Mengapa Saya Merasa Lebih Buruk di Pagi Hari? Depresi dan Jam Tubuh Saya

Dulu saya pikir pagi seharusnya menjadi awal yang baru. Bagi saya, pagi adalah bagian terburuk dari hari. Alarm akan berbunyi dan sebelum saya membuka mata, sudah ada beban ini—seperti seseorang meletakkan selimut berat di dada saya saat saya tidur. Menjelang pukul 10 pagi saya kadang bisa berfungsi. Menjelang malam saya hampir bisa tampak baik-baik saja. Saya akan memberi tahu dokter saya, "Saya merasa sangat buruk di pagi hari," dan dia akan mengangguk, menyesuaikan dosis saya, dan meminta saya kembali dalam enam minggu. Saya melakukan itu empat kali. Saya mencoba obat yang berbeda. Saya mencoba terapis. Saya mencoba bangun lebih awal, lalu lebih siang. Saya mencoba light box yang saya beli online pukul 2 pagi. Setiap janji temu, saya menggambarkan pola yang sama—pagi yang berat, malam yang lebih baik—dan setiap janji temu, saya merasa seperti menggambarkan orang yang berbeda dari yang mereka tangani. Tes darah normal. Tiroid baik-baik saja. Vitamin D rendah, jadi saya minum suplemen. Tidak ada yang mengubah bentuk hari-hari saya. Baru setelah seorang teman—seorang perawat, dari semua orang—berkata, "Pernahkah kamu bertanya kepada seseorang yang tidak meresepkan antidepresan tentang hal ini?" saya menyadari: hanya satu lensa yang melihat saya. Dan lensa itu sangat baik dalam mengukur serotonin. Lensa itu tidak mengukur waktu.

Dua hal yang perlu Anda ketahui terlebih dahulu

Pertama, ini tidak akan menghancurkan Anda. Merasa lebih buruk di pagi hari tidak berarti depresi Anda "resisten terhadap pengobatan" selamanya. Itu tidak berarti Anda rusak, atau Anda tidak berusaha cukup keras, atau Anda akan merasa seperti ini selama sisa hidup Anda. Depresi yang memburuk di pagi hari adalah pola yang diakui—bukan hukuman seumur hidup. Banyak orang dengan depresi mengalami variasi diurnal, dan itu tidak memprediksi hasil jangka panjang yang lebih buruk daripada pola lainnya. Itu adalah sinyal, bukan putusan.

Kedua, sebagian orang membaik setelah gambaran lengkap mereka dilihat dari lebih dari satu sudut. Tidak semua orang. Tidak selalu. Tetapi ketika waktu gejala Anda ditanggapi dengan serius—ketika seseorang bertanya bukan hanya seberapa depresi Anda tetapi kapan—percakapan berubah. Pertanyaannya berubah. Kadang pilihannya berubah. Itu bukan janji. Itu kemungkinan yang layak untuk dijelajahi.

Anda belum gagal. Anda hanya dilihat melalui lensa yang sama

Jika Anda pernah diobati untuk depresi, Anda sudah tahu lingkarannya. Anda menemui dokter layanan primer atau psikiater. Anda mengisi PHQ-9. Skor Anda di suatu tempat antara 10 dan 20. Anda ditawari SSRI, mungkin rujukan ke terapi, mungkin obat tidur. Anda menunggu empat hingga enam minggu. Anda kembali. Anda ditanya, "Lebih baik, lebih buruk, atau sama?" Anda menjawab, "Sedikit lebih baik, tapi pagi hari masih sangat buruk." Dosisnya dinaikkan. Anda menunggu lagi. Anda mencoba obat yang berbeda. Anda menunggu lagi.

Lingkaran ini tidak bodoh. Ini berbasis bukti. SSRI bekerja untuk banyak orang. Terapi bekerja untuk banyak orang. Tetapi lingkaran ini memiliki titik buta: ia memperlakukan depresi sebagai sebuah tingkat—seberapa banyak, seberapa parah—bukan sebagai sebuah ritme—kapan, dalam pola apa, dalam kondisi apa. Dan titik buta itu penting, karena waktu munculnya gejala depresi tidaklah acak.

