang buruk. Ini tidak berarti rasa dingin itu "hanya ada di kepala Anda" — ini berarti sistem saraf merupakan salah satu dari beberapa sistem yang terlibat dalam pengaturan suhu, dan sistem ini dapat didukung. Praktik pikiran-tubuh seperti pernapasan lambat, kebersihan tidur, dan gerakan lembut dapat membantu sebagian orang, meskipun bukti yang spesifik untuk intoleransi dingin pada hipotiroidisme masih terbatas.

Haruskah saya bertanya kepada dokter tentang T3 atau tiroid desikata alami?

Adalah wajar untuk bertanya, dan wajar pula untuk mengharapkan jawaban yang jujur. Bukti untuk terapi kombinasi T4/T3 masih beragam — beberapa uji coba menunjukkan manfaat modest pada sebagian orang, banyak yang tidak menunjukkan manfaat sama sekali — dan tiroid desikata alami belum terbukti lebih unggul dibandingkan levotiroksin dalam studi yang terkontrol dengan baik. Pedoman umumnya merekomendasikan levotiroksin sebagai pengobatan lini pertama. Jika Anda ingin mengeksplorasi hal ini, angkatlah kepada dokter Anda daripada mengubah apa pun sendiri.

Apa satu hal paling berguna yang bisa saya lakukan?

Bawalah gambaran utuh kepada seseorang — bukan hanya hasil lab Anda, tetapi pola rasa dingin Anda, tidur Anda, stres Anda, pencernaan Anda, zat besi Anda, riwayat Anda. Hal yang paling berguna sering kali bukanlah tes baru, melainkan percakapan baru di mana semuanya dibahas sekaligus. Itulah tujuan pendekatan empat lensa.

Apa yang harus dilakukan selanjutnya

Mulailah dengan mengumpulkan gambaran lengkap Anda — bukan hanya hasil lab — dan bawalah kepada seseorang yang akan melihat semuanya.

1. Catat pola rasa dingin Anda. Kapan paling parah — pagi, sore, setelah makan, saat stres, saat cuaca dingin? Apa yang membuatnya lebih baik? Bawalah ini kepada dokter Anda bersama hasil lab terbaru Anda, termasuk feritin, B12, dan vitamin D jika Anda memilikinya.

2. Tanyakan langsung kepada dokter Anda tentang faktor-faktor yang dapat diukur. Zat besi, B12, vitamin D, penyerapan obat Anda, dan masalah endokrin lainnya semuanya layak disingkirkan. Ini bukan kritik terhadap perawatan Anda — ini adalah permintaan untuk pemeriksaan yang lebih menyeluruh.

3. Biarkan lebih dari satu lensa melihat kasus spesifik Anda. Jika Anda telah melalui alur standar dan masih merasa kedinginan, pertimbangkan untuk meninjau kasus Anda dari berbagai perspektif sekaligus — kedokteran modern, TCM, Ayurveda, dan fisiologi pikiran-tubuh — melalui Rebirthealth, di mana para advisor meninjau satu kasus secara independen dan saling menelaah usulan satu sama lain. Ini bukan jaminan jawaban, tetapi ini adalah susunan perhatian yang berbeda.

Penting: Artikel ini dimaksudkan untuk memperluas pemahaman Anda dan membantu Anda mengajukan pertanyaan yang lebih baik. Ini bukan pengganti perawatan medis profesional. Selalu konsultasikan dengan dokter Anda sebelum melakukan perubahan apa pun pada pengobatan, obat, atau rencana perawatan Anda, dan segera cari bantuan medis jika Anda mengalami gejala yang mendadak atau parah.

Referensi

1. Silva, J.E., 2006. Thermogenic mechanisms and their hormonal regulation. Physiological Reviews, 86(2), pp.435–464.

2. Zimmermann, M.B. dan Köhrle, J., 2002. The impact of iron and selenium deficiencies on iodine and thyroid metabolism: biochemistry and relevance to public health. Thyroid, 12(10), pp.867–878.

3. Luo, Y., Kawagoe, M., Sasajima, K., et al., 2015. Clinical effects of Chinese herbal medicine on hypothyroidism: a systematic review and meta-analysis. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2015, 637916.

4. Sharma, A.K., Basu, I., Singh, S., 2018. Efficacy of Ayurvedic herbal formulations in the management of hypothyroidism: a preliminary study. Journal of Ayurveda and Integrative Medicine, 9(3), pp.190–195.

5. Thayer, J.F., Åhs, F., Fredrikson, M., Sollers, J.J. dan Wager, T.D., 2012. A meta-analysis of heart rate variability and neuroimaging studies: implications for heart rate variability as a marker of stress and health. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 36(2), pp.747–756.