Kelelahan Crohn Saya Tidak Hilang Meski Usus Saya Tenang — Apa Sebenarnya Penyebabnya?

Kolonoskopi bersih. Saya ingat duduk di ruang pemulihan masih linglung karena propofol, dan dokter gastroenterologi saya menunjukkan gambar-gambarnya di ponselnya seperti foto liburan — mukosa merah muda yang mulus, tidak ada ulkus, tidak ada peradangan. "Indah," katanya. "Anda dalam remisi." Saya ingin merasa bersyukur. Saya telah menghabiskan dua tahun untuk sampai ke titik ini: penurunan dosis prednison yang membuat wajah saya bulat dan tidur saya mustahil, infus biologik setiap delapan minggu, buku harian makanan yang mengubah setiap makan menjadi interogasi. Dan sekarang hasil pemindaian mengatakan saya baik-baik saja. Jadi mengapa saya butuh empat puluh menit untuk bangun dari tempat tidur? Mengapa saya duduk di mobil saya di garasi parkir setelah kerja, terlalu lelah untuk menyetir pulang? Hasil darah saya "pada dasarnya normal." Zat besi saya "sedikit rendah, tidak dramatis." Tiroid saya diperiksa, lalu diperiksa lagi. Seorang dokter menyarankan saya depresi. Yang lain bertanya apakah saya cukup tidur, seolah saya belum memikirkannya. Saya mencoba menjelaskan bahwa ini bukan kelelahan biasa — ini kelelahan yang merasuk sampai ke tulang yang datang tanpa peringatan dan pergi tanpa izin. Semua orang terus melihat usus saya. Tidak ada yang tampaknya menyadari bahwa bagian lain dari diri saya masih sakit. Butuh bertahun-tahun untuk memahami bahwa hanya satu lensa yang melihat masalahnya.

Dua hal yang perlu Anda ketahui terlebih dahulu

Kelelahan ini tidak, dengan sendirinya, akan merusak tubuh Anda atau berarti penyakit Crohn Anda diam-diam menghancurkan usus Anda. Kelelahan bukan penanda peradangan yang dapat diandalkan. Banyak orang dengan penyakit Crohn dalam remisi endoskopik yang terkonfirmasi — artinya lapisan usus tampak sembuh — masih melaporkan kelelahan yang mendalam. Ini adalah gejala nyata, bukan cacat karakter, bukan tanda kelemahan, dan bukan bukti bahwa pengobatan Anda telah gagal. Ini layak untuk diselidiki, tetapi tidak boleh dibaca sebagai bencana yang terjadi diam-diam di dalam diri Anda.

Sebagian orang menemukan bahwa kelelahan mereka mereda setelah gambaran lengkapnya dilihat dari lebih dari satu sudut. Itu bukan janji, dan itu bukan obat. Itu hanyalah sebuah pengamatan bahwa kelelahan pada penyakit Crohn memiliki banyak kontributor — peradangan, anemia, nutrisi, tidur, fisiologi stres, efek obat — dan satu kunjungan klinik jarang dirancang untuk melihat semuanya sekaligus. Ketika lebih banyak dari benang-benang itu diperiksa bersama-sama, sebagian pasien menemukan pengalaman mereka lebih terjelaskan, dan masalah yang lebih terjelaskan sering kali lebih baik ditangani.

Anda belum gagal. Anda hanya dilihat melalui lensa yang sama

Jika Anda memiliki penyakit Crohn dan kelelahan yang menetap, Anda hampir pasti pernah melalui siklus ini. Dokter gastroenterologi Anda memeriksa penanda inflamasi — CRP, kalprotektin feses — dan hasilnya melegakan. Kolonoskopi mengonfirmasi penyembuhan mukosa. Hemoglobin dan studi besi Anda ditinjau; mungkin Anda mendapat infus besi, mungkin Anda merasa sedikit lebih baik untuk sementara waktu. Fungsi tiroid diperiksa. Vitamin B12 dan vitamin D diukur dan disuplemen. Anda ditanya tentang tidur, dan Anda mengatakan tidur Anda buruk, dan Anda diberi tahu tentang higiene tidur. Anda diskrining untuk depresi, dan mungkin skor Anda sedikit positif, dan mungkin Anda ditawari antidepresan. Setiap langkah ini masuk akal. Masing-masing menyingkirkan satu hal. Dan kemudian Anda dibiarkan berdiri dalam kelelahan yang sama, dengan map penuh hasil normal dan perasaan tenang bahwa Anda sedang ditangani alih-alih dipahami.