Penjelasan arus utama untuk depresi yang memburuk di pagi hari melibatkan sistem sirkadian—jam internal 24 jam Anda. Pada gangguan depresi mayor, sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) sering kali disregulasi. Kortisol, yang biasanya memuncak tak lama setelah bangun untuk membantu Anda bangkit dan bergerak, dapat memuncak lebih awal, lebih tinggi, atau lebih tidak teratur pada depresi. Ini kadang disebut kurva kortisol yang "datar" atau "bergeser fase". Pada saat yang sama, suhu inti tubuh, pelepasan melatonin, dan arsitektur tidur semuanya dapat bergeser. Hasilnya adalah tubuh yang merasa jet lag terhadap harinya sendiri. Satu tinjauan yang banyak dikutip tentang ritme sirkadian pada gangguan mood menggambarkan ini sebagai "kerentanan kronobiologis" yang ada pada sebagian besar orang dengan depresi (Wirz-Justice, 2006). Pagi hari adalah saat ketidakcocokan itu paling akut—karena tubuh sedang berusaha bertransisi dari tidur ke bangun, dan sinyal-sinyalnya tidak selaras.

Itu adalah satu lensa. Itu lensa yang baik. Tapi itu bukan satu-satunya lensa.

Pintu yang hilang: ketika berbagai bidang melihat bersama

Alasan lingkaran standar mencapai dataran bagi sebagian orang bukanlah karena lingkaran standar itu salah. Alasannya adalah karena lingkaran itu tidak lengkap. Seorang psikiater mengukur mood dan respons obat. Seorang spesialis tidur mengukur apnea dan tahapan tidur. Seorang endokrinolog mengukur tiroid dan kortisol. Seorang kronobiolog mengukur fase. Tetapi jarang—hampir tidak pernah—semua orang ini melihat orang yang sama pada waktu yang sama dan membandingkan catatan.

Ketika mereka melakukannya, gambaran bisa berubah. Depresi yang memburuk pada pagi hari mungkin terutama bersifat sirkadian, terutama inflamasi, terutama didorong oleh sumbu HPA, terutama didorong oleh arsitektur tidur, atau kombinasi dari beberapa hal. Implikasi pengobatannya berbeda untuk masing-masing. Ini bukan pengobatan alternatif versus pengobatan arus utama. Ini adalah pertanyaan tentang resolusi. Satu lensa memberi Anda gambar yang buram. Beberapa lensa, yang disejajarkan dengan benar, memberi Anda gambar yang lebih tajam.

Rebirthealth ada untuk alasan ini: untuk memungkinkan para penasihat dari berbagai sistem meninjau satu kasus dan saling melakukan peer-review, sehingga pasien dapat melihat gambaran utuh alih-alih hanya satu irisan.

Empat bidang. Bagaimana masing-masing sebenarnya melihat Anda

Pengobatan modern

Orang dari pengobatan modern yang melihat Anda sedang melihat gejala-gejala Anda sebagai suatu sindrom dengan biomarker yang terukur, kriteria diagnostik, dan algoritma pengobatan—dan mereka ingin tahu apakah pola Anda yang memburuk pada pagi hari cocok dengan subtipe yang dikenal—

mereka akan melakukan: riwayat rinci tentang variasi diurnal (kapan Anda merasa paling buruk, kapan Anda merasa paling baik), skala PHQ-9 atau serupa, fungsi tiroid, vitamin B12 dan D, studi tidur jika diindikasikan, dan tinjauan terhadap obat-obatan Anda saat ini serta waktu penggunaannya. Mereka akan bertanya tentang jadwal tidur Anda, kerja shift, paparan cahaya, dan apakah Anda pernah mengalami episode manik atau hipomanik (untuk menyingkirkan spektrum bipolar, di mana antidepresan dapat memperburuk perjalanan penyakit).

Arah penyesuaiannya adalah menstabilkan sistem sirkadian jika memungkinkan—melalui paparan cahaya terang pada pagi hari, waktu bangun yang konsisten, dan dalam beberapa kasus, kronoterapi atau agen adjuvan yang menargetkan arsitektur tidur—sambil melanjutkan pengobatan antidepresan berbasis bukti.

Bukti: Terapi cahaya terang telah diteliti sebagai adjuvan untuk antidepresan selama beberapa dekade, dengan meta-analisis menunjukkan manfaat kecil hingga sedang pada depresi musiman dan non-musiman (Golden et al., 2005). Agomelatine, sebuah antidepresan melatonergik, telah ditunjukkan dalam beberapa uji coba dapat memperbaiki ritme istirahat-aktivitas sirkadian bersamaan dengan gejala suasana hati (Kasper et al., 2010). Perlu dicatat bahwa temuan ini tidak universal—terapi cahaya tidak bekerja untuk semua orang, dan agomelatine tidak tersedia di semua negara serta membawa persyaratan pemantauan hati.