Siklus ini mendatar karena alasan struktural: setiap spesialis dilatih untuk mencari apa yang mereka tangani. Dokter gastroenterologi menangani usus. Dokter hematologi menangani hitung darah. Psikiater menangani suasana hati. Tidak ada yang memiliki ruang di antara mereka, dan kelelahan pada penyakit Crohn hampir seluruhnya hidup di ruang itu. Patofisiologinya benar-benar multifaktorial. Aktivasi imun kronis — bahkan pada tingkat rendah — dikaitkan dengan perilaku sakit yang didorong sitokin, respons kelelahan-dan-penarikan yang dimediasi oleh interleukin-1, interleukin-6, dan faktor nekrosis tumor (Dantzer et al., 2008). Tambahkan efek sisa dari inflamasi sebelumnya, sinyal usus-otak yang berubah, tidur yang terganggu, dekondisi setelah flare, dan beban psikologis dari penyakit kronis, dan Anda memiliki gejala yang tidak dirancang untuk ditangani oleh satu klinik pun. Lensa itu tidak pernah salah. Hanya saja sempit.

Pintu yang hilang lebih dari sekadar satu bidang yang melihat orang yang sama

Ada perbedaan antara menemui empat spesialis secara berurutan dan memiliki empat perspektif yang melihat kasus Anda bersama-sama. Secara berurutan, masing-masing menyingkirkan wilayahnya sendiri dan mengembalikan Anda. Bersama-sama, mereka dapat menyadari bahwa kelelahan Anda melonjak setelah makanan tertentu, bahwa arsitektur tidur Anda terganggu dalam pola tertentu, bahwa besi Anda "rendah-normal" dengan cara yang penting bagi seseorang dengan riwayat Anda, bahwa fisiologi stres Anda terjebak dalam alur simpatis — dan bahwa pengamatan-pengamatan ini saling berinteraksi. Integrasi itulah pintu yang tidak pernah bisa dibuka oleh sebagian besar pasien. Ini juga alasan platform seperti Rebirthealth ada: untuk memungkinkan penasihat dari berbagai sistem medis meninjau kasus satu orang secara independen dan kemudian saling meninjau sejawat, sehingga celah antar spesialisasi menjadi terlihat alih-alih tidak terlihat.

Empat bidang. Bagaimana masing-masing sebenarnya memandang Anda

Kedokteran modern

Orang dari kedokteran modern yang memandang Anda sedang melihat kontributor kelelahan yang dapat diukur, yang dapat diuji, dikuantifikasi, dan diobati — dan apakah penyakit Crohn Anda benar-benar, secara mendalam dalam remisi, bukan sekadar tenang di permukaan —

mereka akan mengejar: penanda inflamasi termasuk CRP dan kalprotektin feses, dan mungkin penilaian endoskopi ulang jika gejala menunjukkan sebaliknya; pemeriksaan anemia menyeluruh — feritin, saturasi transferin, B12, folat — dengan perhatian pada defisiensi besi tanpa anemia, yang umum pada penyakit radang usus dan sering bersifat simtomatik; fungsi tiroid; status vitamin D; serologi celiac; skrining sleep apnea jika riwayatnya sesuai; tinjauan pengobatan, karena beberapa terapi dan paparan kortikosteroid sebelumnya meninggalkan kelelahan yang bertahan lama; dan skrining depresi dan kecemasan, yang lebih prevalen pada penyakit Crohn dan berhubungan dengan keparahan kelelahan.

Arah penyesuaiannya adalah mengoreksi apa yang dapat dikoreksi — besi, vitamin, tiroid, tidur — dan mengonfirmasi remisi secara objektif sebelum mengaitkan kelelahan dengan penyakit itu sendiri.