Pengobatan Tradisional Tiongkok

Orang dari Pengobatan Tradisional Tiongkok yang melihat Anda sedang melihat waktu gejala Anda sebagai peta pergerakan qi dan darah melalui sistem organ—dan dalam TCM, pagi hari berkaitan dengan naiknya yang qi, yang seharusnya terasa seperti kebangkitan yang lembut, bukan keruntuhan—

mereka akan mengejar: pertanyaan tentang apakah Anda bangun dengan rasa berat atau gelisah, apakah buang air besar Anda lancar di pagi hari, apakah tangan dan kaki Anda dingin atau panas, apakah Anda merasa lebih baik setelah makan atau setelah bergerak, dan kualitas tidur Anda (terganggu mimpi, ringan, atau dalam). Mereka akan melihat lidah dan nadi Anda, dan mereka akan bertanya tentang pola emosional Anda—apakah Anda cenderung marah, khawatir, takut, atau berduka—karena masing-masing berkaitan dengan sistem organ yang berbeda dalam teori TCM.

Arah penyesuaiannya adalah untuk mendukung naiknya yang qi yang lancar di pagi hari—sering melalui akupunktur, formula herbal, dan rekomendasi gaya hidup seperti makan sarapan hangat dan menghindari minuman dingin—sambil mengatasi pola ketidakharmonisan yang mendasarinya.

Bukti: Akupunktur telah diteliti sebagai adjuvan untuk depresi dalam beberapa uji acak kecil dan meta-analisis, dengan beberapa menunjukkan manfaat dibandingkan dengan daftar tunggu atau sham, tetapi kualitas bukti secara keseluruhan rendah hingga sedang karena ukuran sampel yang kecil dan heterogenitas (Smith et al., 2018). Formula herbal Tiongkok seperti Xiao Yao San telah diteliti dalam uji kecil untuk depresi dengan hasil yang beragam. Perlu dicatat bahwa TCM adalah sistem tradisional dengan bukti observasional ribuan tahun, tetapi uji klinis modern terbatas dalam jumlah dan skala, dan hasilnya tidak konklusif.

Ayurveda

Orang dari Ayurveda yang melihat Anda sedang melihat konstitusi Anda (prakriti) dan ketidakseimbangan Anda saat ini (vikriti)—dan mereka bertanya apakah rasa berat di pagi hari Anda mencerminkan pola tipe kapha (berat, lamban, kongesti) atau pola tipe vata (kecemasan, kekeringan, ketidakteraturan) atau pola tipe pitta (mudah tersinggung, panas, peradangan)—

mereka akan mengejar: pertanyaan tentang pencernaan, eliminasi, kualitas tidur, tingkat energi sepanjang hari, preferensi suhu, dan temperamen emosional Anda. Mereka akan melihat lidah, kulit, mata, dan nadi Anda (dalam tradisi Ayurveda, bukan yang biomedis). Mereka akan bertanya tentang rutinitas harian Anda (dinacharya) dan apakah Anda hidup selaras dengan konstitusi Anda atau bertentangan dengannya.

Arah penyesuaiannya adalah membangun kembali keseimbangan melalui diet, rutinitas harian, dukungan herbal, dan kadang-kadang panchakarma (terapi pembersihan)—dengan arah spesifiknya bergantung pada apakah ketidakseimbangan tersebut terutama kapha, vata, atau pitta.

Bukti: Pendekatan Ayurveda untuk depresi telah diteliti dalam sejumlah kecil uji coba terkontrol acak, sebagian besar di India, dengan beberapa sinyal positif untuk formula herbal seperti Brahmi (Bacopa monnieri) dan Ashwagandha (Withania somnifera) sebagai adjuvan (Pratte et al., 2014). Namun, sebagian besar penelitian berukuran kecil, jangka pendek, dan tidak direplikasi secara independen pada populasi Barat yang besar. Perlu dicatat bahwa Ayurveda adalah sistem tradisional dengan sejarah panjang penggunaan observasional, tetapi bukti skala besar yang ketat untuk pengobatan spesifiknya terhadap depresi masih terbatas, dan beberapa herbal Ayurveda dapat berinteraksi dengan obat resep.

Pikiran-tubuh / Fisiologi stres

Orang dari bidang pikiran-tubuh dan fisiologi stres yang melihat Anda sedang mengamati pola gairah sistem saraf Anda sepanjang hari—dan mereka bertanya apakah pola Anda yang memburuk di pagi hari mencerminkan respons bangun kortisol yang disregulasi, efisiensi tidur yang buruk, atau lingkaran reaktivitas stres yang telah macet—

mereka akan menelusuri: riwayat tidur dan stres yang terperinci, termasuk apa yang Anda lakukan dalam 30 menit pertama setelah bangun, berapa banyak cahaya yang Anda dapatkan di pagi hari, apakah Anda memeriksa ponsel sebelum bangun dari tempat tidur, waktu konsumsi kafein Anda, rutinitas malam Anda, dan riwayat trauma atau stres kronis Anda. Mereka mungkin mengukur kortisol saliva pada beberapa titik dalam sehari, atau mereka mungkin hanya meminta Anda melacak suasana hati dan energi Anda setiap jam selama dua minggu.

Arah penyesuaiannya adalah melatih ulang respons stres—melalui pernapasan teratur, paparan cahaya pagi, waktu bangun yang konsisten, gerakan lembut, dan kadang-kadang program terstruktur seperti Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) atau Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I).

Bukti: MBSR telah diteliti secara ekstensif untuk depresi dan kecemasan, dengan meta-analisis menunjukkan efek moderat untuk mengurangi gejala depresi, meskipun ukuran efeknya bervariasi dan tidak semua uji coba menunjukkan hasil positif (Goyal et al., 2014). CBT-I memiliki bukti kuat untuk insomnia dan bukti yang mulai berkembang untuk memperbaiki depresi komorbid (Irwin et al., 2015). Perlu dicatat bahwa pendekatan ini memerlukan partisipasi aktif dan waktu, dan pendekatan ini bekerja lebih baik untuk sebagian orang dibandingkan yang lain—ini bukan pengobatan pasif.

Tiga garis transisi

Keempat pasang mata ini tidak pernah memandang orang yang sama pada waktu yang bersamaan.

Mereka telah memandang Anda secara berurutan, di ruangan yang berbeda, dengan formulir penerimaan yang berbeda, dan mereka tidak pernah membandingkan catatan.

Pintu yang belum terbuka mungkin adalah pintu yang belum memandang Anda.

Empat sistem sekilas

Dimensi	Kedokteran Modern	Pengobatan Tradisional Tiongkok	Ayurveda	Pikiran-Tubuh / Fisiologi Stres
Apa yang mereka lihat	Gejala, biomarker, kriteria diagnostik, respons obat	Pergerakan qi dan darah, pola organ, waktu munculnya gejala	Konstitusi (prakriti), ketidakseimbangan saat ini (vikriti), rutinitas harian	Aktivasi sistem saraf, ritme kortisol, efisiensi tidur, reaktivitas stres
Pertanyaan inti	Apa diagnosisnya, dan apa yang menurut bukti berhasil?	Apa pola ketidakharmonisan, dan bagaimana pergerakannya?	Apa yang tidak seimbang, dan apa yang akan memulihkannya?	Apa yang disregulasi dalam respons stres, dan bagaimana kita melatihnya kembali?
Arah penyesuaian	Menstabilkan sistem sirkadian, mengoptimalkan obat, terapi cahaya, higiene tidur	Mendukung naiknya yang qi dengan lancar, akupunktur, herbal, gaya hidup	Diet, rutinitas, dukungan herbal, panchakarma	Pernapasan terpandu, paparan cahaya, MBSR, CBT-I, waktu bangun yang konsisten
Tingkat bukti	Tinggi untuk antidepresan dan CBT; sedang untuk terapi cahaya dan kronoterapi	Rendah hingga sedang; uji coba kecil, bukti observasional tradisional	Rendah hingga sedang; uji coba kecil, bukti observasional tradisional	Sedang hingga tinggi untuk MBSR dan CBT-I; bervariasi untuk pendekatan lain
Terbaik sebagai	Pengobatan utama untuk depresi sedang hingga berat	Dukungan tambahan atau integratif	Dukungan tambahan atau integratif	Dukungan tambahan atau utama untuk depresi ringan hingga sedang

Penting: Artikel ini dimaksudkan untuk melengkapi, bukan menggantikan, perawatan Anda saat ini. Jangan menghentikan atau mengubah obat apa pun tanpa berbicara dengan dokter Anda. Jika Anda dalam krisis atau memiliki pikiran untuk menyakiti diri sendiri, segera hubungi saluran krisis atau layanan darurat.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Mengapa saya merasa lebih buruk di pagi hari?