Bukti di sini kuat untuk hubungan antara defisiensi besi dan kelelahan, serta untuk prevalensi tinggi kelelahan pada penyakit radang usus bahkan selama remisi; kelelahan dilaporkan oleh sebagian besar pasien dengan penyakit yang tenang dan secara konsisten berhubungan dengan gangguan kualitas hidup (van Langenberg & Gibson, 2010). Perlu dicatat bahwa bagi banyak pasien, tidak ditemukan satu pun penyebab reversibel, dan kedokteran modern tidak memiliki terapi yang disetujui secara khusus untuk kelelahan terkait Crohn — yang justru menjadi alasan mengapa lensa-lensa lain penting.

Pengobatan Tradisional Tiongkok

Orang dari Pengobatan Tradisional Tiongkok yang memandang Anda sedang melihat pola-pola pengosongan dan stagnasi — kualitas energi Anda, pencernaan Anda, tidur Anda, lidah Anda, nadi Anda — bukan pada satu nilai laboratorium tunggal —

mereka akan mengejar: apakah kelelahan Anda terbaca sebagai defisiensi Qi dan Darah, defisiensi Qi Limpa dengan kelembapan, atau stagnasi Qi Hati dengan defisiensi yang mendasari; bagaimana pencernaan Anda berperilaku di antara flare; waktu dan karakter kelelahan Anda sepanjang hari; kualitas tidur dan ingatan mimpi Anda; tampilan lidah dan kualitas nadi Anda; dan bagaimana stres serta emosi menggeser gejala usus Anda.

Arah penyesuaiannya adalah menopang Limpa dan membangun Qi serta Darah di tempat yang mengalami deplesi, sekaligus mengurai stagnasi di tempat yang polanya menunjukkan hal itu, biasanya melalui akupunktur, formula herbal, dan penyesuaian pola makan.

Buktinya masih awal dan beragam. Uji acak kecil terhadap akupunktur dan formulasi herbal Tiongkok pada penyakit Crohn dan pada kelelahan akibat penyakit radang usus telah melaporkan beberapa perbaikan gejala, tetapi ukuran sampelnya kecil, penyamaran (blinding) sulit dilakukan, dan keamanan herbal — terutama interaksi dan, dalam kasus jarang, hepatotoksisitas — memerlukan praktisi berpengalaman (Joos et al., 2019). Perlu dicatat bahwa ini adalah bukti tradisional dan pendahuluan, bukan bukti efek, dan bahwa setiap formula herbal harus ditinjau dengan gastroenterolog Anda sebelum digunakan.

Ayurveda

Seseorang dari Ayurveda yang melihat Anda akan melihat konstitusi Anda dan keseimbangan api pencernaan, jaringan, dan produk limbah Anda — membaca kelelahan sebagai sinyal ketidakseimbangan rather than sebagai gejala yang terisolasi —

mereka akan menelusuri: Prakriti Anda (tipe konstitusional) dan Vikriti Anda saat ini (ketidakseimbangan); keadaan Agni, kapasitas pencernaan Anda, dan apakah ama (materi yang tidak tercerna) sedang menumpuk; kualitas tidur dan eliminasi Anda; ritme makan dan stres Anda; serta pola emosional dan musiman di sekitar flare Anda.

Arah penyesuaiannya adalah memulihkan kekuatan pencernaan melalui pola makan, rutinitas harian, dan praktik menenangkan, serta menggunakan dukungan herbal secara hati-hati di tempat yang polanya membutuhkan.

Buktinya terbatas dan sebagian besar bersifat tradisional. Sejumlah kecil studi percontohan telah meneliti formulasi herbal Ayurveda dan penatalaksanaan Ayurveda secara menyeluruh pada penyakit radang usus dengan beberapa manfaat gejala yang dilaporkan, tetapi studi-studi ini kecil, sering kali tanpa penyamaran, dan tidak direplikasi dalam skala besar (Kumar et al., 2019). Perlu dicatat bahwa sediaan herbal Ayurveda dapat mengandung logam berat atau berinteraksi dengan imunosupresan, dan tidak boleh dimulai tanpa memberi tahu dokter yang merawat Anda.

Pikiran-tubuh / Fisiologi stres

Orang dari fisiologi pikiran-tubuh dan stres yang menatap Anda sedang melihat keausan akibat stres kronis pada sistem saraf Anda, tidur Anda, dan regulasi imun Anda — dan pada bagaimana sumbu usus-otak saat ini diatur —

mereka akan menelusuri: arsitektur tidur dan ritme sirkadian Anda; keseimbangan otonom Anda, termasuk variabilitas detak jantung saat istirahat bila tersedia; riwayat stres dan trauma Anda, serta bagaimana tubuh Anda saat ini meresponsnya; pola pernapasan Anda; riwayat aktivitas dan dekondisi Anda; serta keyakinan dan respons emosional Anda seputar penyakit Anda.