Depresi yang memburuk di pagi hari adalah hal yang umum dan sering mencerminkan ketidaksesuaian antara jam sirkadian Anda dan siklus tidur-bangun Anda. Kortisol, yang biasanya memuncak tak lama setelah bangun untuk membantu Anda bangun, dapat mengalami disregulasi pada depresi—kadang memuncak terlalu awal, terlalu tinggi, atau terlalu tidak teratur. Hal ini dapat membuat transisi dari tidur ke bangun terasa seperti menabrak dinding. Ini bukanlah cacat karakter. Ini adalah pola fisiologis yang dapat diukur dan, pada sebagian orang, dapat ditangani.

Apakah depresi yang memburuk di pagi hari berarti saya memiliki jenis depresi yang berbeda?

Hal ini mungkin mengarah pada subtipe sirkadian atau melankolik, tetapi bukan merupakan diagnosis formal dengan sendirinya. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pola yang memburuk di pagi hari lebih umum pada depresi melankolik, yang ditandai dengan terbangun dini hari, penurunan berat badan, dan anhedonia yang mendalam. Jika Anda memiliki ciri-ciri ini, ada baiknya didiskusikan dengan dokter Anda, karena hal ini dapat memengaruhi pilihan pengobatan. Ini tidak berarti depresi Anda lebih berat atau lebih sulit diobati.

Bisakah terapi cahaya membantu jika saya tidak memiliki depresi musiman?

Mungkin. Terapi cahaya terang telah diteliti sebagai terapi tambahan untuk depresi non-musiman juga, dengan beberapa meta-analisis menunjukkan manfaat kecil hingga sedang. Protokol tipikalnya adalah 10.000 lux selama 30 menit tak lama setelah bangun. Ini bukan obat, dan tidak bekerja untuk semua orang, tetapi risikonya rendah dan layak didiskusikan dengan dokter Anda. Waktu sangat penting—menggunakannya terlalu siang dapat memperburuk tidur.

Haruskah saya menjalani tes kortisol?

Tes kortisol saliva dapat memberikan informasi dalam konteks penelitian atau spesialis, tetapi ini bukan tes lini pertama standar untuk depresi di layanan primer. Respons bangun kortisol bersifat dinamis dan sangat bervariasi antar individu. Jika Anda tertarik, mintalah rujukan ke endokrinolog atau ahli kronobiologi yang dapat menafsirkan hasilnya dengan tepat. Satu kali pengukuran kadar kortisol darah jarang bermanfaat.

Apakah depresi yang memburuk di pagi hari lebih sulit diobati?

Belum tentu. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa orang dengan pola yang memburuk di pagi hari mungkin merespons secara berbeda terhadap pengobatan tertentu—misalnya, mereka mungkin lebih diuntungkan dari kronoterapi atau dari obat-obatan yang menargetkan arsitektur tidur. Tetapi tidak ada bukti bahwa depresi yang memburuk di pagi hari secara inheren resisten terhadap pengobatan. Ini adalah sinyal bahwa waktu pengobatan mungkin sama pentingnya dengan jenisnya.

Bisakah akupunktur atau Ayurveda membantu depresi saya?

Beberapa uji coba kecil menunjukkan bahwa akupunktur dan ramuan Ayurveda tertentu mungkin memiliki manfaat tambahan untuk depresi, tetapi buktinya terbatas. Ini bukan pengganti pengobatan berbasis bukti. Jika Anda ingin mencobanya, lakukan bersamaan—bukan sebagai pengganti—perawatan Anda saat ini, dan beri tahu dokter Anda, karena beberapa ramuan dapat berinteraksi dengan antidepresan.

Bagaimana jika tidak ada yang berhasil?

Jika Anda telah mencoba berbagai pengobatan tanpa hasil, ada baiknya meminta penilaian kronobiologis menyeluruh—studi tidur, profil kortisol, dan tinjauan ritme harian Anda. Ada baiknya juga mendapatkan pendapat kedua dari spesialis yang melihat depresi melalui lensa sirkadian. Dan ada baiknya memposting kasus Anda ke platform di mana berbagai sistem dapat meninjaunya bersama-sama, karena terkadang bagian yang hilang bukanlah pengobatan baru melainkan perspektif baru.

Apa yang harus dilakukan selanjutnya

Mulailah dengan melacak pola Anda selama dua minggu—bukan hanya bagaimana perasaan Anda, tetapi kapan.

1. Catat suasana hati dan tingkat energi Anda pada tiga waktu setiap hari: dalam 30 menit setelah bangun tidur, pertengahan sore, dan satu jam sebelum tidur. Catat waktu tidur, paparan cahaya, kafein, dan makan Anda. Ini memberi Anda dan dokter Anda sebuah peta, bukan sekadar cuplikan.

2. Bawa peta itu ke janji temu berikutnya. Tanyakan secara spesifik: "Apakah pola saya menunjukkan komponen sirkadian? Haruskah kita mempertimbangkan terapi cahaya, perubahan waktu tidur, atau rujukan ke spesialis tidur atau kronobiolog?" Anda tidak meminta diagnosis baru. Anda meminta diagnosis yang lebih tepat.

3. Jika Anda ingin berbagai perspektif tentang kasus spesifik Anda—kedokteran modern, TCM, Ayurveda, dan fisiologi pikiran-tubuh meninjau informasi yang sama dan saling meninjau satu sama lain—Anda dapat memposting kasus Anda di Rebirthealth. Ini bukan pengganti dokter Anda. Ini adalah cara untuk melihat gambaran lengkap Anda melalui lebih dari satu lensa.

Penting: Artikel ini dimaksudkan untuk memperluas pemahaman Anda dan membantu Anda mengajukan pertanyaan yang lebih baik. Ini bukan pengganti perawatan medis profesional. Selalu konsultasikan dengan dokter Anda atau profesional kesehatan mental yang berkualifikasi sebelum membuat perubahan pada pengobatan, obat, atau gaya hidup Anda—terutama jika Anda mengalami gejala berat atau pikiran untuk menyakiti diri sendiri.

Referensi

1. Wirz-Justice, A., 2006. Gangguan ritme biologis pada gangguan mood. International Clinical Psychopharmacology, 21(Suppl 1), hlm.S11–S15.

2. Golden, R.N., Gaynes, B.N., Ekstrom, R.D., Hamer, R.M., Jacobsen, F.M., Suppes, T., Wisner, K.L. dan Nemeroff, C.B., 2005. Khasiat terapi cahaya dalam pengobatan gangguan mood: tinjauan dan meta-analisis bukti. American Journal of Psychiatry, 162(4), hlm.656–662.

3. Kasper, S., Hajak, G., Wulff, K., Hoogendijk, W.J., Monteleone, P., Smeraldi, E., Rybakowski, J.K., Quera-Salva, M.A., Wirz-Justice, A.M., Picarel-Blanchot, F. dan Baylé, F.J., 2010. Khasiat antidepresan baru agomelatine pada siklus istirahat-aktivitas sirkadian dan gejala depresi dan kecemasan pada pasien dengan gangguan depresi mayor: perbandingan acak, tersamar ganda dengan sertraline. Journal of Clinical Psychiatry, 71(2), hlm.109–120.

4. Smith, C.A., Armour, M., Lee, M.S., Wang, L.Q. dan Hay, P.J., 2018. Akupunktur untuk depresi. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD004046.

5. Pratte, M.A., Nanavati, K.B., Young, V. dan Morley, C.P., 2014. Pengobatan alternatif untuk kecemasan: tinjauan sistematis hasil uji coba pada manusia yang dilaporkan untuk ramuan Ayurveda ashwagandha (Withania somnifera). Journal of Alternative and Complementary Medicine, 20(12), hlm.901–908.

6. Goyal, M., Singh, S., Sibinga, E.M., Gould, N.F., Rowland-Seymour, A., Sharma, R., Berger, Z., Sleicher, D., Maron, D.D., Shihab, H.M. dan Ranasinghe, P.D., 2014. Program meditasi untuk stres psikologis dan kesejahteraan: tinjauan sistematis dan meta-analisis. JAMA Internal Medicine, 174(3), hlm.357–368.

7. Irwin, M.R., Olmstead, R., Carrillo, C., Sadeghi, N., Breen, E.C., Witarama, T., Yokomizo, M., Lavretsky, H., Carroll, J.E., Motivala, S.J. dan Bootzin, R.R., 2015. Terapi perilaku kognitif vs. tai chi untuk insomnia usia lanjut dan risiko inflamasi: uji coba khasiat komparatif terkontrol acak. Sleep, 38(9), hlm.1343–1354.