Arah penyesuaiannya adalah menurunkan aktivasi simpatis kronis dan memulihkan tidur restoratif serta tonus parasimpatis melalui pernapasan teratur, pengaturan waktu tidur, aktivitas bertahap, dan praktik pikiran-tubuh terstruktur.

Buktinya bermakna tetapi tidak kuratif. Intervensi psikologis dan pikiran-tubuh — termasuk hipnoterapi terarah usus, pengurangan stres berbasis mindfulness, dan pendekatan kognitif perilaku — telah menunjukkan manfaat bagi kelelahan, nyeri, dan kualitas hidup pada penyakit radang usus, meskipun efeknya terhadap peradangan itu sendiri tidak konsisten (Mikocka-Walus et al., 2016). Perlu dicatat bahwa pendekatan ini menangani pengalaman penyakit dan beban stres fisiologisnya, bukan peradangan usus secara langsung, dan paling baik bekerja bersama, bukan sebagai pengganti, perawatan medis.

Keempat pasang mata ini hampir tidak pernah menatap orang yang sama pada waktu yang sama. Dalam perawatan biasa, mereka berada di gedung terpisah, jadwal terpisah, sistem catatan terpisah. Dokter gastroenterologi tidak melihat apa yang diperhatikan praktisi TCM tentang lidah dan ritme energi Anda. Praktisi Ayurveda tidak melihat tren feritin Anda. Klinisi pikiran-tubuh tidak melihat riwayat kalsoprotektin Anda.

Itu bukan kegagalan salah satu bidang. Itu kegagalan perakitan. Setiap lensa kompeten dalam kerangkanya sendiri; masalahnya adalah kelelahan pada penyakit Crohn tidak menghormati kerangka. Ia hidup di dalam tumpang tindih.

Dan pintu yang belum terbuka mungkin adalah pintu yang belum pernah menatap Anda. Bukan karena ia menyimpan obat rahasia, tetapi karena mungkin inilah pertama kalinya gambaran utuh Anda — usus, darah, tidur, stres, konstitusi, dan riwayat — diletakkan di atas meja yang sama sekaligus.

Empat sistem secara sekilas

Dimensi	Kedokteran Modern	Pengobatan Tradisional Tiongkok	Ayurveda	Pikiran-Tubuh / Fisiologi Stres
Apa yang mereka perhatikan	Penanda inflamasi, status anemia dan nutrisi, tiroid, sleep apnea, efek obat, skrining suasana hati	Pola Qi, Darah, Limpa, dan Hati; lidah dan nadi; kualitas pencernaan; tidur dan ritme emosional	Konstitusi (Prakriti), api pencernaan (Agni), akumulasi ama, rutinitas harian dan pola musiman	Keseimbangan otonom, arsitektur tidur, riwayat stres, pernapasan, aktivitas, keyakinan tentang penyakit
Pertanyaan inti	Apakah ada penyebab yang terukur dan dapat diobati — dan apakah remisi benar-benar dalam?	Apa pola deplesi atau stagnasi di balik kelelahan ini?	Ketidakseimbangan apa dalam pencernaan dan konstitusi yang menghasilkan kelelahan ini?	Apa titik setel sistem saraf saat ini, dan apa yang mempertahankannya?
Arah penyesuaian	Koreksi zat besi, vitamin, tiroid, tidur; konfirmasi remisi; tangani suasana hati bila diindikasikan	Dukung Limpa, bangun Qi dan Darah, atasi stagnasi melalui akupunktur, herbal, diet	Pulihkan Agni melalui diet, rutinitas, praktik menenangkan, dukungan herbal yang hati-hati	Turunkan beban simpatis; pulihkan tidur dan tonus parasimpatis
Tingkat bukti	Kuat untuk asosiasi dan koreksi defisiensi; tidak ada terapi khusus kelelahan yang disetujui	Uji coba kecil, hasil beragam; basis bukti tradisional	Data pilot terbatas; sebagian besar berbasis tradisional	Bukti moderat untuk kelelahan dan kualitas hidup; tidak konsisten untuk inflamasi
Terbaik sebagai	Fondasi — menyingkirkan dan mengoreksi penyebab yang terukur	Dukungan adjuvan untuk pola gejala, dengan pengawasan praktisi	Dukungan adjuvan, dengan perhatian ketat pada keamanan herbal dan interaksi	Adjuvan untuk dimensi stres dan tidur dari kelelahan

Penting: Semua yang ada di sini dimaksudkan untuk melengkapi, bukan menggantikan, perawatan Anda saat ini. Jangan menghentikan atau mengubah obat apa pun — termasuk biologik, imunosupresan, atau kortikosteroid — tanpa berbicara dengan dokter yang meresepkan Anda terlebih dahulu.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Mengapa saya masih merasa sangat lelah jika penyakit Crohn saya sedang dalam remisi?

Remisi biasanya didefinisikan oleh tampilan lapisan usus Anda dan oleh penanda inflamasi, bukan oleh bagaimana perasaan Anda. Kelelahan pada penyakit Crohn didorong oleh berbagai faktor yang menetap setelah penyembuhan mukosa: aktivasi imun tingkat rendah, defisiensi besi bahkan tanpa anemia, gangguan tidur, penurunan kebugaran setelah flare, dan beban psikologis dari penyakit kronis. Ini umum dan ini nyata. Respons yang tepat bukanlah meragukan pengalaman Anda, melainkan menyelidiki faktor-faktor penyebabnya satu per satu.

Apakah kelelahan saya merupakan tanda bahwa penyakit Crohn saya semakin memburuk?

Belum tentu. Kelelahan tidak selalu berkorelasi secara andal dengan inflamasi, dan banyak orang dengan remisi endoskopik yang terkonfirmasi melaporkan kelelahan yang signifikan. Meskipun demikian, pola kelelahan yang baru atau memburuk perlu disampaikan kepada gastroenterolog Anda, karena kadang-kadang dapat menandakan flare, anemia, atau defisiensi nutrisi. Jawaban jujurnya adalah bahwa kelelahan adalah gejala yang perlu diselidiki, bukan ditafsirkan sendiri sebagai bukti apa pun.

Apakah diet saja dapat mengatasi kelelahan terkait Crohn?

Diet dapat membantu — terutama jika Anda memiliki defisiensi besi atau B12, atau jika makanan tertentu memperburuk gejala Anda — tetapi jarang cukup dengan sendirinya. Tidak ada satu diet pun yang terbukti mengatasi kelelahan pada penyakit Crohn. Pendekatan terstruktur yang menangani status nutrisi, waktu makan, dan toleransi pencernaan, dipandu oleh ahli diet yang berpengalaman dengan penyakit radang usus, lebih masuk akal daripada protokol restriktif tunggal apa pun.

Apakah akupunktur dan pengobatan herbal benar-benar membantu?

Buktinya masih awal. Uji coba kecil akupunktur dan formula herbal Tiongkok pada penyakit radang usus telah melaporkan beberapa perbaikan gejala, tetapi sampelnya kecil dan hasilnya beragam. Studi percontohan Ayurveda juga terbatas serupa. Pendekatan ini mungkin membantu sebagian orang dengan kelelahan dan kualitas hidup, tetapi belum terbukti mengobati penyakit Crohn itu sendiri, dan produk herbal membawa kekhawatiran interaksi dan keamanan yang nyata. Jika Anda mencobanya, lakukanlah dengan praktisi yang berkualifikasi dan beri tahu gastroenterolog Anda.

Bisakah stres benar-benar memperburuk kelelahan saya?

Stres tidak menyebabkan penyakit Crohn, tetapi stres dikaitkan dengan pengalaman gejala yang lebih buruk, tidur yang lebih buruk, dan kelelahan yang lebih besar pada orang yang mengidapnya. Aktivasi simpatis kronis dan tidur yang terganggu sama-sama membebani sistem yang sama yang mengatur energi dan sinyal imun. Pendekatan pikiran-tubuh seperti hipnoterapi terarah pada usus, mindfulness, dan pernapasan teratur telah menunjukkan manfaat untuk kelelahan dan kualitas hidup pada penyakit radang usus, meskipun efeknya terhadap peradangan tidak konsisten.

Bagaimana cara membuat dokter saya menanggapi kelelahan saya dengan serius?

Bawalah hal-hal yang spesifik: kapan kelelahan paling parah, apa yang membuatnya lebih baik atau lebih buruk, bagaimana hal itu memengaruhi fungsi Anda, dan apa yang sudah diperiksa. Tanyakan secara langsung apakah defisiensi besi tanpa anemia, B12, tiroid, sleep apnea, dan suasana hati telah dievaluasi secara menyeluruh. Jika gastroenterolog Anda telah kehabisan kerangka pendekatannya, mintalah rujukan atau carilah lingkungan di mana beberapa perspektif meninjau kasus Anda bersama-sama. Anda tidak meminta simpati; Anda meminta diagnosis banding.

Apakah ada pengobatan yang secara khusus disetujui untuk kelelahan pada penyakit Crohn?

Tidak. Tidak ada obat yang disetujui secara khusus untuk kelelahan pada penyakit Crohn. Oleh karena itu, penatalaksanaannya bersifat tidak langsung: obati peradangan jika ada, perbaiki defisiensi, tangani masalah tidur, dukung fisiologi stres, dan gunakan pendekatan adjuvan jika bukti dan keamanan memungkinkan. Ini tidak memuaskan, dan ini jujur. Ini juga merupakan argumen terkuat untuk melihat masalah ini dari lebih dari satu arah.

Yang harus dilakukan selanjutnya

Mulailah dengan mengumpulkan data Anda sendiri — kelelahan itu nyata, dan ia layak mendapat catatan tertulis sebelum layak mendapat diagnosis baru.

1. Simpan catatan kelelahan dan gejala selama dua minggu. Catat jam tidur, waktu makan, gejala usus, tingkat energi pada tiga titik dalam sehari, dan pemicu apa pun. Bawalah ke janji temu berikutnya. Pola yang tidak terlihat dalam kunjungan lima belas menit sering kali menjadi jelas di atas kertas.

2. Mintalah pemeriksaan kelelahan yang lengkap kepada gastroenterolog Anda. Secara spesifik mintalah feritin dan saturasi transferin (bukan hanya hemoglobin), B12, folat, fungsi tiroid, vitamin D, dan tinjauan atas obat-obatan Anda. Tanyakan apakah studi tidur diperlukan. Tanyakan apakah remisi Anda telah dikonfirmasi secara endoskopi, bukan hanya melalui pemeriksaan darah.

3. Biarkan lebih dari satu sudut pandang melihat kasus spesifik Anda. Jika siklus standar telah mencapai titik jenuh, pertimbangkan untuk mengirimkan kasus Anda ke Rebirthealth, di mana para penasihat dari kedokteran modern, Pengobatan Tradisional Tiongkok, Ayurveda, dan fisiologi pikiran-tubuh meninjaunya secara independen dan melakukan peer-review atas proposal satu sama lain. Anda berhak mendapatkan gambaran Anda secara utuh — bukan hanya usus besar Anda — untuk diperiksa.

Penting: Artikel ini dimaksudkan untuk memperluas pemahaman Anda dan membantu Anda mengajukan pertanyaan yang lebih baik. Ini bukan pengganti perawatan medis profesional. Selalu konsultasikan dengan gastroenterolog dan tim perawatan Anda sebelum melakukan perubahan pada pengobatan, diet, atau terapi komplementer apa pun, dan ungkapkan semua suplemen dan produk herbal yang sedang Anda pertimbangkan.

Referensi

1. Dantzer R, O'Connor JC, Freund GG, Johnson RW, Kelley KW. 2008. From inflammation to sickness and depression: when the immune system subjugates the brain. Nature Reviews Neuroscience.

2. van Langenberg DR, Gibson PR. 2010. Systematic review: fatigue in inflammatory bowel disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics.

3. Joos S, et al. 2019. Acupuncture and Chinese herbal medicine in inflammatory bowel disease: a review of the evidence. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.

4. Kumar S, et al. 2019. Ayurvedic management of inflammatory bowel disease: a pilot observational study. Journal of Ayurveda and Integrative Medicine.

5. Mikocka-Walus A, et al. 2016. Psychological interventions for inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research.